Rivista di formazione e di aggiornamento professionale del pediatra e del medico di base,
realizzata in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri
Caro professore
Sono davvero senza parole per quello che scrive sulla swineflu.
Speravo in un suo contributo più documentato.
Con sincero affetto
Salvo Fedele
Salvo Fedele
WEBM.org
mercoledì, 2 Settembre 2009, ore 15:20
Re: Swine flu
Caro Fedele,
grazie di leggermi e di badare a quello che scrivo. Ma non si può cavare sangue da una rapa. Cosa vuoi che scriva? Io non sono uno che possa scrivere niente di serio su una malattia (quasi) nuova che sta arrivando ma non è ancora arrivata. Posso semmai solo sorprendermi, e scriverlo, che altri che come me non sanno niente, ne parlino, e prevedano, e organizzino cose che non faranno, e altre che dovranno fare. In sostanza, io faccio il buffone; il bertoldo; quello che dice al re quello che altri non gli dicono. Ma non credo che quello che ho scritto sia del tutto privo di senso; magari soltanto uscito un po’ in ritardo (perché non ho pratica di internet, né di blog, e quello che mi viene in testa, quando mi viene in testa qualcosa, lo mando in redazione e loro spediscono in rete più per seguire un ritmo che per seguire le cose).
Ma non mi pare che non ci si possa sorprendere delle insensate, e ripetute (e concluse ieri con la decisione “sulle scuole decideremo caso per caso”, ma cosa vuol dire?) dichiarazioni di intenti sulla scuola; del sub-ministro della salute prima, del sub-ministro della scuola poi, e del presidente della FIMP nell’intermezzo. O sulle task-force organizzate dalle Regioni per “far fronte”. E nemmeno mi pare una stortura sottolineare che dietro la (inevitabile) decisione di vaccinare tutto il mondo (ricco), dopo aver tento ridicolmente di fermarla negli aeroporti, per una malattia che in sostanza, da noi, dai ricchi, farà solo perdere dei giorni di scuola a scolari felici e giorni di lavoro a lavoratori disoccupati, ci sono, e non ci potrebbero non essere, interessi precisi, diretti e indiretti; e anche la volontà del potere politico di dimostrare la sua esistenza e la sua efficienza; e anche il bisogno dei “piccoli poteri” di dire “ci sono anch’io. Farei anch’io così, se fossi una Casa, o un Politico, o un “piccolo potere”.
Ma io sono solo il buffone. Per l’epidemia suina del 1977, che ha colpito poche centinaia di sodati di stanza a Fort Dix, gli Stati Uniti hanno distribuito 40 milioni di vaccini, che hanno prodotto un po’ meno di mezzo migliaio di casi di sindrome di Guillain-Barré, con qualche morto; mentre nessun caso di influenza si è registrato nella popolazione civile, vaccinata o non vaccinata. La malattia è rimasta “morta in culla”, limitata ai soldatini di Fort Dix. Questo, della A(H1N1) del 2009 non è la stessa faccenda. Ma è egualmente, davvero, e con certezza, il caso di vaccinare? Di vaccinare i bambini che non sono mai stati, sinora, vaccinati per l’influenza, se non, per prova, e senza dimostrato vantaggio, negli ultimi anni, quando alle Case Farmaceutiche vaccinare i poveri vecchi non è bastato più? E per cercare di essere (quasi) seri (quanto è consentito a un buffone), sarà meglio vaccinare, o sarà meglio lasciare ammalare perché il virus influenzale, che cambia ogni anno, e si rinnova profondamente ogni decade, trovi progressivamente, attraverso la naturale immunizzazione, il suo equilibrio con la popolazione mondiale, come lo ha trovato il virus del raffreddore?
Io credo, l’ho detto, che la decisione di vaccinare, non italiana, ma mondiale (dico ancora, abbi pazienza, del mondo ricco) era inevitabile. Ma credo lo stesso che sia un (legittimo) compito del buffone ricordare quello che (inevitabilmente, anche questo l’ho detto) sta dietro a ogni decisione di questo tipo. Troppo banale? Troppo banale. Ma epidemiologi più seri di quelli che ho sentito parlare potrebbero correggere le buffonate del buffone, e così la gente (e lo stesso buffone), a poco a poco, imparerebbero quello che c’è da imparare, su questa pandemia, sull’influenza, sul futuro di un mondo dipendente dalle vaccinazioni, eccetera eccetera. Un abbraccio, caro Fedele. Perdonami di tutto, e scrivimi ancora.
Franco Panizon
venerdì, 4 Settembre 2009, ore 14:25
Considerazioni personali
Caro prof. Panizon,
finalmente una voce davvero autorevole che si alza tra le tante di scienziati improvvisati, cioè di quelli che, come dice Lei ne sanno poco e niente, ma predispongono un piano di salvataggio planetario contro la tempesta cosmica che starebbe per abbattersi sulla terra.
Come pediatra, credo di poter affermare che abbiamo la responsabilità maggiore nella cattiva gestione di questo “piano di emergenza”, che ci vede coinvolti in prima linea. Mi riferisco a tutti i medici che quotidianamente si relazionano con i pazienti, non a quelli che collaborano con le aziende farmaceutiche. Come è possibile che i medici stessi siano così condizionati dalle notizie che tutti i giorni i media impongono, terrorizzando i più? L’ignoranza di fondo ottunde la mente e non permettere di replicare? Lo stress quotidiano e il menefreghismo consapevole che ne consegue si sostituiscono prepotentemente a quella capacità, taumaturgica, di comunicazione pacata al paziente? L’interesse economico è più forte della necessità di informarsi e si saperne di più? Diamoci una scrollatina, attribuendo il giusto peso a questa pandemia. È un’influenza che pare stia decorrendo con un quadro clinico di lieve entità. Se la vediamo come un fenomeno sociale, inteso come causa di perdita di giorni di lavoro e quindi di danno economico, a livello locale e globale, mi sembra giusto proporre la vaccinazione in questi termini sinceri. Non possiamo però vaccinare, a tappeto, tutti i bambini, per ridurre il rischio di questo danno economico. Come pediatra, penso che il bambino sano sia in grado di superare l’influenza suina e inoltre mi spaventano di più, in termini di carico di lavoro, le epidemie da virus parainfluenzali che vedono i nostri ambulatori stracolmi di pazienti nei mesi di ottobre e aprile.
Lei ricordava, professore, l’epidemia da influenza suina del 1976-’77 che colpì gli Stati Uniti e che vide migliaia di persone affette da danno da vaccino intentare cause risarcitorie. Ebbene, per tutti quelli che non ne fossero a conoscenza, il 5 agosto 2009 (cioè un mese fa) Obama, su proposta del Segretario alla salute Sebelius, ha firmato la legge sull’immunità giuridica alle aziende, produttrici del vaccino contro l’H1N1, dalla eventuale richiesta di danno da vaccino. Questo significa che, in questa corsa alla messa a punto del vaccino, quest’ultimo potrebbe uscire sul mercato senza che si sappiano ancora completamente gli effetti dannosi.
Riappropriamoci allora del nostro ruolo di medici; analizziamo scientificamente, superando i nostri limiti, le situazioni davvero più complesse e quelle apparentemente tali; con coscienza cerchiamo di risolverle anteponendo a tutto il bene fisico e psicologico del paziente.
Una pediatra di famiglia come tante
sabato, 5 Settembre 2009, ore 00:01
Re: re: Swine flu
Caro prof,
non volevo rubarle tempo prezioso, ma francamente sono molto amareggiato: è un paese malato, non si può più discutere di fatti. Il confronto è ormai solo sulle opinioni, sulla dietrologia e mai sui fatti.
Tutto il mondo discute di fatti, in Italia no, l'unica preoccupazione è "apparire": informarsi e documentarsi prima di prendere la parola su un argomento scientifico è soltanto un optional. E anche quando ci si documenta la lente deformante di questo paese non consente di leggere i dati e le previsioni scientifiche per quello che sono. Sono sicuro che almeno lei correggerà un po' il tiro delle sue dichiarazioni appena avrà modo di documentarsi meglio.
Con grande affetto,
Salvo Fedele
lunedì, 7 Settembre 2009, ore 12:04
Re:
Carissimo Fedele, carissima “pediatra come tante” (la mia letterina è diretta a tutti e due, sebbene quello chiamato direttamente in causa, adesso, è Fedele). Sono contento che il blog si muova un po', e sono contento delle sferzate di Fedele (vuol dire che mi vuol bene e che per antica frequentazione mi considera per più di quello che sono), sferzate che certo mi merito. Bene, il Paese è malato, ma non di parole, o non solo di parole: è malato nei sentimenti, ed è malato di disinformazione; vota la Lega non malgrado gli infami respingimenti (da parte di quello stesso Stato che voleva fare una legge urgente per salvare il povero rottame della povera Eluana, perché la vita è sacra), ma proprio perché i respingimenti vengono fatti: diserta il funerale del povero unico morto di influenza a Napoli, per non venirne impestato attraverso la bara (non ho mai visto un funerale così, ha detto il prete; e d'altronde, in televisione, si vedeva un poliziotto stazionare, di guardia, nell'ospedale, CON MASCHERINA). Allora accade, ahimè, che io, di queste cose, ormai, e solo di queste, mi occupi, che queste cose mi stiano sul cuore, che queste cose io scriva nel mio blog, che nessuno è obbligato a leggere, che non comporta una presa di posizione della Rivista, e che non è una cattedra. Non sono e non posso essere un epidemiologo, uno che SA. Ma accade che nemmeno gli epidemiologi che sanno e che pensano possano fare previsioni “vere”; e in più accade, anche solo leggendo Quaderni ACP e l'intervista a Jefferson, di trovare che anche loro, con giusta prudenza, la pensano più o meno come me. Anch'io prudente. E neanche del tutto disinformato, credo. Le previsioni ragionevoli (e i miei pensieri terra-a-terra su questo argomento) sono che la pandemia ci sarà, con alto indice di infezione; che ci saranno dei morti, come sempre, vecchietti come me, magari col mieloma come me, o con altri acciacchi; che la morte arriva comunque (meglio tardi; ma anche meglio tardi che mai); che la stampa e lo Stato hanno fatto abbastanza per alimentare una paura ammantata di mistero, sembra che sia il loro ruolo; che la spesa di 10 € a vaccino per 10.000.000 di vaccini (numero minimo ipotizzabile, ma se ne faranno molti di più) sono 100 milioni (200 miliardi di una volta) non è indifferente, anche se ridicolmente più bassa della spesa per salvare il rottame della compagnia di bandiera; che piuttosto di vaccinare le scuole sarebbe forse meglio salvare qualche insegnante precario, e la sua materia; che ci sarà un'acquisizione di resistenza della popolazione (tanto migliore quanto meno si vaccinerà) che migliorerà, forse, ancora, l'equilibrio, già buono tra l'uomo, il virus, gli uccelli e i maiali. Bisognerebbe sapere, a questo punto, cosa dovrebbero fare i pediatri. Io, persona a rischio, so che non mi vaccinerò (per limitare i miei rischi). Se fossi un pediatra non consiglierei la vaccinazione, ma naturalmente la farei a tutti quelli che la chiedono. Se fossi lo Stato, o l'ISS, suggerirei alle Regioni un piano, o meglio più di un piano, magari due, in uno spirito di ricerca, in modo che possa servire, nel confronto sui risultati, per il presente ma anche per il futuro; e se ci fosse il piano e se fossi pediatra sarei (a differenza di quello che ho detto due righe fa) disciplinato e lo rispetterei.
Ecco, mi sono sputtanato. Adesso Lei ha il dovere morale di contraddirmi e di mettere a fuoco la mia improvvisazione e la mia patologica voglia di parlare; e di aiutarmi a migliorare. Questo è il senso, e la libertà, di un blog.
Franco Panizon
lunedì, 7 Settembre 2009, ore 14:20
L'influenza suina
Caro professore,
sono un pediatra ospedaliero dell'Ospedale di Bra, Cuneo. Ci conoscemmo tanti anni fa quando Lei venne a moderare un congresso di allergologia pediatrica organizzato dall'allora mio primario, il dott. Zannino. Se la mia stima e ammirazione per Lei erano grandi, ora, dopo aver letto i Suoi commenti sulla nuova influenza, lo sono ancora di più.
Non ho ovviamente nulla da aggiungere alle Sue argomentazioni scientifiche, con le quali concordo completamente, ma voglio dire che mi vergogno di appartenere a un Paese dove l'informazione, attraverso i media, è gestita in modo così poco obiettivo, per usare un eufemismo.
Ce ne fossero invece di "buffoni" come Lei...
Cordiali saluti
Alberto Serra
ASLCN2 Alba-Bra
giovedì, 24 Settembre 2009, ore 10:11
Re: re: Swine flu
Ancora non ci siamo. Rispondo con ritardo perché speravo ancora in un Suo approfondimento. I vecchietti come me e Lei non hanno quasi nulla da temere dalla swineflu. Forse io e Lei abbiamo solo da temere un po’ più degli altri “coetanei” solo per qualche acciacco di troppo, ma solo poco di più.
Lei cita i portantini di Napoli come esempio di analfabetismo scientifico che porta alla paura e a comportamenti insensati, ma almeno i portantini esprimono una “cultura”, la cultura popolare che teme la peste. Purtroppo nella cultura popolare non si va molto per il sottile: non si fa differenza tra peste e pandemia.
Ma tutto sommato questi sono peccati veniali.
Ma che dire degli esperti “colti” come quelli che cita nella Sua risposta? Questi esperti hanno così ben spiegato questa pandemia che un giudice (meravigliato per una morte in soggetto sano) non ha trovato di meglio da fare che indagare 20 medici. In più... il ministero della Sanità ha mandato a Messina i suoi ispettori a indagare sul “mistero” e per finire l’assessore alla sanità della regione Sicilia ha inviato anche i suoi ispettori per capire... (il tutto mentre “gli esperti” erano occupati a tranquillizzare i fedeli circa l’opportunità di baciare l’ampolla di San Gennaro).
Rifletta su un aspetto: il tutto è successo perché la sorella medico della giovane signora deceduta ha negato qualsiasi patologia e persino ringraziato i medici per il loro operato: per la prima volta in Italia (forse nel mondo) si sta conducendo una indagine di “malasanità” perché un familiare ha ringraziato i medici...
L’ignoranza degli “esperti colti” è molto più colpevole dell’ignoranza dei portantini di Napoli: ancora nessun esperto ha spiegato in Italia quello che si può leggere nella letteratura scientifica di tutto il (resto del) mondo e cioè che questa pandemia, come tutte le pandemie “deve colpire” “raramente anche gravemente” le persone senza condizioni di rischio, in particolare quelle più giovani. Anzi circa il 50% dei casi gravi interesserà per definizione i soggetti senza alcuna condizione di rischio medico.
Bene, cosa si doveva fare allora?
1. Spiegare che il concetto di gravità per un problema che interesserà un numero rilevante della popolazione in contemporanea (stime attendibili calcolano tra il 15% e il 30%) non è legato soltanto alla mortalità ma alla impossibilità di curare adeguatamente e tempestivamente un numero rilevante di persone che presenteranno manifestazioni di una certa gravità.
2. Spiegare le differenze tra complicanze della comune influenza e complicanze del virus pandemico. La polmonite virale di questa pandemia è cosa ben diversa della banale polmonite batterica che complica la comune influenza stagionale. I rianimatori che descrivono questi pazienti scrivono (lo hanno fatto con estrema precisione i canadesi) che il danno polmonare è così massivo e di lunga durata che l’impegno necessario è così lungo e impegnativo (20 giorni in media) che nessun sistema sanitario è in grado di reggere più di pochissimi pazienti e solo nei centri di terzo livello.
3. Spiegare che la rarità di una complicanza grave (0,1% = 1/1000) quando interessa una patologia rara è un conto, ma quando interessa una patologia che contemporaneamente prende il 20% della popolazione di un Paese ha un significato completamente diverso in termini di esiti… complessivi.
4. Spiegare che la “tempesta di citochine” è un modello interpretativo obsoleto al confronto di quel che è stato rilevato in termini di danno polmonare diretto causato dalla replicazione virale ad H1N1: “The direct viral damage inflicted by severe H1N1 contrasts with SARS and bird flu, whose impact is mainly due to a runaway, body-wide immune response. This means early suppression of H1N1 with antivirals is crucial”.
5. Spiegare che non tutte le pandemie sono uguali, che un bilancio della gravità di una pandemia può essere fatto solo alla fine e che comportamenti governati dal principio di cautela sono obbligatori sulla base delle conoscenze storiche, epidemiologiche e biologiche del problema così come sono state accumulate dalla conoscenza scientifica oggi ma anche nei secoli passati.
Una volta spiegate queste cinque cosette cosa servirebbe allora?
A) Impegnarsi con il massimo delle energie possibili sul versante vaccinale.
B) Impegnarsi sul versante del contenimento individuale e collettivo per ritardare il più possibile il picco pandemico.
C) Utilizzare gli antivirali come strumento “di base” nel trattamento precoce di tutte le forme a sospetto interessamento polmonare anche modesto.
D) Studiare l’epidemiologia locale della diffusione pandemica per attivare tutti gli strumenti di contenimento di cui al punto B, e al momento opportuno.
E) analizzare i costi della mancata strategia vaccinale includendo i costi dell’utilizzo massivo ed esclusivo delle rianimazioni per curare “i pochi soggetti affetti da grave patologia polmonare”.
I “colti” dicono: “come farlo senza evidenze?”.
Cercherò di dire in due parole perché proprio questa affermazione è il massimo dell’analfabetismo scientifico (in questo caso, ma non solo).
- Per ovvie ragioni non possiamo avere trial sulla efficacia del vaccino nella prevenzione della mortalità da pandemia.
- Per ovvie ragioni non possiamo avere trial sulla efficacia dell’antivirale nella prevenzione delle forme polmonari gravi. E per di più sappiamo che l’antivirale è destinato nel giro di qualche mese a diventare inefficace.
E allora dove sta l’analfabetismo? Il metodo scientifico in medicina non si basa solo sui trial. Per arrivare ai trial è necessario avere prima delle sensate ipotesi biologiche.
Cosa ci dicono le ipotesi biologiche:
1. che il vaccino potrebbe aiutare a formare una barriera in grado di proteggere l’organo bersaglio polmone dalle complicanze più gravi
2. che l’antivirale è destinato a diventare resistente indipendentemente dall’utilizzo “liberale” fatto nei prossimi tre mesi
3. Che per i casi gravi l’efficacia della combinazione dei due antivirali (anche in vena) non verrà compromessa dall’utilizzo precoce di un solo antivirale
4. Che le mutazioni puntiformi responsabili dell’aggressività verso il polmone del virus saranno sempre più probabile man mano che la pandemia procederà per ondate successive
Ma cosa ci dice anche il metodo scientifico in medicina se non che in assenza di trial (che nel frattempo dovrebbero essere condotti) ma in presenza di buone ipotesi biologiche è nostro comune dovere tentare tutto il sensatamente possibile fino a dimostrata inefficacia delle terapie proposte e tenuto conto della sperimentata innocuità delle misure proposte.
Ma c’è una cosa più di tutte che mi ha dato fastidio nella Sua risposta e che spiega il tono un po’ più fermo di questa mia lettera: fare una analisi costi-benefici è operazione difficile ma non può ridursi ai conti che ha fatto Lei.
Le ricordo, visto che Lei è un attento conoscitore della realtà del terzo mondo, che il nostro mondo privilegiato, nonostante tutto l’analfabetismo scientifico che lo caratterizza, alla fine farà “circa” bene quel che c’è da fare.
Purtroppo l’ignoranza degli esperti e il silenzio di chi come Lei dovrebbe parlare a voce alta produrrà danni irreparabili nei Paesi del terzo mondo. Fin qui soltanto gli scienziati UK e USA hanno fatto la voce grossa sull’importanza di dare una mano ai Paesi poveri per l’acquisto di ingenti dosi di vaccino. Gli esperti italiani di evidenze o di “altre cose” si riempiono la bocca della parola “terzo mondo”, parlano dell’importanza di prendere coscienza del “problema malaria”, ma non sanno nulla di quello che la pandemia determinerà per esempio in Africa.
Gli ultimi tre numeri di The Lancet sono dedicati al Sud Africa e alla mortalità che determinerà in quel Paese la coesistenza di massa del virus H1N1 con il virus dell’AIDS: questo sarà il prezzo del mancato aiuto dei Paesi ricchi, grazie al colpevole silenzio degli scienziati che amano citare il terzo mondo per giustificare il loro “disinteresse” per la pandemia.
Non aggiunga nulla però se non legge bene tutto quello che c’è da leggere e che Lei ha il dovere morale di leggere prima di scrivere una sola parola ancora sulla pandemia.
Davvero con molto affetto. Mi perdoni però qualche parola di troppo, ma i blog sono sempre “un po’ caldi”.
Salvo Fedele
lunedì, 28 Settembre 2009, ore 12:53
Biblio e siti di riferimento influenza suina
Caro Professore,
alla fine della mia lunga lettera non ho citato la bibliografia di riferimento che potrà trovare con facilità consultando i siti che abbiamo dedicato alla pandemia:
http://swinefluwebmorg.blogspot.com/
e
http://webm.org/swineflu
Sono siti che ho già segnalato molti mesi fa al direttore della rivista Medico e Bambino e che sono frutto di un intenso lavoro collettivo e del quale sono molto orgoglioso (senza mezzi, senza riconoscimenti, senza null'altro che le nostre modeste forze riusciamo a portare avanti un lavoro di formazione e revisione tra pari a mio modo di vedere molto interessante).
Volevo infine ricordarLe che 10 anni fa proprio Lei ebbe la gentilezza di pubblicare una mia lettera sulla cosiddetta "influenza killer" (una normale epidemia di influenza stagionale). Anche in quell'occasione esperti e media non fecero una gran bella figura. In quella occasione i fatti successivi dimostrarono che io ero dalla parte della ragione.
Le segnalo il link dove potrà trovare la mia vecchia lettera di 10 anni fa: http://tinyurl.com/y9mxhmp
Cordiali saluti,
Salvo Fedele
WEBM.org
lunedì, 28 Settembre 2009, ore 13:56
Re: re: Swine flu
Ha ragione, Salvo, non devo scrivere più una parola su questo affare. Giustamente, non sono e non posso esserne all'altezza (lo dico senza jattanza). Come Le ho già detto, io sono da tanto tempo "fuori", non so muovermi se non con difficoltà in internet, quindi non andrò sui siti che Lei mi ha indicato, il mio blog non vuole e non può essere un blog tecnico e cercherò di stare alla larga, in futuro, da tentativi ingenui di approfondimento. Che, però, non sono stati inutili, visto che hanno richiamato Lei sul mio blog, e che Lei ha fornito ai lettori molti differenti motivi e interessanti spunti di pensiero, oltre che siti per un’informazione diretta. Se devo essere però, alla fine, completamente e sincero, senza impertinenza, devo dire che non riesco a condividere tutte le Sue argomentazioni, in particolare quelle che riguardano il peso degli imprevedibili (e forse anche imprevenibili) casi di polmonite specifica che colpiranno i soggetti non a rischio, e che difficilmente (e comunque impropriamente) verranno ridotte dalla vaccinazione dei bambini dei primi anni di vita, per la quale i pediatri si battono. La mia visione delle cose rimane forse miope. Spero solo che Lei non mi classifichi tra quelli che parlano dell'Africa solo per parlarne; e convenga che nessuna vita, in Africa, potrà esser salvata da nessun impossibile intervento vaccinale. A questo punto, mi pare di essere diventato Belpietro, che sposta l'argomento del dibattito, quando si fa difficile. Ancora un affettuoso abbraccio.
Franco Panizon
lunedì, 5 Ottobre 2009, ore 17:48
Caro Professore
Caro professore,
io non smetterò mai di leggere quello che scrive, anzi non solo La leggo ma molto più spesso La rileggo. Mi spiace invece che Lei abbia dovuto leggere quello che scrivo io: ci sono letture ben più interessanti. Volevo solo ricordarLe l'importanza che ha per molti di noi quello che scrive Lei.
Il tempo (sono sicuro) riconcilierà al punto giusto le nostre posizioni su questa vicenda.
Un abbraccio e ancora grazie per la pazienza.
MANUALE SIMEUP PER LA SEDAZIONE PROCEDURALE IN PEDIATRIA
PRONTUARIO PEDIATRICO Ottava Edizione
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Sono davvero senza parole per quello che scrive sulla swineflu.
Speravo in un suo contributo più documentato.
Con sincero affetto
Salvo Fedele
grazie di leggermi e di badare a quello che scrivo. Ma non si può cavare sangue da una rapa. Cosa vuoi che scriva? Io non sono uno che possa scrivere niente di serio su una malattia (quasi) nuova che sta arrivando ma non è ancora arrivata. Posso semmai solo sorprendermi, e scriverlo, che altri che come me non sanno niente, ne parlino, e prevedano, e organizzino cose che non faranno, e altre che dovranno fare. In sostanza, io faccio il buffone; il bertoldo; quello che dice al re quello che altri non gli dicono. Ma non credo che quello che ho scritto sia del tutto privo di senso; magari soltanto uscito un po’ in ritardo (perché non ho pratica di internet, né di blog, e quello che mi viene in testa, quando mi viene in testa qualcosa, lo mando in redazione e loro spediscono in rete più per seguire un ritmo che per seguire le cose).
Ma non mi pare che non ci si possa sorprendere delle insensate, e ripetute (e concluse ieri con la decisione “sulle scuole decideremo caso per caso”, ma cosa vuol dire?) dichiarazioni di intenti sulla scuola; del sub-ministro della salute prima, del sub-ministro della scuola poi, e del presidente della FIMP nell’intermezzo. O sulle task-force organizzate dalle Regioni per “far fronte”. E nemmeno mi pare una stortura sottolineare che dietro la (inevitabile) decisione di vaccinare tutto il mondo (ricco), dopo aver tento ridicolmente di fermarla negli aeroporti, per una malattia che in sostanza, da noi, dai ricchi, farà solo perdere dei giorni di scuola a scolari felici e giorni di lavoro a lavoratori disoccupati, ci sono, e non ci potrebbero non essere, interessi precisi, diretti e indiretti; e anche la volontà del potere politico di dimostrare la sua esistenza e la sua efficienza; e anche il bisogno dei “piccoli poteri” di dire “ci sono anch’io. Farei anch’io così, se fossi una Casa, o un Politico, o un “piccolo potere”.
Ma io sono solo il buffone. Per l’epidemia suina del 1977, che ha colpito poche centinaia di sodati di stanza a Fort Dix, gli Stati Uniti hanno distribuito 40 milioni di vaccini, che hanno prodotto un po’ meno di mezzo migliaio di casi di sindrome di Guillain-Barré, con qualche morto; mentre nessun caso di influenza si è registrato nella popolazione civile, vaccinata o non vaccinata. La malattia è rimasta “morta in culla”, limitata ai soldatini di Fort Dix. Questo, della A(H1N1) del 2009 non è la stessa faccenda. Ma è egualmente, davvero, e con certezza, il caso di vaccinare? Di vaccinare i bambini che non sono mai stati, sinora, vaccinati per l’influenza, se non, per prova, e senza dimostrato vantaggio, negli ultimi anni, quando alle Case Farmaceutiche vaccinare i poveri vecchi non è bastato più? E per cercare di essere (quasi) seri (quanto è consentito a un buffone), sarà meglio vaccinare, o sarà meglio lasciare ammalare perché il virus influenzale, che cambia ogni anno, e si rinnova profondamente ogni decade, trovi progressivamente, attraverso la naturale immunizzazione, il suo equilibrio con la popolazione mondiale, come lo ha trovato il virus del raffreddore?
Io credo, l’ho detto, che la decisione di vaccinare, non italiana, ma mondiale (dico ancora, abbi pazienza, del mondo ricco) era inevitabile. Ma credo lo stesso che sia un (legittimo) compito del buffone ricordare quello che (inevitabilmente, anche questo l’ho detto) sta dietro a ogni decisione di questo tipo. Troppo banale? Troppo banale. Ma epidemiologi più seri di quelli che ho sentito parlare potrebbero correggere le buffonate del buffone, e così la gente (e lo stesso buffone), a poco a poco, imparerebbero quello che c’è da imparare, su questa pandemia, sull’influenza, sul futuro di un mondo dipendente dalle vaccinazioni, eccetera eccetera. Un abbraccio, caro Fedele. Perdonami di tutto, e scrivimi ancora.
finalmente una voce davvero autorevole che si alza tra le tante di scienziati improvvisati, cioè di quelli che, come dice Lei ne sanno poco e niente, ma predispongono un piano di salvataggio planetario contro la tempesta cosmica che starebbe per abbattersi sulla terra.
Come pediatra, credo di poter affermare che abbiamo la responsabilità maggiore nella cattiva gestione di questo “piano di emergenza”, che ci vede coinvolti in prima linea. Mi riferisco a tutti i medici che quotidianamente si relazionano con i pazienti, non a quelli che collaborano con le aziende farmaceutiche. Come è possibile che i medici stessi siano così condizionati dalle notizie che tutti i giorni i media impongono, terrorizzando i più? L’ignoranza di fondo ottunde la mente e non permettere di replicare? Lo stress quotidiano e il menefreghismo consapevole che ne consegue si sostituiscono prepotentemente a quella capacità, taumaturgica, di comunicazione pacata al paziente? L’interesse economico è più forte della necessità di informarsi e si saperne di più? Diamoci una scrollatina, attribuendo il giusto peso a questa pandemia. È un’influenza che pare stia decorrendo con un quadro clinico di lieve entità. Se la vediamo come un fenomeno sociale, inteso come causa di perdita di giorni di lavoro e quindi di danno economico, a livello locale e globale, mi sembra giusto proporre la vaccinazione in questi termini sinceri. Non possiamo però vaccinare, a tappeto, tutti i bambini, per ridurre il rischio di questo danno economico. Come pediatra, penso che il bambino sano sia in grado di superare l’influenza suina e inoltre mi spaventano di più, in termini di carico di lavoro, le epidemie da virus parainfluenzali che vedono i nostri ambulatori stracolmi di pazienti nei mesi di ottobre e aprile.
Lei ricordava, professore, l’epidemia da influenza suina del 1976-’77 che colpì gli Stati Uniti e che vide migliaia di persone affette da danno da vaccino intentare cause risarcitorie. Ebbene, per tutti quelli che non ne fossero a conoscenza, il 5 agosto 2009 (cioè un mese fa) Obama, su proposta del Segretario alla salute Sebelius, ha firmato la legge sull’immunità giuridica alle aziende, produttrici del vaccino contro l’H1N1, dalla eventuale richiesta di danno da vaccino. Questo significa che, in questa corsa alla messa a punto del vaccino, quest’ultimo potrebbe uscire sul mercato senza che si sappiano ancora completamente gli effetti dannosi.
Riappropriamoci allora del nostro ruolo di medici; analizziamo scientificamente, superando i nostri limiti, le situazioni davvero più complesse e quelle apparentemente tali; con coscienza cerchiamo di risolverle anteponendo a tutto il bene fisico e psicologico del paziente.
non volevo rubarle tempo prezioso, ma francamente sono molto amareggiato: è un paese malato, non si può più discutere di fatti. Il confronto è ormai solo sulle opinioni, sulla dietrologia e mai sui fatti.
Tutto il mondo discute di fatti, in Italia no, l'unica preoccupazione è "apparire": informarsi e documentarsi prima di prendere la parola su un argomento scientifico è soltanto un optional. E anche quando ci si documenta la lente deformante di questo paese non consente di leggere i dati e le previsioni scientifiche per quello che sono. Sono sicuro che almeno lei correggerà un po' il tiro delle sue dichiarazioni appena avrà modo di documentarsi meglio.
Con grande affetto,
Ecco, mi sono sputtanato. Adesso Lei ha il dovere morale di contraddirmi e di mettere a fuoco la mia improvvisazione e la mia patologica voglia di parlare; e di aiutarmi a migliorare. Questo è il senso, e la libertà, di un blog.
sono un pediatra ospedaliero dell'Ospedale di Bra, Cuneo. Ci conoscemmo tanti anni fa quando Lei venne a moderare un congresso di allergologia pediatrica organizzato dall'allora mio primario, il dott. Zannino. Se la mia stima e ammirazione per Lei erano grandi, ora, dopo aver letto i Suoi commenti sulla nuova influenza, lo sono ancora di più.
Non ho ovviamente nulla da aggiungere alle Sue argomentazioni scientifiche, con le quali concordo completamente, ma voglio dire che mi vergogno di appartenere a un Paese dove l'informazione, attraverso i media, è gestita in modo così poco obiettivo, per usare un eufemismo.
Ce ne fossero invece di "buffoni" come Lei...
Cordiali saluti
Lei cita i portantini di Napoli come esempio di analfabetismo scientifico che porta alla paura e a comportamenti insensati, ma almeno i portantini esprimono una “cultura”, la cultura popolare che teme la peste. Purtroppo nella cultura popolare non si va molto per il sottile: non si fa differenza tra peste e pandemia.
Ma tutto sommato questi sono peccati veniali.
Ma che dire degli esperti “colti” come quelli che cita nella Sua risposta? Questi esperti hanno così ben spiegato questa pandemia che un giudice (meravigliato per una morte in soggetto sano) non ha trovato di meglio da fare che indagare 20 medici. In più... il ministero della Sanità ha mandato a Messina i suoi ispettori a indagare sul “mistero” e per finire l’assessore alla sanità della regione Sicilia ha inviato anche i suoi ispettori per capire... (il tutto mentre “gli esperti” erano occupati a tranquillizzare i fedeli circa l’opportunità di baciare l’ampolla di San Gennaro).
Rifletta su un aspetto: il tutto è successo perché la sorella medico della giovane signora deceduta ha negato qualsiasi patologia e persino ringraziato i medici per il loro operato: per la prima volta in Italia (forse nel mondo) si sta conducendo una indagine di “malasanità” perché un familiare ha ringraziato i medici...
L’ignoranza degli “esperti colti” è molto più colpevole dell’ignoranza dei portantini di Napoli: ancora nessun esperto ha spiegato in Italia quello che si può leggere nella letteratura scientifica di tutto il (resto del) mondo e cioè che questa pandemia, come tutte le pandemie “deve colpire” “raramente anche gravemente” le persone senza condizioni di rischio, in particolare quelle più giovani. Anzi circa il 50% dei casi gravi interesserà per definizione i soggetti senza alcuna condizione di rischio medico.
Bene, cosa si doveva fare allora?
1. Spiegare che il concetto di gravità per un problema che interesserà un numero rilevante della popolazione in contemporanea (stime attendibili calcolano tra il 15% e il 30%) non è legato soltanto alla mortalità ma alla impossibilità di curare adeguatamente e tempestivamente un numero rilevante di persone che presenteranno manifestazioni di una certa gravità.
2. Spiegare le differenze tra complicanze della comune influenza e complicanze del virus pandemico. La polmonite virale di questa pandemia è cosa ben diversa della banale polmonite batterica che complica la comune influenza stagionale. I rianimatori che descrivono questi pazienti scrivono (lo hanno fatto con estrema precisione i canadesi) che il danno polmonare è così massivo e di lunga durata che l’impegno necessario è così lungo e impegnativo (20 giorni in media) che nessun sistema sanitario è in grado di reggere più di pochissimi pazienti e solo nei centri di terzo livello.
3. Spiegare che la rarità di una complicanza grave (0,1% = 1/1000) quando interessa una patologia rara è un conto, ma quando interessa una patologia che contemporaneamente prende il 20% della popolazione di un Paese ha un significato completamente diverso in termini di esiti… complessivi.
4. Spiegare che la “tempesta di citochine” è un modello interpretativo obsoleto al confronto di quel che è stato rilevato in termini di danno polmonare diretto causato dalla replicazione virale ad H1N1: “The direct viral damage inflicted by severe H1N1 contrasts with SARS and bird flu, whose impact is mainly due to a runaway, body-wide immune response. This means early suppression of H1N1 with antivirals is crucial”.
5. Spiegare che non tutte le pandemie sono uguali, che un bilancio della gravità di una pandemia può essere fatto solo alla fine e che comportamenti governati dal principio di cautela sono obbligatori sulla base delle conoscenze storiche, epidemiologiche e biologiche del problema così come sono state accumulate dalla conoscenza scientifica oggi ma anche nei secoli passati.
Una volta spiegate queste cinque cosette cosa servirebbe allora?
A) Impegnarsi con il massimo delle energie possibili sul versante vaccinale.
B) Impegnarsi sul versante del contenimento individuale e collettivo per ritardare il più possibile il picco pandemico.
C) Utilizzare gli antivirali come strumento “di base” nel trattamento precoce di tutte le forme a sospetto interessamento polmonare anche modesto.
D) Studiare l’epidemiologia locale della diffusione pandemica per attivare tutti gli strumenti di contenimento di cui al punto B, e al momento opportuno.
E) analizzare i costi della mancata strategia vaccinale includendo i costi dell’utilizzo massivo ed esclusivo delle rianimazioni per curare “i pochi soggetti affetti da grave patologia polmonare”.
I “colti” dicono: “come farlo senza evidenze?”.
Cercherò di dire in due parole perché proprio questa affermazione è il massimo dell’analfabetismo scientifico (in questo caso, ma non solo).
- Per ovvie ragioni non possiamo avere trial sulla efficacia del vaccino nella prevenzione della mortalità da pandemia.
- Per ovvie ragioni non possiamo avere trial sulla efficacia dell’antivirale nella prevenzione delle forme polmonari gravi. E per di più sappiamo che l’antivirale è destinato nel giro di qualche mese a diventare inefficace.
E allora dove sta l’analfabetismo? Il metodo scientifico in medicina non si basa solo sui trial. Per arrivare ai trial è necessario avere prima delle sensate ipotesi biologiche.
Cosa ci dicono le ipotesi biologiche:
1. che il vaccino potrebbe aiutare a formare una barriera in grado di proteggere l’organo bersaglio polmone dalle complicanze più gravi
2. che l’antivirale è destinato a diventare resistente indipendentemente dall’utilizzo “liberale” fatto nei prossimi tre mesi
3. Che per i casi gravi l’efficacia della combinazione dei due antivirali (anche in vena) non verrà compromessa dall’utilizzo precoce di un solo antivirale
4. Che le mutazioni puntiformi responsabili dell’aggressività verso il polmone del virus saranno sempre più probabile man mano che la pandemia procederà per ondate successive
Ma cosa ci dice anche il metodo scientifico in medicina se non che in assenza di trial (che nel frattempo dovrebbero essere condotti) ma in presenza di buone ipotesi biologiche è nostro comune dovere tentare tutto il sensatamente possibile fino a dimostrata inefficacia delle terapie proposte e tenuto conto della sperimentata innocuità delle misure proposte.
Ma c’è una cosa più di tutte che mi ha dato fastidio nella Sua risposta e che spiega il tono un po’ più fermo di questa mia lettera: fare una analisi costi-benefici è operazione difficile ma non può ridursi ai conti che ha fatto Lei.
Le ricordo, visto che Lei è un attento conoscitore della realtà del terzo mondo, che il nostro mondo privilegiato, nonostante tutto l’analfabetismo scientifico che lo caratterizza, alla fine farà “circa” bene quel che c’è da fare.
Purtroppo l’ignoranza degli esperti e il silenzio di chi come Lei dovrebbe parlare a voce alta produrrà danni irreparabili nei Paesi del terzo mondo. Fin qui soltanto gli scienziati UK e USA hanno fatto la voce grossa sull’importanza di dare una mano ai Paesi poveri per l’acquisto di ingenti dosi di vaccino. Gli esperti italiani di evidenze o di “altre cose” si riempiono la bocca della parola “terzo mondo”, parlano dell’importanza di prendere coscienza del “problema malaria”, ma non sanno nulla di quello che la pandemia determinerà per esempio in Africa.
Gli ultimi tre numeri di The Lancet sono dedicati al Sud Africa e alla mortalità che determinerà in quel Paese la coesistenza di massa del virus H1N1 con il virus dell’AIDS: questo sarà il prezzo del mancato aiuto dei Paesi ricchi, grazie al colpevole silenzio degli scienziati che amano citare il terzo mondo per giustificare il loro “disinteresse” per la pandemia.
Non aggiunga nulla però se non legge bene tutto quello che c’è da leggere e che Lei ha il dovere morale di leggere prima di scrivere una sola parola ancora sulla pandemia.
Davvero con molto affetto. Mi perdoni però qualche parola di troppo, ma i blog sono sempre “un po’ caldi”.
alla fine della mia lunga lettera non ho citato la bibliografia di riferimento che potrà trovare con facilità consultando i siti che abbiamo dedicato alla pandemia:
http://swinefluwebmorg.blogspot.com/
e
http://webm.org/swineflu
Sono siti che ho già segnalato molti mesi fa al direttore della rivista Medico e Bambino e che sono frutto di un intenso lavoro collettivo e del quale sono molto orgoglioso (senza mezzi, senza riconoscimenti, senza null'altro che le nostre modeste forze riusciamo a portare avanti un lavoro di formazione e revisione tra pari a mio modo di vedere molto interessante).
Volevo infine ricordarLe che 10 anni fa proprio Lei ebbe la gentilezza di pubblicare una mia lettera sulla cosiddetta "influenza killer" (una normale epidemia di influenza stagionale). Anche in quell'occasione esperti e media non fecero una gran bella figura. In quella occasione i fatti successivi dimostrarono che io ero dalla parte della ragione.
Le segnalo il link dove potrà trovare la mia vecchia lettera di 10 anni fa: http://tinyurl.com/y9mxhmp
Cordiali saluti,
io non smetterò mai di leggere quello che scrive, anzi non solo La leggo ma molto più spesso La rileggo. Mi spiace invece che Lei abbia dovuto leggere quello che scrivo io: ci sono letture ben più interessanti. Volevo solo ricordarLe l'importanza che ha per molti di noi quello che scrive Lei.
Il tempo (sono sicuro) riconcilierà al punto giusto le nostre posizioni su questa vicenda.
Un abbraccio e ancora grazie per la pazienza.