Digest, Maggio 2013
OMA incerta?
Ho letto con interesse il Commento alla nuova Linea Guida dell'American Academy of Pediatrics sull'Otite Media Acuta pubblicato nel numero di maggio 2013. Mi permetto di fare alcune riflessioni su un punto che, a mio parere, merita una maggiore attenzione perché l'OMA rappresenta una patologia tipica delle cure primarie e una delle diagnosi più frequentemente digitate nei software gestionali del pediatra di famiglia.
In questa nuova versione della LG viene rinnovato un forte messaggio a conferma del fatto che il cardine della gestione dell'OMA è la DIAGNOSI.
Questo è il punto imprescindibile, ma spesso sottovalutato e/o dato come presupposto ovvio, dal quale dipendono tutte le scelte di tipo terapeutico.
Il problema, quindi, più volte dibattuto anche sulle pagine di M&B, resta quello se sia opportuno, fatta salva la condizione di netta e marcata estroflessione della membrana timpanica (segno specifico di OMA), che il pediatra si faccia guidare da una "impressione" diagnostica (diagnosi otoscopica "ad occhio") o se sia più utile avvalersi di uno strumento che riduca quell'incertezza diagnostica che non raramente accompagna l'ispezione otoscopica nella valutazione della presenza di essudato retrotimpanico. È questo dato, infatti, che, associato ai segni di flogosi e di recente insorgenza dei sintomi, permette la formulazione di una diagnosi certa di OMA. La letteratura ci conferma, d'altra parte, che la sintomatologia riferita dal bambino e/o dai genitori non è predittiva nel differenziare un'OMA da una flogosi virale delle prime vie aeree.
Pertanto, è solo dopo aver posto una diagnosi corretta e sufficientemente certa di OMA, e solo allora, che si può dar seguito alla flow-chart decisionale dell'OMA proposta dalla LG e decidere se e quando utilizzare il wait-and-see o l'amoxicillina: sono convinto che in questo modo useremmo meno la seconda opzione e applicheremmo con maggiore appropriatezza la prima. Com'è proponibile, infatti, una corretta decisione terapeutica se non siamo certi se ci sia o meno l'OMA?
La condizione che conduce all'iper-prescrizione di terapia antibiotica per diagnosi (incerte) di OMA è proprio l'incertezza diagnostica. Quante delle diagnosi di OMA per le quali oggi in Italia ancora si prescrive molto antibiotico sono vere OMA? Questo è il dilemma. Quante di queste, invece, dovrebbero essere classificate non come OMA ma come flogosi delle prime vie aeree!

Mi pare impropria, quindi, l'affermazione che si legge nel Commento del Digest a proposito del fatto che i quadri di OMA "incerta" (entità patologica, peraltro, inesistente!!) siano da ascrivere alle OMA virali. Per favore, attribuiamo la definizione di OMA solo a ciò che risponde a determinate caratteristiche clinico-diagnostiche e non a ciò che rimane di una diagnosi approssimativa o "incerta", appunto.
Prima e più importante della proposta della vigile attesa o della prescrizione dell'antibiotico è, quindi, fare una diagnosi più accurata possibile di OMA, otoscopio pneumatico alla mano (che è veramente inexpensive e easy-to-use).
Ed è questo il motivo per cui la nuova LG dell'AAP non affronta più il tema delle diagnosi "incerte" come già aveva anticipato la LG italiana nel 2011. Anche la letteratura più significativa degli ultimi anni si basa su ricerche che partono dalla formulazione di diagnosi certe fatte con criteri stringenti.
Una diagnosi "incerta" è di fatto una non-diagnosi di OMA e, contrariamente a quanto presuppone il Commento del Digest, non entra nel percorso decisionale della gestione dell'OMA (wait-and-see o amoxicillina).
Perché ci preoccupiamo della molecola più corretta da usare, sottolineando (giustamente!) l'opportunità di utilizzare l'amoxicillina, e non ci preoccupiamo del perché i pediatri italiani ancora prescrivono l'antibiotico in più dell'80% delle "diagnosi" di OMA?
Se migliorerà la capacità diagnostica del pediatra andando così a ridurre il numero di diagnosi improprie di OMA si farà, assieme ad un virtuoso utilizzo della vigile attesa, un ulteriore bel passo in avanti nella riduzione della prescrizione antibiotica.
Un caro saluto



Mattia Doria
mattia.doria@gmail.com
Pediatra di famiglia
lunedì 10/06/2013 09:24

I Poster degli specializzandi, Giugno 2012
Ecco perché la TC
Nel caso descritto, il quadro clinico e laboratoristico (persistenza della febbre nonostante la terapia antibiotica in atto da più di 72 ore, stato settico, indici di flogosi persistentemente elevati) erano indicativi di un infezione severa di cui l’origine non era chiaramente definibile.
L’ipotesi principale formulata è stata quella di un ascesso addominale e in tal senso è stata inizialmente eseguita l’ecografia che ha messo in evidenza come unico reperto una iperecogenicità diffusa del rene di destra non consentendo di escludere la presenza di colliquazione iniziale nella stessa sede.
La metodica scelta come secondo livello è stata quindi la TC. Tale indagine viene di fatto indicata in letteratura come la metodica più accurata nella diagnosi di nefrite lobare, in particolare per escludere la presenza di colliquazione, qualora la clinica lo suggerisca (come in questo caso la mancata risposta alla terapia antibiotica) e l’ecografia non sia dirimente.
Nel testo del poster a cui si fa riferimento la TC non viene suggerita come metodica di scelta nella pielonefrite ma come metodica più sensibile e specifica per la diagnosi di nefrite lobare acuta, intendendo come tale un processo infettivo- infiammatorio più severo rispetto alla pielonefrite, diverso da essa per la possibilità di evoluzione verso l’ascesso e per la quale l’atteggiamento terapeutico è più aggressivo (terapia antibiotica endovenosa quindi per os per tre settimane nella nefrite lobare contro dieci giorni di terapia per os nella pielonefrite).

1. Seidel T, Kuwertz-Bröking E, Kaczmarek S, Kirschstein M, Frosch M, Bulla M, Harms E. Acute focal bacterial nephritis in 25 children. Pediatr Nephrol 2007;22):1897-901.
2. Vourganti S, Agarwal PK, Bodner DR, Dogra VS. Ultrasonographic Evaluation of Renal Infections. Radiol Clin North Am 2006;44:763-75.
3. Cheng CH, Tsau YK, Lin TY. Effective duration of antimicrobial therapy for the treatment of acute lobar nephronia. Pediatrics 2006;117:84–9.


S. Lega, M. Pavan
redazione@medicoebambino.com
Scuola di specializzazione in Pediatria, Trieste
venerdì 05/10/2012 09:40

I Poster degli specializzandi, Giugno 2012
Uso della TC nelle infezioni delle vie urinarie
Ho letto il vostro poster sulla nefrite focale acuta non ascessualizzata. Esso a mio parere contiene una informazione fuorviante.
Affermare che nel caso di sospetta pielonefrite o nefrite focale acuta "l'indagine più accurata è la TC" non trova riscontro nella letteratura scientifica moderna.
È noto infatti da molti anni che l'indagine più accurata a tale scopo è la scintigrafia renale statica con DMSA, come dimostrato dal lavoro sperimentale comparativo di Fahey pubblicato su Radiology nel 2001, e confermato dall'uso estensivo di questa metodica come standard di riferimento nei lavori in doppio cieco sull'efficacia della terapia antibiotica, ad esempio pubblicato su NEJM da Hoberman o dal gruppo del prof. Montini.
Della TC si parla solo come metodica di terzo livello per la diagnosi di ascesso renale, quando la ecografia non è dimostrativa.
Tali concetti sono ampiamente ripresi dalle linee guida dell'AAP.
Non bisogna infatti dimenticare che una TC con MdC espone il bambino ad una dose radiogena di circa 7-15 mSv, seconda la tecnica, che è sicuramente elevata, e superiore di circa 10-20 volte più di quella legata all'uso della scintigrafia.
Per cui consiglio, prima di mettere in rete tali messaggi, un maggior approfondimento culturale.

Cordiali saluti

Diego De Palma
u.O. di Mediicna Nucleare, ospedale di Varese, senor advisor del Paediatric committee. European association of Nuclear medicine

Diego De Palma
didepal@tin.it
A.O.Ospedale di circolo, Varese
lunedì 10/09/2012 15:52

Il commento, Marzo 2012
pensare in immagini
Pensare in immagini di T.Grandin, Erickson.
E' il libro che sto leggendo, un racconto-saggio sull'autismo di cui la scrittrice "soffre".
Il vostro aggiornamento l'ho letto con occhio diverso alla luce del libro della Grandin, pubblicato per la prima volta in America nel lontano 1995.
Come pediatra di libera scelta ho in carico tre pazienti con questa patologia e posso proprio testimoniare l'esistenza dello spettro autistico, che mi pare ovvio (da ex genetista) che esista, se è un "mistero della mente che cresce", per forza di cose avrà sfaccettature correlabili alla singola individualità, alla genetica e all'ambiente di detta individualità.
Il ruolo del pediatra di libera scelta è quello di "esserci" ovvero di comprendere e rispondere ai bisogni del paziente con autismo e della sua famiglia.
Il pediatra può essere il professionista, che svolge il ruolo di intermediario tra la diagnosi (per forza di cose opera di specialisti) ed il vissuto quotidiano della diagnosi.
E' necessario avere requisiti particolari per saper svolgere questo ruolo?
Non credo, basta essere capaci di ascolto e dedizione al paziente, riconoscere di avere limiti conoscitivi e formarsi, ricercare l'integrazione con i servizi di Neuropsichiatria Infantile, presenti nel territorio dove si lavora e fare "rete".
E' stato particolarmente illuminante leggere il libro "Pensare in immagini" (segnalo che dal libro è stato tratto un film) per la ricchezza di contenuti esemplificativi della modalità di funzionamento della mente "autistica" . Ed è vero ciò che scrive Oliver Sacks nella prefazione al libro: "..la voce di Temple Grandin arriva da un luogo che prima non aveva avuto voce".
Ed è la stessa Grandin a suggerire il possibile ruolo del medico/pediatra nei confronti dei genitori di una persona autistica o della persona autistica stessa: "nel trattamento di un disturbo complesso e difficile come l'autismo, ci sarà sempre chi pretenderà di avere trovato la soluzione magica e ci saranno battute d'arresto. La cosa più importante per il bambino o l'adulto autistico è poter contare su un medico competente e di larghe vedute".
E' un libro che mi permetto di suggerire a tutti i colleghi e che ho segnalato anche ai genitori dei miei assistiti, perchè come scrive la dr.ssa Cinzia Raffin (nell'introduzione all'edizione italiana del libro) è ricco di spunti di riflessione, che inducono poi ad un aumento della consapevolezza; il racconto-saggio è d'aiuto per il pediatra che lavora con l' individualità e non con la generalizzazione delle linee guida.
vincenza briscioli (pediatra Pisogne)

briscioli vincenza
dssabriscioli@libero.it
pediatra di libera scelta Pisogne (bs)
mercoledì 03/10/2012 09:49

Editoriali, Giugno 2012
Pediatria del futuro e cambiamento
Lavoro da diciassette anni come pediatra di famiglia.
Assisto 770 bambini: ho limitato il numero degli assistiti volutamente perché la quantità degli assistiti influisce, a mio avviso, sulla qualità dell’assistenza.
Da diversi anni partecipo ai vari forum sul cambiamento della pediatria di famiglia: uno dei primi nel lontano 2007.
“Quale pediatria? Quale pediatra?"
La risposta, allora la vedevo negli obiettivi, ancora attuali, proposti da Biasini nel suo bellissimo articolo (Medico e Bambino 2006;25,2:83): “una pediatria che si trasformi in una comunità di professionisti che recuperino l’abitudine a lavorare insieme, ma non nel vuoto, bensì in un sistema organizzato come il SSN, con comuni obiettivi e comuni metodi di lavoro.”
Individuati gli obiettivi, mi sono sempre chiesta quale pediatra avrei voluto essere e dalla mia esperienza professionale allora avevo cercato di individuare alcuni punti essenziali:
“Un buon pediatra di famiglia deve saper ascoltare ed essere consapevole delle sue responsabilità, esercitare una buona vigilanza sulle patologie, mettersi possibilmente in armonia con se stesso e con gli altri (utenti, medici ospedalieri e infermieri, colleghi), tenere sempre vivo il desiderio di imparare da chi ha più esperienza nello specifico campo, non abusare del suo potere, verificare la qualità del suo lavoro, collaborare con l’ospedale, condividere le emozioni e le paure di genitori sempre più disorientat“ (Medico e Bambino 2007,26:82-5).
Ho sempre amato lavorare in team, ma nel territorio in cui vivo nessuno ha mai creduto in un progetto di pediatria di gruppo, neppure quando ci sarebbero state le risorse.
Cosa è cambiato da allora nella ASL in cui opero?
Nulla. L’ASL, ha accorpato in un unico ambito molti comuni, un progetto che avrebbe permesso l’istituzione di una Pediatria di gruppo in un'unica sede, ma tutti i miei colleghi interpellati hanno preferito continuare a lavorare individualmente o riuniti nell’associazionismo vigente con pediatri di altri distretti, garantendo sicuramente una maggiore disponibilità diurna del pediatra sul territorio, ma insufficiente a dare risposte efficaci ai problemi emergenti.
Editoriali e dibattiti si susseguono, ma nulla potrà cambiare se gli individualismi e gli interessi corporativi sindacali prevalgono sempre, impedendo di rifondare una pediatria di famiglia adeguata ai cambiamenti dei tempi: più moderna, più preparata professionalmente, ma anche più generosa, più solidale, più accogliente, più disponibile a condividere ed imparare i saperi unendosi in team con altre figure importanti dell’area pediatrica (infermieri, neuropsichiatri, psicologi, educatori, assistenti sociali). Solo così potremo raggiungere “in modo proattivo tutte le famiglie”.
Dare informazioni e supporti a tutte le famiglie sulle buone pratiche della salute richiede tempo, conoscere profondamente due genitori richiede ascolto. Se devi assicurare questo servizio a 1200 bambini lo si farà velocemente e non adeguatamente. Ma supportati da altre figure professionali la situazione cambia.
“L’home visiting”, la vecchia visita domiciliare, ormai scomparsa dalla nostra pratica quotidiana, quante volte ci ha permesso di ampliare lo sguardo sul mondo di un bambino e di conoscere qualcosa di più sulla sua storia?
L’ingresso del mondo nei nostri confini, ci pone localmente davanti a sfide complesse che vanno affrontate.
Chiamiamole “case della Pediatria”, “Centri territoriali”, ma proviamo a cambiare, realizzando una rete comunicante e sinergica: ospedale-pediatria di famiglia, figure socio educative.
Senza questa rete le risposte saranno sempre parcellari e frammentarie, ma uniti in un progetto etico e qualitativo potremo veramente essere un punto di forza della pubblica sanità.



Mariarita Cajani, Pediatra Di Famiglia, Erba
mariarita.cajani@crs.lombardia.it
ACP
mercoledì 29/08/2012 16:57

Editoriali, Giugno 2012
Proviamo a cambiare concretamente
Ho letto con molto interesse ciò che è stato scritto negli ultimi numeri di Medico e Bambino sul futuro della pediatria, l’editoriale di Giorgio Tamburlini e ritengo che quanto scritto sia condivisibile.
Da qualche anno faccio la pediatra di famiglia; penso che forse la riduzione del numero dei pediatri, nel futuro, sarà salutare per i bambini; potrà essere l’occasione di una riorganizzazione della pediatria, ora inflazionata, nel nostro Paese. Mi chiedo spesso cosa pensano i nostri bambini, sani, che sono continuamente portati dal pediatra e in Pronto Soccorso; che percezione hanno; continueranno ad andare dal medico per qualsiasi cosa anche da grandi?
In altri Paesi anche il futuro del lavoro del medico generalista è materia di riflessione, si veda “The evolving primary care physician”, NEJM may 17, 2012: “...molte funzioni possono essere svolte, e meglio, da figure sanitarie non mediche... il medico deve essere partner di un team multidisciplinare o impiegato in centri di salute, con scomparsa del lavoro individuale... pena la riduzione a figura di lusso per pochi”. Cita alcune esperienze dove queste forme organizzative sono in essere, sottolinea come una maggior competenza acquisita e un più stretto e proficuo rapporto con gli specialisti, permetta di migliorare la cura dei pazienti senza riferirli a un secondo livello. Sottolinea la necessità di occuparsi di salute mentale e dei pazienti con patologie croniche complesse.
Dunque proprio le stesse cose!
È evidente che molte delle funzioni svolte dai pediatri di famiglia, e alcune funzioni, impropriamente svolte dai reparti di pediatria degli ospedali, dovrebbero essere svolte da personale sanitario non medico, alcune addirittura da personale non sanitario.
Il pediatra dovrebbe vedere tanti bambini, non mille volte sempre gli stessi, riflettere su ciò che vede, su una realtà che cambia, studiare, vedere altri bambini.
Organizzare e verificare gli interventi di promozione della salute.
Fare in ambulatorio tutto ciò che si può fare, avere un rapporto permeabile con l’ospedale, uno scambio, una collaborazione.
Avere un rapporto molto stretto con i servizi di NPI, pensare di acquisire delle competenze non solo per fare diagnosi, ma per fare qualcosa in termini di intervento; essere primo riferimento per la scuola.
Un aspetto essenziale, quindi, è la cultura pediatrica, l’altro è l’organizzazione.
Organizzare meglio, sicuro, ma per che cosa? I due ambiti cruciali sono l’assistenza ai neonati e al bambino critico, che ancor oggi, in molte situazione, non riceve l’assistenza intensiva adeguata.
Organizzare meglio per il mal d’orecchie forse non serve. Cito il prof. Panizon, discriminare fra chi ha bisogno di cure e chi solo di comprensione.
Le cose scritte dal prof. Biasini nella sua lettera (Medico e Bambino 2012;5:285-6) sono assolutamente condivisibili, ma come poter fare tutto ciò?
Dal punto di vista organizzativo dovrebbe esserci un disegno, una definizione dei ruoli e dei compiti, una restituzione chiara di ruolo al personale infermieristico.
Per costruire dei team multidisciplinari è possibile mantenere il rapporto convenzionato per il pediatra o è necessario trasformarlo in un rapporto di dipendenza?
Come superare le resistenze corporative, l’opposizione del sindacato?
Come superare le chiusure di ciascuna “istituzione”? Basta vedere quello che succede in questi giorni appena si accenna a fare qualche taglio.
Se ci sono delle esperienze concrete, se ne parli, si raccontino, possono servire da modello. Proviamo a cambiare concretamente.


Daniela Lizzi
redazione@medicoebambino.com
Pediatra di famiglia, Udine
mercoledì 18/07/2012 09:51

Caso contributivo, Aprile 2012
Due sorelle con glossite e stenosi esofagea
Molto interessante, complimenti. non mi è chiaro però, perché il contemporaneo coinvolgimento del cavo orale e dell'esofago fanno escludere la Munchausen by proxy e l'autolesionismo.

Grazie



Giusiana Allocca
giustice@tiscali.it

mercoledì 06/06/2012 16:00

I Poster degli specializzandi, Febbraio 2012
Basta
Giusto dire basta! Ma il punto sul quale io rifletto è che il bambino potrebbe essere anche il "sintomo" di una condizione familiare oltre alla possibilità di una difficoltà sulla sua autoregolazioone.
Dare una diagnosi di RGE e conseguente terapia vuol dire coprire, nascondere, evitare.
Dare una risposta a questi sintomi vuol dire impegnarsi a proteggere il bambino.
Giusto dire basta, ma non basta. Non basta fermarsi a controllare crescita e salute fisica.

Un caro saluto



Costantino Panza
costpan@tin.it
Pediatra di Famiglia
venerdì 02/03/2012 11:37

Casi indimenticabili, Dicembre 2011
prima di dopo ...continua
Per chi volesse sapere come è andata a finire il nostro caso simile a quello della dott.ssa Leonardi che avevo precedentemente commentato, dicendo che prima di dopo è meglio cercare un processo espansivo o infiammatorio...
nel nostro caso non c'era un processo espansivo, ma un processo infiammatorio a carico dei muscoli, in assenza di alterazioni EMG e di alterazioni enzimi muscolari e in assenza delle lesioni tipiche cutanee che precedono , concomitano la fascite eosinofila. E tanto per deliziarci interessamento anche delle mani che non si ha mai...
Come dire: la medicina è un'opinione?

clotilde alizzi
cl.ali@tiscali.it
clinica pediatrica palermo
mercoledì 25/01/2012 17:49

Casi indimenticabili, Dicembre 2011
prima di dopo...
Ho letto tutto d'un fiato questo articolo, per una situazione simile ma alla fine differente. Ancora non conosciamo la diagnosi.
Penso che le bandierine rosse devono essere accese sempre anche se sembra eccessivo. Ritengo che in una situazione simile aver fatto la RMN anche se poi non ci ha fornito le informazioni che cercavamo (e per fortuna per la bimba non c'era nessun processo occupante spazio, né altro, proprio altro) sia stato importante per quello che qui viene citato: "prima che sia troppo troppo tardi". Io amo dire: "prima di dopo..."
Grazie

ALIZZI CLOTILDE
cl.ali@tiscali.it
Clinica Pediatrica Palermo
mercoledì 21/12/2011 15:54

Il commento, Dicembre 2011
La pediatria di famiglia e il gradimento
Non sono molto d'accordo sull'articolo citato. Innanzitutto per evitare sospetti di autoreferenzialità (per altro molto fondati) sarebbe stato opportuno descrivere materiali e metodi della ricerca in modo più dettagliato, per es. come, da chi, con che modalità venivano fatte le domande, chi rispondeva, a voce o per iscritto, ecc.
Anche la valutazione dei presunti risultati è opinabile, per es.: pochi cambiano pls? Non necessariamente ne sono soddisfatti, il fatto è che non ce n'è di disponibili!
Un dato poi che darebbe una valutazione abbastanza attendibile dell'efficienza del servizio e che non viene mai valutato pur essendo molto facilmente accessibile è: quanti codici bianchi accedono al PS nei giorni feriali? con quale pls sono iscritti?
Anche il commento del Calia mi lascia perplessa. Lamenta il fatto che con l'avvento della pediatria di base non si siano eliminate tutte le figure mediche già esistenti sul territorio che si occupavano di bambini, magari con un'annosa esperienza alle spalle. In effetti si poteva mandarle in miniera... Il monopolio è nemico della libertà... Ci sarebbe molto altro da osservare come per esempio una valutazione costo beneficio, etc ma lascio perdere.

Marinello
biancafermi@hotmail.com

martedì 20/12/2011 13:55

Lettere, Novembre 2011
OMA... che passione!
È interessante la discussione innescata dalla lettera apparsa nell'ultimo numero a firma mia e di altri componenti del gruppo multidisciplinare che ha redatto la LG italiana sull'OMA.

Vorrei contribuire con una domanda ed alcune mie osservazioni.

La domanda.
I colleghi Della Giustina e Cavallo hanno letto il testo integrale della LG? Dalla lettura dei loro commenti, soprattutto quello del dott. Della Giustina, pare di no...

Le osservazioni.
Parto dalla perplessità espressa rispetto al frazionamento della dose di amoxicillina in 2 dosi giornaliere: prima di esprimere giudizi su una raccomandazione di una LG sarebbe (o meglio, è) buona norma andare a leggere la LG integrale (il dott. Cavallo ha letto addirittura tutta la LG americana sulla polmonite... in inglese!) per analizzare i razionali a supporto delle varie raccomandazioni e verificarne le evidenze riportate a supporto. Nel nostro caso (i.e. amoxicillina BID vs TID) vi si scoprirebbe qualcosa di interessante, a cui rimando, a sostegno di una valutazione ragionata sulla possibilità di utilizzare (quando, in che casi...) la somministrazione dell'amoxicillina in 2 dosi giornaliere che, per motivi redazionali, non è stato possibile argomentare nella nostra lettera.

Seconda questione. Rispetto al cefaclor il dott. Della Giustina mette in evidenza il titolo del lavoro di Stefani et al. 2008 (citato nella nostra lettera a supporto della raccomandazione che pone il cefaclor come seconda scelta nei casi in cui è indicato il trattamento con amoxicillina) sottolineando che si tratta di un lavoro sul cefditoren: è facile rilevare tra le righe una malcelata provocazione e una palese accusa di incongruenza del riferimento bibliografico. È evidente che il dott. Della Giustina si è limitato alla semplicistica a lettura del titolo del lavoro senza avere la "pazienza" di andare a leggere il testo integrale dell'articolo: non sono certo io che devo ricordare che per valutare la congruenza di un lavoro riportato a supporto di una raccomandazione non ci si può fermare al titolo o all'abstract ma, se si vuole esprimere un giudizio di merito, si deve andare a leggere il testo integrale dell'articolo. Se il dott. Della Giustina l'avesse fatto, o se solo avesse letto il testo della LG relativa alla terapia, avrebbe potuto scoprire che nell'analizzare il profilo farmacocinetico e farmacodinamico del cefditoren e della sua efficacia su pneumococco, emofilo, moraxella (etc) viene fatto un confronto analitico con varie altre molecole disponibili: i dati riportati fanno emergere il possibile ruolo del cefaclor.

Mi spiace, invece, rilevare che nessuno dei due colleghi si sia espresso sulla questione della diagnosi che rappresenta il vero punto problematico della gestione dell'OMA: più ci si avvicina ad una diagnosi certa di OMA, ovvero più si riduce il livello dell'incertezza diagnostica, e più razionale e ragionevole è l'uso dell'antibiotico e l'approccio ad una consapevole vigile attesa.
Usare l'otoscopio pneumatico migliora l'accuratezza e riduce l'incertezza diagnostica: provare per credere!

Chi volessere leggere la LG italiana sull'OMA e verificare di persona le raccomandazioni e le argomentazioni a supporto corredate di evidenze scientifiche può farlo accendo al seguente link: http://www.sipps.it/pdf/lineeguida/otite.pdf

Mattia Doria
Pediatra di famiglia, Chioggia (Ve)

Mattia Doria
mattia.doria@gmail.com
Pediatra d famiglia
sabato 03/12/2011 00:17

Lettere, Novembre 2011
linee guida sull'OMA
Condivido tutte le considerazioni fatte dal collega Della Giustina sulle tre dosi di amoxicillina, sul cefaclor e sul clavulanato.
Riguardo la somministrazione della amoxicillina però, leggendo le (chilometriche) LG americane sulla gestione della polmonite, trovo scritto a pag. 53 che:

"The half-life of amoxicillin inmiddle ear fluid was documented to be 4–6 hours, compared with 1 hour in serum, providing supporting evidence for twicedaily dosing for acute otitis media. Similar prospective, comparative data supporting a recommendation for twice-daily dosing have not been collected for documented pneumococcal pneumonia in children [191]. To achieve the appropriate amoxicillin exposure in lung infected by relatively resistant pneumococci (MICs of 2.0 lg/mL), a high total daily dose (90 mg/kg/day) in 3 equally divided portions is predicted to achieve a clinical and microbiologic cure in about 90% of children treated, compared with only 65% of children treated with the same total daily dose divided into 2 equal doses [192]. However, for fully susceptible strains, a dosage of 90 mg/kg/day in 2 divided portions, as indicated for otitis media, is likely to be successful"

In pratica nell'orecchio medio la emivita sarebbe molto più lunga che nel siero (e pare di capire nel polmone, organo eccezionalmente irrorato), per cui nell'orecchio ci sarebbe una persistenza maggiore del farmaco che assicurerebbe il successo anche con due somministrazioni\die mentre nel polmone la rapida rimozione richiede una maggiore attenzione nel rispetto di una somministrazione più frequente.
Ero abituato a pensare diversamente; mi sembra comunque troppo presto per cambiare abitudini ma forse la questione merita di essere approfondita.


CAVALLO ROSARIO C/O STUDIO PEDIATRICO
rosario.cavallo.2qkp@alice.it
pediatra di famiglia
lunedì 21/11/2011 19:37

Lettere, Novembre 2011
La terapia dell'Otite Media Acuta
Ho letto con vivo interesse nel numero di Novembre la Lettera inviata da Colleghi a nome del Gruppo multidisciplinare che ha elaborato le Linee Guida dell'OMA; e sottolineo “con vivo interesse” essendo io pediatra di famiglia e quindi molto coinvolto nell'argomento. Mi limiterei ad affrontare e condividere alcune “raccomandazioni” espresse dal Gruppo che, se condivise, cambierebbero da oggi la pratica prescrittiva di noi pediatri di famiglia. L'indicare infatti l'uso dell'amoxicillina (o amoxi/clavulanato che sia...) in due dosi giornaliere invece che in tre dosi cui io ero e sono (e personalmente “sarò”) abituato, equivarrebbe a suggerire che d'ora in avanti non ci sarebbe più spazio nella nostra pratica terapeutica nelle patologie respiratori per le tre dosi: se già per lo SBEA ne diamo due, dandone due dosi anche per lo pneumococco, in pratica, considerate le patologie respiratorie cui abbiamo a che fare, significherebbe due dosi di amoxi per tutto. Ma lo pneumococco non mi pare sia lo SBEA, se parliamo di farmacocinetica. Uno studio condotto su bambini con infezione polmonare da pneumococco (Fonseca et al 2003) ha descritto la farmacocinetica dell'amoxicillina somministrata a 50 mg/kg/die sia in due che in tre dosi/die. In caso di uno pneumo a resistenza intermedia (MIC 4 micr/ml) la concentrazione plasmatica di amoxi rimane sopra il livello di MIC per lo pneumo per 4 ore, da cui si evince che per curare lo pneumo si deve dare l'amoxi ogni 8 ore perchè se si dà ogni 12 ore non c'è una sufficiente concentrazione nel plasma per rimanere sopra il livello MIC per il 50% del tempo tra le due dosi, in questo caso di 6 ore; e ovviamente l'aggiunta di clavulanato non cambia la farmacocinetica (teniamo presente che il tempo sopra MIC calcolato nel plasma è uguale a quello calcolato nell'orecchio medio).

Concludo infine con una nota sull'uso del cefaclor, uso su cui, nella mia precedente Lettera al prof Longo, avevo espresso le mie perplessità. Il Gruppo multidisciplinare nella Lettera scrive testualmente “Alla luce di recenti dati microbiologici rappresentativi della realtà italiana, l’indicazionenella linea guida dell’uso della amoxicillina trova come valida alternativa tra le cefalosporine orali il cefaclor nelle forme con sintomi lievi proprio per le caratteristiche microbiologiche e farmacologiche di questo derivato cefemico disponibile in Italia”. Il riferimento bibliografico riportato però si riferisce a un lavoro di StefaniS, Mezzatesta ML, Fadda G et al riguardante l'uso del cefditoren che non è il cefaclor bensì altra cefalosporina (III generazione).

Infine l'affermazione anche "L’associazione amoxi-clavulanato trova giustificazione nelle forme di OMA con sintomigravi a causa della possibile alterazione dei patogeni responsabili dell’OMA dopo vaccinazione antipneumococcica su larga scala", almeno per quanto riguarda i dati della mia regione, in costante monitoraggio, non mi pare ci sia un significativo aumento degli emofili non tipizzabili produttori di betalattamasi (credo che solo a questo germe ci si possa riferire, in quanto lo pneumococco non è produttore di betalattamasi e quindi un'eventuale resistenza la si supera non aggiungendo il clavulanato ma aumentando la dose della stessa amoxicillina). Se vi sono però dati italiani diversi da quelli dell' Emilia Romagna, siamo tutti interessati a conoscerli e a modificare eventualmente le nostra abitudini prescrittive aggiungendo il clavulanato all'amoxicillina.




Auro Della Giustina
aurodella@alice.it
Pediatra di Famiglia, Fornovo Taro - PR
venerdì 18/11/2011 14:39

Il punto su, Settembre 2010
segnalazione bibliografica
ci ho messo un anno a fare questo commento per motivi vari che vorrei discutere col Prof Panizon ma non conosco il suo indirizzo e-mail.Il commento è comunque questo:vi è sfuggito il lavoro fatto nel mio reparto in collaborazione con Raffele Iorio di Napoli e l'anatomo patologo di Messina:Pier Antonio Nicotina.Mi verebbe da fare una battuta per ridere su federalismo,Unità d'Italia e Regno delle Due Sicilie: ma Trento e Trieste forse sono fuori dall'Italia?Chiedo scusa se non vi ho fatto ridere.Comunque il lavoro è stato pubblicato su Journal of Hepatology 47 (2007) 732–735
Case report
Is exchange transfusion a possible treatment
for neonatal hemochromatosis?q
Giuseppina Timpani1, Francesca Foti1, Antonino Nicolo` 1, Pier Antonio Nicotina2,
Emanuele Nicastro3, Raffaele Iorio3,*
1Neonatal Intensive Care Unit, Ospedali Riuniti, Reggio Calabria, Italy
2Department of Pathology, University of Messina, Messina, Italy
3Department of Pediatrics, University of Naples ‘‘Federico II’’, Via Sergio Pansini, 5, 80131 Naples, Italy.
Un anno fa abbiamo incoraggiato la madre ad avviare una terza gravidanza sottoponendola a infusione con gammaglobuline g1/Kg/W dalla 18° settimana,ma questo caso è ancora in via di pubblicazione,lo abbiamo solo segnalato al prossimo convegno SIN.Cari saluti e un bacio al prof Panizon che ritengo mio maestro dai tempi di Catanzro ancor prima di Copanello...e che spero goda buona salute Pina Timpani

Giuseppina Timpani
pinatimpaniçvirgilio.it
Responsabile TIN Reggio Calabria
lunedì 19/09/2011 05:32

Pagine elettroniche, Settembre 2011
Post hoc, propter hoc?
Bell'inquadramento del caso, ma a parte lo stretto rapporto temporale, non vedo nessun altro accertamento che metta in rapporto la vaccinazione con la patologia in questione.
Wakefield (senza volere accostare gli Autori al medico inglese) per poter dimostrare l'associazione del vaccino MMR all'autismo, con prove false, dimostrò la persistenza del virus a livello intestinale.
Qui non mi pare ci sia nessun riscontro e l'unico rapporto tra patologia e vaccino è il rapporto temporale, un po' poco fin dai tempi dei Romani.



SEMPRINI GIOVANNI
giannisemprini@alice.it
APEL Liguria
martedì 13/09/2011 09:31

Aggiornamento, Febbraio 2011
Parassitosi da zecche
Abbiamo avuto modo di leggere l’aggiornamento sulla parassitosi da zecche pubblicato a febbraio, trovandolo confondente e, contrariamente a quanto abituati da Medico e Bambino, di scarsa rilevanza pratica (1).

Per prima cosa ci domandiamo perché complicare il discorso dell’estrazione della zecca con considerazioni in merito all’uso di fili chirurgici, o della trazione, dato che da quando abbiamo imparato a estrarre l’acaro ruotandone il corpo non è mai capitato che l’ipostoma rimanesse conficcato nella cute del bambino, come troviamo anche in letteratura (2). Ancora più incomprensibile è l’invito dato dagli Autori di inviare l’acaro al laboratorio per capirne il tempo di permanenza sul soggetto. Uno spreco di energie, tempo (e denaro) oggettivamente esagerato rispetto a un problema (malattia di Lyme) di così modeste dimensioni specie se rapportato alla numerosità e frequenza con la quale ci vengono portati i bambini per questo problema. Oltre tutto, almeno oggi, e almeno dalle nostre parti, la grande maggioranza dei genitori si accorgono della zecca immediatamente e comunque sono in grado di risalire con ragionevole certezza al tempo trascorso dal possibile contatto (“dopo la gita”). Infine, perché la zecca raggiunga le dimensioni sufficienti a favorire il rigurgito di sangue e quindi l’infezione è necessario un tempo che va dalle 24 alle 48 ore, generalmente mai inferiore alle 36 (3).

In questo modo, se dovessimo seguire alla lettera le indicazioni dell’articolo, dovremmo mandare tutte le zecche ad analizzare e attivare una sierologia per la ricerca delle IgM specifiche nella gran parte dei casi che si presentano giornalmente al Pronto Soccorso e negli ambulatori pediatrici, senza che questo modifichi di nulla il nostro atteggiamento. Infatti non sarebbe consigliato avviare alcun trattamento antibiotico in assenza di sintomatologia clinica suggestiva di infezione, come del resto sottolineato degli Autori stessi.

Il nostro approccio in PS a Trieste consiste già da anni, semplicemente, nell’estrarre per rotazione la zecca e medicare la cute interessata. Si avverte poi il paziente di segnare su calendario la data e di controllare se compare un eritema migrante entro 30-40 giorni dal contatto. Nel caso questo avvenisse, si raccomanda di rivolgersi al pediatra di famiglia che richiederà la conferma sierologica con il dosaggio IgM e IgG per malattia di Lyme e, al tempo stesso, prescriverà l’antibiotico.

In tanti anni non abbiamo mai avuto motivo per riconsiderare nella parassitosi da zecche questo semplice e facilmente percorribile protocollo, che rimane, come è sempre stato, per tutti noi medici astanti, un problema clinico di facile gestione e di scarsa preoccupazione.


Bibliografia

(1) Dutto M, Cinco M. Parassitosi da zecche in pediatria: trattamento e prevenzione. Medico e Bambino 2011;30:88-93.

(2) Pitches DW. Removal of ticks: review of the literature. Euro Survell 2006;11

(3) Wormers GP. Early Lyme disease. N Engl J Med 2006;354:2794-801




Cecilia Geraci, Lorenzo Calligaris
redazione@medicoebambino.com
Clinica Pediatrica, IRCCS Burlo Garofolo, Università di Trieste
lunedì 18/07/2011 12:48

Farmacoriflessioni, Marzo 2011
OMA e Otoiatri
Condivido pienamente quanto riportato da Longo. Molto spesso, però, è l'Otoiatra che gestisce, non sempre con raziocinio ,la diagnosi e la terapia dell'OMA.



P.L. Giorgi
profgiorgi@libero.it
abbonato M&B
domenica 27/03/2011 16:50

Editoriali, Febbraio 2011
Equità
Mi riferisco all’editoriale “Equità”. Esordisce con “MeB non è una Rivista politica...”. Ma chi l’ha mai detto che questa rivista non debba seguire una sua personale precisa linea politica (peraltro da me condivisibile) e che ogni attimo della nostra quotidianità non sia leggibile in chiave “politica”? Nessuna scusa è dovuta a chicchessia... vivaddio, che qualcosa o qualcuno nell’omertoso, ipocrita, amorfo sistema italiano se ne distacchi e ne prenda le distanze! Siamo assieme, con voi... andiamo avanti così...

Cordialmente,


Giorgio Amato
redazione@medicoebambino.com
Pediatra, Palermo
venerdì 25/03/2011 14:36

Editoriali, Febbraio 2011
Connessi con (a) ragione
Credo che anche il punto di vista di un’insegnante e mamma possa portare un contributo a questo dibattito.

È anacronistico pensare che i figli del XXI secolo possano vivere senza il telefonino nel jeans o una connessione che permetta loro di navigare e “incontrarsi” su internet in ogni momento della giornata. Penso però che sia realistica la posizione di chi teme che «la connessione quasi perenne [possa] ridurre i momenti di silenzio comunicativo, in cui vi possa essere spazio per la riflessione». Il vero problema mi sembra infatti la superficialità e passività nell’uso delle nuove tecnologie e dei social network sui quali spesso i ragazzi si limitano a postare frasi e pensieri di altri, a far passare il tempo più che a comunicare davvero. La maggior parte dei miei alunni (10-14 anni) incontra notevoli difficoltà nel motivare le proprie scelte o il proprio punto di vista – la risposta più gettonata è “perché sì/no” - e penso che questo dipenda anche dalla passività con cui fruiscono delle nuove tecnologie, che spesso invadono il loro tempo senza dargli opportunità per riflettere, farsi domande ed elaborare in maniera attiva e autonoma il proprio pensiero.

Quanto dice Frati mi sembra quindi la vera sfida per gli insegnanti di oggi: «fornire gli strumenti culturali per costruirsi un gusto e un’identità, per capire come muoversi sul web», per sviluppare quel minimo di senso critico che li renda adulti consapevoli e responsabili. Senza lasciarsi andare al pessimismo, bisogna però ammettere che si tratta di un compito piuttosto arduo in un Paese che non investe nella scuola, ma piuttosto le taglia i fondi, gli insegnati e anche il tempo.

A mio parere diventa quindi determinante il ruolo delle famiglie. Perché i nostri figli non diventino dipendenti e tantomeno passivi nei confronti delle nuove tecnologie, credo che dobbiamo abituarli fin da piccolissimi ad ampliare il campo delle esperienze, creando in loro interessi alternativi ed assecondandone le passioni, senza cedere alla tentazione di lasciarli in balia delle “babysitter tecnologiche” presenti nelle nostre case; solo così le nuove tecnologie potranno essere per loro strumenti per conoscere, approfondire, comunicare e facilitare lo scambio di esperienze reali.

Nella nostra vita frenetica una scelta educativa di questo tipo non è sempre facile, ma la mia esperienza di mamma mi dimostra che sedersi accanto ai propri figli per leggere loro una fiaba li fa diventare dei piccoli lettori autonomi (e anche critici!) già a 6 anni. Mi sembra che scarrozzarli tra palestre e scuole di musica o di danza, non li avvii solo al multitasking selvaggio a cui siamo tutti condannati, ma permetta di mettersi a suonare il pianoforte ancora con il grembiule addosso piuttosto che correre ad accendere il computer per giocarci appena rientrati a casa. Credo inoltre che scegliere di avere una sola televisione in casa, e non dove mangiamo abitualmente, mi aiuti ad avere un tempo di qualità da trascorre con loro per comunicare e “conoscerci” meglio. Non per questo scoraggio i miei figli ad utilizzare il computer: i miei bambini di 8 e 5 anni lo fanno in modo piuttosto autonomo, per giocare in primo luogo (col permesso e per un periodo limitato), ma anche per fare ricerche, scrivere o disegnare (mentre il piccolo di 3 anni li osserva con molta attenzione!).

Certo i miei figli sono ancora piccoli e temo il periodo in cui avrò tre adolescenti per casa, penso però di fare qualcosa perché fino ad allora imparino a conoscere le potenzialità del web, ma ancor di più mi auguro che stiano già iniziando a sperimentare che solo attraverso la loro intelligenza e la loro sensibilità potranno sfruttarle appieno.


Laura Lenzi
lalenzi@libero.it
Mamma e insegnante (precaria) nella Scuola Secondaria di I grado, Brindisi
giovedì 24/03/2011 12:57

Editoriali, Febbraio 2011
Content is (quasi) the king
Vorrei contribuire al dibattito con un input breve ma per me importante: troppo spesso quando si affrontano temi del genere ci si focalizza (dicendo cose magari anche ragionevoli o addirittura giuste) sulla forma e troppo poco sul contenuto dei mezzi di comunicazione. Un errore - o meglio una miopia - che ho visto applicata in passato alla televisione (e probabilmente decenni fa è stata applicata al telefono e al cinema), poi a Internet, poi alla telefonia mobile, oggi ai social network e domani Dio solo sa a che cosa.

I giovani passano le ore davanti al computer o alle consolle di gioco, è indubbio. Dobbiamo esercitarci sulle strategie da ideare e poi apllicare per fare in modo che queste ore diminuiscano e che i teenager considerino 'meno importanti' questi mezzi di comunicazione nell'ambito del loro relazionarsi? Come volete, anche se potrebbe essere un tentativo vano, condannato in partenza a essere una battaglia da retroguardia.

Ma vogliamo anche sottolineare che è importante lottare perché il contenuto dello stare connessi sia di qualità più elevata? "Content is the king", diceva Bill Gates nel 1996. Altri hanno successivamente messo in discussione questo assioma, ma io credo sia ancora valido. Se un 15enne (o un 40enne) passeggia per prati, boschi, musei e biblioteche tanto meglio. Ma se un 15enne (o un 40enne) sta 10 ore al giorno 'connesso' vogliamo adoperarci perché abbia accesso a contenuti di qualità, perché scambi link che suscitino riflessione, perché goda di entertainment intelligente, perché soprattutto abbia gli strumenti culturali per costruirsi un gusto e un'identità, per capire come muoversi sul Web, come cercare e trovare qualcosa che davvero valga la pena trovare e inoltrare agli amici?

Personalmente farò di tutto perché mia figlia (che oggi ha 4 anni) in futuro coltivi rapporti umani veri e non virtuali, faccia attività fisica e non vegeti davanti a uno schermo, e così via - ci mancherebbe. Ma cercherò anche di fare in modo che sappia sfruttare meglio possibile il meraviglioso strumento che è il Web.

Anche il mestiere di genitore e di educatore deve diventare 2.0, credo.

David Frati
d.frati@pensiero.it
Giornalista, editor di "Pediatria", magazine ufficiale della Società Italiana di Pediatria
martedì 22/03/2011 16:36

Editoriali, Febbraio 2011
Confusioni, strumenti, virtualità, arricchimento, confronti
Un dibattito sui rischi da internet che si sviluppa su web: bellissimo. Che se aspettavamo di parlarne insieme ad un tavolo con una ribolla potevamo anche diventare così vecchi che - non solo facebook - ma pure internet non c'era più.
1. Non sottovaluto la questione sollevata da Giorgio. Anzi, proprio perché è un argomento delicato dovremmo evitare di fare confusione. Un conto sono i danni da cellulare; altro è la permanenza dei ragazzi su internet; altro ancora la dipendenza da videogames. Tre questioni diverse che meriterebbero - forse - tre editoriali diversi.
2. Mischiando cose diverse si rischia di indicare ai lettori un falso problema: il pericolo della pervasività della tecnologia. Al contrario, quella che ci offre la stagione presente è un'opportunità straordinaria, che purtroppo non è sufficientemente nota a medici e dirigenti sanitari: e se facebook fosse anche una piattaforma utile per studi collaborativi? e twitter un formidabile strumento per l'ealerting in epidemiologia?
3. Non è detto che, utilizzando internet, i ragazzi vivano mondi virtuali. Scambiano informazioni, esperienze, opinioni, soluzioni di "compiti a casa" con amici veri, con fidanzate reali o inseguite (comunque non solo sognate, come le mie ai tempi). Questo è un nodo critico (digitale=virtuale) difficile da sciogliere da parte di chi, come me, non è digital born.
4. La comunicazione degli adolescenti (su internet ma non solo) non è detto sia semplificata. E' diversa dalla nostra. Se vogliamo, è più ricca (non a caso si usa l'espressione "enhanced communication"), perché integra testi, video, immagini, file audio...).
5. Alberto Tozzi (nel commento al post di dottprof.com (http://dottprof.com/2011/03/aiuto-il-multitasking/) si augura sia possibile "insegnare (ai ragazzi) come cercare efficacemente le informazioni, come approfondire e non fermarsi a Wikipedia." D'accordo con Alberto, ma attenzione: "insegnare" a patto di essere disposti ad apprendere da chi, in quell'ambito, ne sa almeno quanto noi. A proposito, Giorgio, quanti ragazzi ci sono tra gli esperti del gruppo di lavoro dell'OMS?



Luca De Fiore
gl.defiore@gmail.com
AS Roma
martedì 22/03/2011 16:15

Editoriali, Febbraio 2011
Replica
Oibò, caro De Fiore, quale moto dell’animo ha condotto a tale estrema (“apparentemente retorica”) domanda? La risposta (a questo punto solo “apparentemente” ovvia) è che i pediatri non solo hanno figli e nipoti intorno a sé, ma per il lavoro che fanno restano tra i più accreditati (secondi solo agli insegnanti) osservatori dei cambiamenti del costume nella educazione e sviluppo dei bambini. Entrambi i commenti (dispiace) hanno letto (affrettatamente) nella mia nota una critica (addirittura un “pregiudizio negativo) nei confronti della tecnologia in sé. Non c’è imputazione più lontana dalla realtà, tanto è vero che sto lavorando da mesi ad un progetto di web radio per bimbi. Il punto è che, proprio come dice Tornese nel suo commento, le relazioni tra fenomeni rispondono molto spesso ad una curva ad “U” e si tratta di cogliere il punto oltre il quale l’effetto diventa un controeffetto, cioè si produce una controproduttività. Esiste questo punto per la connettività elettronica? Pare proprio di si, stando a una certa molte di letteratura scientifica, ed alla preoccupazioni che ne discendono a livello internazionale. L’OMS, ad esempio, ha istituito un gruppo di lavoro su famiglia educazione e salute ( di cui sono stato chiamato a far parte), la CE ha recentemente sollecitato (proprio al gruppo con il quale ho lavorato per l’European Child Health Report) una sezione sulla web addiction (cosa che ci siamo rifiutati di fare, proprio perché si tratta di dare un giudizio equilibrato…).
In ogni caso, obiettivo raggiunto, se ne discute…Ma, per favore, senza estrapolazioni e imputazioni e insinuazioni.
PS Caro Tornese, certo, il lavoro citato come spunto era sull’uso dei cellulari da parte delle madri, e poi si parlava di bambini. Quale ingiustificato salto logico…! Ma era un editoriale, quasi un elzeviro, non un articolo di revisione né un digest né una pagina gialla. Usando una metafora primaverile, direi che un fiore che sboccia può far correre il pensiero ad un albero in fiore, anche se quel fiore non darà origine a quell’albero. Non è pensiero cartesiano, è associazione di idee, componente indispensabile della intuizione.



Giorgio Tamburlini
redazione@medicoebambino.com
IRCCS "Burlo Garofolo", Trieste
martedì 22/03/2011 12:14

Editoriali, Febbraio 2011
In medio stat virtus
Non rientro nella “gran parte dei lettori di Medico e Bambino”, e forse sono uno dei pochi esemplari ibridi fra la vecchia e la nuova generazione: non sono nato col computer o con Facebook, ho avuto il mio primo cellulare a “soli” 18 anni quando sono andato a studiare fuori all’università, ma ho iniziato ad utilizzare un computer a 6 anni ed ho cercato di sfruttare le potenzialità di internet quando avevo 17 anni, tanto per le comunicazioni sociali quanto per lo studio e la ricerca. Forse per questo non capirò mai a pieno le angosce dei "grandi" e non sarò mai cosciente a pieno della fusione dei "piccoli" col mondo virtuale...

Anche io, come De Fiore, sono rimasto un po’ confuso dal “pregiudizio negativo nei confronti della tecnologia”, anche perché – a dirla tutta – l’editoriale prende spunto da un articolo che parla dell’uso dei cellulari da parte delle madri, non dei bambini. Forse è proprio una questione di “generazioni” diverse, e di diverso adattamento a quello che la società diventa man mano. Quello che ai tempi della mia infanzia era un’accusa alla cattiva influenza della televisione, ora si è trasformata in un’accusa a internet, ai social network e a quanto vi ronza intorno.

Recentemente Pediatrics ha pubblicato uno studio svizzero sulla salute degli adolescenti e l’intensità dell’uso di internet che mi ha fatto pensare proprio a questo argomento: l’associazione trovata segue la forma di una U, ossia non solo chi utilizza troppo internet, ma anche chi lo utilizza troppo poco o per niente sviluppa problemi psichici e somatici (Bélanger RE et al, A U-shaped association between intensity of internet use and adolescent health, Pediatrics 2011;127:e330-5). “In medio stat virtus”, continuerebbero a commentare i nostri antenati. L’ipotesi degli Autori nella discussione, è che i ragazzi che non usano internet “sono fuori dall’ambiente culturale dei loro pari”: eliminando il fattore confondente socio-economico (cioè chi non ha internet perché non se lo può permettere), restano quelli che non si buttano nelle attività sociali on-line e tendono a isolarsi dal modo attuale di stare “connessi” con gli amici.

Forse è la scoperta dell’acqua calda, ma come sempre, come tutto, il problema risiede nella quantità e nella qualità dell’utilizzo delle cose: dalla televisione ai cellulari, dal computer ai videogiochi, da internet ai social network e quant’altro. Come ha commentato Marchetti: “Il rischio è il modo in cui [la tecnologia] viene utilizzata”. Credo che un ragazzino dei nostri tempi non possa vivere senza cellulare, senza Facebook, a meno di restare “escluso” dalla sua cerchia di amici. Certo esiste un rischio di una “comunicazione spesso indiretta, moltiplicata nel numero degli interlocutori, con un linguaggio nuovo ipersemplificato nella semantica e nel significato”. È triste vedere che i ragazzi sono sempre su Facebook ma non scrivono niente di loro, postano solo link e commentano usando frasi idiote, non comunicano davvero, si illudono di farlo, di stare insieme… ma questo, purtroppo, lo fanno anche i “grandi”. Allora cosa si può fare? Mimare le comunità Amish e tornare ad un integralismo di comunicazioni dirette in un mondo che si muove in altra direzione?

“In medio stat virtus”, ripeto anch’io. E questa deve essere la sfida dei genitori e degli educatori, pediatri inclusi. Non demonizzare, ma aiutare i nostri ragazzi a saper integrare, a fare in modo che internet diventi uno strumento più che il fine. Non togliere la tecnologia ai ragazzi di oggi, ma riempirla di significato, e per fare questo serve la concretezza e l'esperienza che il mondo virtuale non saranno mai in grado di dare. Chi ha sperimentato le gioie della lettura di un libro saprà forse comunicarlo ai propri figli, ai propri nipoti, ai propri pazienti. Se da un lato cerco di regalare ai miei nipoti dei buoni libri in carta e inchiostro per comunicare questo grande tesoro, dall’altro parlo dei libri che leggo sulla mia pagina di Facebook e li condivido con i miei amici, così come loro fanno con me; uso internet per ordinarli così come mi tuffo per pomeriggi interi in una vecchia e reale libreria.

Insegniamo ai nostri piccoli (dando l’esempio) a saper essere connessi col mondo, e non connessi e basta…


Gianluca Tornese
gianluca.tornese@gmail.com
Specializzando, Clinica Pediatrica, IRCCS “Burlo Garofolo”, Trieste
lunedì 21/03/2011 22:40

Editoriali, Febbraio 2011
Sei connesso? Sì, tutto il tempo che posso e anche di più
In risposta a quanto scritto da Luca De Fiore, direttore del Pensiero Scientifico Editore.

Condivido in pieno la necessità di un confronto su una tematica così importante e così poco discussa, appunto.
Si può essere genitori ed avere una idea del problema, prima ancora di essere pediatri. Siete entrati nelle case di qualche famiglia che ha almeno un figlio di età dai 10 anni in su? Ed avete parlato con un genitore che, per niente contrario alla "tecnologia", ha favorito l'accesso ad internet e ai socialnetwork pensando che fossero una potenzialità "in più"?. E lo continua a pensare, come genitore e pediatra, ma con alcune riserve, sollevate e a ragione, dall'editoriale di Tamburlini su Medico e Bambino. Scrive Tamburlini: "L’intera gamma della comunicazione interumana, quindi anche con se stessi, si è modificata rispetto a secoli, se non millenni, di storia precedente: da una comunicazione diretta, mediata dal linguaggio e dalla voce, e peraltro ristretta a un numero limitato di persone, a una comunicazione spesso indiretta, moltiplicata nel numero degli interlocutori, con un linguaggio nuovo ipersemplificato nella semantica e nel significato. La connessione quasi perenne con un universo virtuale non può che ridurre i momenti di silenzio comunicativo, in cui vi possa essere spazio per la riflessione. La comunicazione totale è in fondo una sorta di pornografia della comunicazione, e infatti come tale genera dipendenza".

Quel genitore che ha favorito l'accesso ai Social Network si pone ora, alcune riflessioni che nascono dalle seguenti considerazioni: a) la comunicazione rischia di essere di fatto virtuale e superficiale, con un distacco reale dalla lettura di libri, forse anche dallo studio; b) non è un problema di cinema che non ci sono o di palestre o di campi di calcio o di basket. Anche lì la comunicazione e la ricerca di film rischia di essere necessariamente in linea con un sapere comunicativo che appartiene al linguaggio dei socialnetwork; c) la comunicazione telefonica "diretta" non è più una necessità (così come quella di incontrarsi), gli spazi comunicativi familiari si riducono perchè facebook è in connessione continua ("dipendenza", appunto, guai a stare un giorno senza computer nascosto da un genitore che cerca soluzioni punitive e a torto).

Venendo ai pediatri credo che sono necessariamente preoccupati ed anche non preparati per rispondere a domande e perplessità di molti genitori. Inevitabile? Forse, ma difficile pensare che il problema non vada discusso con uno spirito critico, di pensiero che và oltre una "condivisione" un pò di moda di quello che è il sistema di comunicazione di oggi. Le opportunità negate ai bambini ed agli adolescenti non c'entrano nulla. Sono pieni a volte, almeno mediamente, di occasioni ed opportunità. E lo spirito dell'editoriale di Tamburlini non è certo quello di pensare che la tecnologia sia un rischio. Il rischio è il modo in cui viene utilizzata. Essere connessi al meglio deve appartenere ad un mondo fatto di piaceri, di gioie, di modalità nuove di scrittura, di mille potensialità in più, ma anche ad una realtà che non deve essere mistificata e distorta. E questo è il pensiero di un pediatra che riflette, di un genitore preoccupato e di una rivista che ha l'obiettivo appunto di aprire (per prima) un dibattito.



Federico Marchetti
marchetti@burlo.trieste.it
Genitore, Pediatra e Direttore della rivista Medico e Bambino
lunedì 21/03/2011 17:47

Editoriali, Febbraio 2011
I pediatri conoscono i bambini?
Tutti - o quasi - la considerano la migliore rivista di Pediatria italiana: indipendente, affidabile, puntuale. Ma un editoriale uscito sull'ultimo numero di Medico e Bambino ha lasciato perplesso più di un lettore: "Sei connesso?" La domanda la porge uno dei più noti pediatri italiani, Giorgio Tamburlini, per molti anni direttore scientifico del famoso ospedale per bambini di Trieste, e consulente dell'Organizzazione mondiale della sanità.

Nel mirino dell'autore sono le "centinaia di bambini" che - a suo dire - navigano su Facebook o giocano al cellulare. Critiche fondate, se è vero che moltissimi studi hanno confermato quanto sia pericoloso eccedere con i videogame (soprattutto quelli a contenuto violento) o quali rischi si corrano a stare al cellulare troppo a lungo.

Ma, come sottolinea un commento sul blog Dottprof.com, la sensazione è che quella pubblicata da Medico e Bambino sia una critica fortemente condizionata da un pregiudizio negativo nei confronti della tecnologia; cellulari, computer, Facebook, giochi elettronici: un'analisi superficiale rischia di lasciare il tempo che trova e di confondere le idee invece di rivelarsi costruttiva.

La domanda del titolo è solo apparentemente retorica: i pediatri conoscono i bambini? Soprattutto, seguono i cambiamenti che continuamente cambiano il mondo degli adolescenti? E' Facebook il nemico o sono le palestre che mancano, i cinema che chiudono, i trasporti disastrati che impediscono ai ragazzi delle grandi città di incontrarsi dopo la scuola? Non sarebbe male se anche i pediatri si confrontassero su questi argomenti, in un dialogo che coinvolgesse i ragazzi, i genitori, gli insegnanti...

Fonte: De Fiore L. Aiuto, il multitasking! DottProf 14/03/2011. Link: http://dottprof.com/2011/03/aiuto-il-multitasking/


Luca De Fiore
redazione@medicoebambino.com
Il Pensiero Scientifico Editore
lunedì 21/03/2011 17:07

Casi indimenticabili, Novembre 2010
Bambola di pezza
Probabilmente si sarebbe potuta tentare la strada della tracheostomia preventiva con ventilazione assistita domiciliare che, pur con svariati problemi etici di accanimento terapeutico, porta avanti il mio caso clinico dalla diagnosi da me posta a meno di due mesi di età a tutt'oggi, epoca in cui la ragazza ha 11 anni; nel mio caso la diagnosi fu da me imposta all'Ospedale che poi fece diagnosi; si presentò allo studio a un mese con areflessia (tra cui Moro assente) e un quadro respiratorio di dispnea in assenza di sibili, che, assieme alla fascicolazione della lingua, mi fece far diagnosi contro tutti; i vari accessi ospedalieri furono però negativi e dovetti telefonare al primario per segnalargli il caso affinché la "visitassero" senza limitarsi a valutare la dispnea (pare che a neonati e lattanti non si pone tanto spesso obbligo di fare l'esame neurologico!); in questo il collega è stato più fortunato trovando invece un pronto appoggio ospedaliero. Una volta posta la diagnosi con biopsia muscolare e valutazione genetica, la risposta terapeutica ospedaliera fu però "lasciamola morire", mentre io ebbi il coraggio di farla valutare altrove; da allora viene seguita a domicilio da equipe infermieristico-anestesiologica dell'Ospedale Santobono di Napoli, con la supervisione del pediatra di base; la famiglia ha trovato nella dottoressa Dolcini e in me un riferimento affettivo da loro ritenuto importante; la piccola ha ricevuto dalla Asl tutti i tipi di assistenza possibile e va avanti, pur con gli attesi problemi respiratori cronici che il caso comporta, nella serenità della famiglia, una serenità compatibile col fatto di sapere che l'esito sarà sempre lo stesso alla fine (la piccola muove solo gli occhi e gorgheggia parole che paiono comprese dalla madre. E' collegata via pc con la scuola ed ha un insegnante di sostegno che va a casa. Il nostro problema è quindi sempre la comunicazione e la presa in carico se possibile globale di ogni singolo caso.

Maurizio Cafiero
mauriziocafiero@interfree.it
Pediatra di Base
mercoledì 02/02/2011 19:25

La pagina gialla, Novembre 2010
Ondansetron
A proposito dello studio di Yilmaz pubblicato nel 2010 e citato nella metanalisi di Howard S. Arch Dis. Child. 2010; 95:945-7 (Pagina Gialla M&B di novembre 2010), da un’analisi “più ravvicinata” emergono dati meno incoraggianti, sull’opportunità di usare l’ondansetron nella gastroenterite (GE) nel bambino.
Le prime perplessità nascono leggendo le premesse dello studio che parla della GE come di “common cause of mortality” (nel “mondo povero”? non è precisato). Inoltre, quale argomento che dovrebbe motivare l’interesse sull’ondansetron, si cita l’uso frequente da parte dei medici di fenotiazine contro il vomito nel bambino, quasi dunque l’ondansetron rappresentasse come antiemetico, un’alternativa a questa classe di farmaci; infine se ne “limita l’uso”, così si dice, alle GE complicate (dal vomito!!).

Ma venendo ai numeri, anche se si riporta un NNT = 2, il beneficio che 1 bambino su 2 avrebbe, dal farmaco rispetto al placebo, consiste nel risparmio di 1 vomito nelle prime 8 ore, e ancora meno se si considerano le 24 ore di terapia.
Infatti, i bambini dei due gruppi farmaco e placebo, che avevano presentato rispettivamente 6 e 7 vomiti, in media, nelle 24 ore precedenti, manifestano un numero medio di vomiti nelle prime 8 ore dalla somministrazione di farmaco o placebo, che varia da 0,39 (farmaco) a 1,33 (placebo). Dopo 24 ore dall’inizio della terapia si passa in media a 0,2 e 1,66 vomiti, rispettivamente nei due gruppi. Dunque il risparmio è di 1 vomito nelle prime 8 ore (da 0,39 a 1,33) e di ½ vomito per le successive 16 ore (da 0,2 a 1,66 sull’intero lasso di tempo di 24 ore, equivale a 1,5 vomiti di differenza fra i due gruppi in 24 ore, con 1 vomito di differenza “già speso” per le prime 8 ore; cioè il modesto beneficio delle prime ore si riduce ulteriormente). Il bambino con GE e la sua famiglia si accorgerebbero di un simile “miglioramento”?
Certo la RAR è vicina al 50% (44,9%) e un NNT = 2, per i due gruppi dopo 8 ore di terapia, dopo 24 ore la RAR è di 61% e di nuovo NNT circa 2, ma se quanto misurato non è presenza/assenza di un evento importante, e si riduce a poco vomito in più o in meno, anche l’NNT può risultare ovviamente poco affidabile.
Quello che emerge molto forte da questo studio mi sembra che sia l’efficacia del placebo/attesa considerato che i bambini dei 2 gruppi avevano presentato 6-7 vomiti nelle 24 ore precedenti l’ingresso nello studio, e in 24-48 ore vanno a 0-1,5 vomiti al giorno, e dunque il problema vomito si risolve in 1-2 giorni (esperienza quotidiana del pediatra di famiglia).
Inoltre il protocollo prevedeva una somministrazione di ORT, con giudizio di adeguatezza dell’idratazione orale forse un po’ arbitrario, a seconda che venisse assunta o meno una certa quantità. Ma, come dice Massimo Fontana, “chi non ha sete non è disidratato e viceversa” e infatti fra i due gruppi non c’è differenza nel grado medio di disidratazione (ma con 1 vomito in più in 8 ore, perché doveva cambiare il grado di idratazione?).
Anche qui come in altri studi il vomito non si mostra un buon parametro per giudicare la gravità della GE (cioè la disidratazione).
Infine anche l’NNT “si alza” quando viene valutato il successo della ORT, considerando insuccessi la flebo e/o il ricovero. In questo caso infatti la RAR scende al 7% e NNT va a 14.
E anche qui il placebo/attesa fanno “un figurone” limitando gl’insuccessi a meno del 20%, contro il 2% di insuccessi con l’ondansetron. E questo differenza di ricoveri/flebo fra i due gruppi, a cosa è dovuta, se il grado di disidratazione non era sostanzialmente diverso?
Aspettiamo comunque, come si dice sulla Pagina Gialla, nuovi studi sull’argomento.



Alberto Neri
redazione@medicoebambino.com
Pediatra di famiglia, Ferrara
martedì 01/02/2011 10:06

Lettere, Marzo 2010
Obesity day
Come avevo previsto, dell'obesità non si parla più. 2 grandi studi di prevenzione/terapia di popolazioni a rischio elevato, bambine afro-americane, il GEMS Memphis e il GEMS Stanford, si sono chiusi con valutazioni negative dei loro splendidi risultati (Robinson TN, et al. e Kleges RC, et al. Arch Pediatr Adolesc Med. Nov 2010). I paesi dell'OCSE stanno definendo 3 progetti vincenti, capaci di dare risultati in poco tempo con meno di 1 euro a persona, sulla prevenzione nei Paesi poveri, dove obesità e comorbilità crescono senza che ci siano i mezzi per affrontarle (Cecchini M, Sassi F, Lauer JA, Lee YY, Guajardo-Barron V, Chisholm D. Tackling of unhealthy diets, physical inactivity, and obesity: health effects and cost-effectiveness. Lancet 2010;376:1775-84). Speriamo che almeno queste 3 strategie, affidate al governo, possano partire anche da noi. Mentre aspettiamo l'avvio delle strategie di comunità, cosa fare di quelle sul singolo individuo?

Rita Tanas
tanas.rita@tin.it
Pediatra, Ferrara
mercoledì 15/12/2010 17:34

Lettere, Marzo 2010
Obesità e PdF
La nuova situazione economica italiana e i tagli che si stanno attuando, purtroppo, rallenteranno ulteriormente un percorso di miglioramento ambientale di sostegno alla prevenzione dell'obesità. La mia Regione, per esempio, attualmente non si ineressa all'obesità e preferisce mirare alla cura degli Eating Disorder, che spesso sono da essa e dalla dieta scatenati o a essa associati. Non mi resta che sperare, e ringrazio i PdF di Reggio Emilia per l'impegno e il commento, che tutti i pediatri comincino o continuino a fare la loro parte, che ha un ruolo fondamentale. Se vogliamo che i nostri piccoli obesi diventino normopeso saremo sempre delusi e avviliti, se pensiamo che anche mantenere il peso o BMI percentile stabile con uno stile di vita un pochino più attivo di "tutta la famiglia" negli anni è un regalo di salute e benessere enorme, allora possiamo fare molto e otterremo molto.

Rita Tanas
tanas.rita@tin.it
Az Ospedaliero-Universitaria Divisione Pediatrica di Ferrara
giovedì 10/06/2010 07:58

Lettere, Marzo 2010
Obesità e PdF
Abbiamo seguito con vivo interesse i contributi di Rita Tanas e Franco Panizon, nei numeri di marzo e aprile di Medico e Bambino, sul complesso tema dell’obesità. Già Marina Vignolo in “Gestire il soprappeso nel bambino” (Il Pensiero Scientifico Editore 2008) segnala quanto i pediatri di famiglia poco si impegnino nel contrastare il soprappeso e l’obesità infantile presso i propri ambulatori, mentre i centri specialistici di secondo e terzo livello non riescono a far fronte alla quantità di richieste.
Non essendo in grado di produrre alcun giudizio su questa situazione, desideriamo contribuire, come suggerito da Panizon, con le nostre esperienze.

Tanas afferma giustamente che ci sono programmi di terapia dell’obesità di provata efficacia segnalando l’ultima metanalisi Cochrane e la systematic review della USPSTF. Tuttavia, Luttikhuis scrive chiaramente che il successo delle terapie è misurato su tempi eccessivamente brevi senza pertanto valutare il possibile e probabile rebound; il revisore invita, quindi, all’esecuzione di studi meglio disegnati. La task force americana, come sempre in maniera rigorosa, affermò nel non lontano 2005 che era inutile effettuare uno screening della popolazione infantile per l’obesità perché mancavano terapie efficaci. Oggi, invece, afferma che questo screening può essere fatto in quanto è presente qualche evidenza di efficacia. Anche in questa revisione, se leggiamo con attenzione, i pochi interventi validati per le cure primarie, sono sempre inficiati dalla breve durata del follow-up, mentre gli interventi terapeutici più significativi hanno richiesto più ore/settimana di impegno di professionisti addestrati (psicologi, medici, nurse) per molti mesi con l’eventuale impiego di farmaci: un approccio improponibile nelle Cure Primarie.

È giusto che nelle cure primarie il pediatra si educhi al BMI, lo sappia interpretare, usare e spiegare alla famiglia. E, forse, c’è ancora molto da compiere in questo senso, come confermato anche da una recente indagine su suolo americano (Pediatrics 2010;125:265-72).

Sappiamo per esperienza che la pratica prescrittiva, quando si deve intervenire su una modificazione degli stili di vita e su abitudini radicate, non solo non è efficace, ma diventa un vero e proprio spreco di energie e di tempo: una delusione per il professionista a causa degli scarsi risultati ottenuti, mentre la famiglia si distanzia dal medico. Cambiare il nostro modo di agire, spogliarci della nostra medicina basata sulla capacità di persuasione, offrire alla famiglia la disponibilità a discutere e a costruire un intervento condiviso, dove i genitori e il bambino investono le proprie energie nel cambiamento, è una sfida che i pediatri di Reggio Emilia si sono proposti di affrontare anche attraverso un percorso formativo specifico. Questo modello di approccio motivazionale, segnalato anche nella bibliografia dell’articolo firmato da Tanas, non si insegna nelle Scuole di Specializzazione in Pediatria dove, sottolineiamo, non si insegnano nemmeno le abilità e le competenze di un pediatra delle Cure Primarie. Crediamo che questo sia un punto fondamentale che meriti molta riflessione.

Tanas accenna alla fine del suo interessante articolo, che l’impegno del pediatra deve essere affiancato da una serie di iniziative legislative e “ambientali” che favoriscano quegli stili di vita che i pediatri nei propri ambulatori propongono. Il built environment è un tema continuamente affrontato nei nostri ambulatori, quando, insieme alla famiglia dobbiamo costruire una strategia possibile (Current Opinion in Pediatrics 2010;22:202-7). Ma quanti anni o decenni ci vorranno per una presa di coscienza dei nostri urbanisti e amministratori pubblici su questo tema cruciale?

Non so chi di noi pediatri ha visitato le fiere internazionali dell’alimentazione a Parma (Cibus) o a Milano (Tuttofood). Oltre a conoscere di growth chart e BMI dovremmo imparare a comprendere di più della moderna industria alimentare. Nell’ultimo numero di FOOD, mensile specializzato del settore, leggiamo di ampi margini di miglioramento nei consumi di beverage analcolico con target specifico verso le famiglia (succhi e bevande zuccherate, per parlarci chiaro), e per di più con un assaggio di ciò che avverrà con i tanto decantati fortified food o i functional food (patatine fritte con sale iodato, per esempio) dopo il disastroso risultato ottenuto dai light food. Con la consapevolezza dell’enorme potere persuasivo dell’informazione pubblicitaria rivolta ai bambini dove si spendono miliardi di dollari all’anno riuscendo a modificare anche le capacità percettive dei consumatori di pochi anni di età (Arch Ped Adolesc Med 2007;161:792-7).

Ci impegniamo, e continueremo a farlo, nel confrontarci con i genitori più in difficoltà, con scarse capacità educative e con scarsa alfabetizzazione, famiglie che non sono in grado di riconoscersi nello stato di disagio in cui versano, che non leggono e non si informano e che aspettano la risoluzione dei loro problemi con la medicina prescrittiva a cui sono stati ben abituati. Oltre a invitare a ridurre il consumo di TV, anche se l’offerta di nuovi canali televisivi per la famiglia è in continua ascesa, stiamo proponendo la lettura condivisa in famiglia e a leggere con i bambini, abitudine che è associata a una riduzione del BMI (J Am Diet Assoc 2003;103:1298-305), oltre che a migliorare lo stato di Literacy di tutta la famiglia, base necessaria per ogni moderno intervento di tipo sanitario.

“Un abuso per incuria” come afferma Rita Tanas dovrebbe essere associato, ad esempio, anche al frequente non uso delle cinture di sicurezza in auto per i bambini nonostante l’ampia evidenza del rischio e delle informazioni che quotidianamente offriamo. Colpa, quindi, del pediatra che non si è sentito “buon padre di famiglia” oppure c’è qualcosa d’altro da tenere in conto?

Combattere l’obesità significa riflettere sullo stile di vita occidentale, modello che sta sempre più allontanandosi dalla natura della nostra specie. Giusto, giustissimo l’impegno in prima linea del pediatra di famiglia. Ma non aspettiamoci da questa figura professionale la risoluzione di un problema così complesso od un effetto misurabile a breve o lungo termine sulla intera popolazione pediatrica. Un pensiero non credibile e nemmeno più accettabile. Non possiamo, tuttavia, non concordare con quanto dice Panizon, che consideriamo un punto di riferimento professionale e un caro amico: “Certo, sarà la famiglia a decidere, a capire, a fare” e noi, pediatri dovremo offrire l’opportunità a questa famiglia di mettersi nelle condizioni di poter scegliere nel modo più consapevole possibile, la propria strada da percorrere.



Costantino Panza, Maura Caracalla, Anna Maria Davoli, Annarita Di Buono
costpan@tin.it
Pediatri di famiglia
martedì 01/06/2010 11:29

Lettere, Marzo 2010
Prevenire è meglio che curare
Per il 5 giugno prossimo a Salerno è stata organizzata una giornata di formazione per PdF su Obesità e S.Metabolica. Ci lasceremo ispirare dalle parole del Grande Maestro, Professor Panizon, e, insieme a ciò che comunque si deve sapere sull'argomento, cercheremo di far passare ai colleghi il messaggio che l'educazione delle famiglie alla prevenzione può essere più esaltante rispetto alla frustrazione del tentativo spesso vano, seppure necessario, di curare. Mai come in questo caso l'impegno dei pediatri può incidere sulla società e sulla salute delle prossime generazioni.



Paola Crisafulli
paola.crisafulli@tin.it
FIMP Salerno
lunedì 24/05/2010 22:19

Lettere, Marzo 2010
Obesità
Gli ambulatori dell'obesità infantile, che cercano gli "errori nutrizionali" e così colpevolizzano la famiglia e le poche donne coraggiose che ancora fanno e accudiscono i loro bambini, aumentano i conflitti. Poi consigliano o prescrivono la dieta: sono ambulatori tristi e consapevoli di poter solo fallire. I pediatri che hanno provato a fare la stessa cosa nei loro ambulatori, da soli senza l'aiuto degli specialisti, stanno rifiutando persino il finanziamento delle Regioni che lo hanno previsto, pur di allontanare questa tristezza. Gli specialisti, a loro volta, appena possono passano l'ambulatorio "obesi" all'ultimo pediatra assunto, che non può dir di no! È tempo di fare cose diverse. L'ambulatorio Obesità deve imparare a spogliare le famiglie dalle colpe (che paralizzano) e a gestire e risolvere i conflitti per far nascere nuove alleanze e cosi percorsi fattibili per la vita e persino piacevoli. Lei, prof Panizon, è ancora molto amato e ascoltato da moltissimi pediatri, e penso che possa fare molto e già lo sta facendo, La vorrei nel mio ambulatorio per una mattina...



Rita Tanas
tanas.rita@tin.it
Pediatria Ospedaliera Ferrara
martedì 11/05/2010 08:31

Lettere, Marzo 2010
Re: obesità
Non si può, e a mio avviso non si deve, "restare già contenti" di una soluzione che riguarda un numero limitato di bambini. Certo, io so che ogni persona può fare solo il SUO: ma provi a pensare come sarebbe stato se la campagna contro la SIDS fosse stata accettata solo da 10, 100, 1000 pediatri? Così è per l'obesità: secondo me è un problema doveroso per 15.000 pediatri. Che se non lo sentono non sono nemmeno dei BUONI PEDIATRI.
Cosa Le devo dire? Penso proprio così. Quanto ad aiutarla? Volentieri, ma come? Sono ormai solo un povero vecchio.
Un abbraccio,



Franco Panizon
redazione@medicoebambino.com
Dipartimento di Scienze della Riproduzione e dello Sviluppo, Università di Trieste
lunedì 03/05/2010 14:56

Lettere, Marzo 2010
obesità
Gent Prof Panizon,
volevo solo aggiungere che anch'io ritengo che alla fine noi due la pensiamo proprio alla stessa maniera. L'unica differenza è che Lei può fare programmi per i PdF, io non ho questa autorità e, quindi, cerco di capire, e persino giustificare, i pediatri che non si comportano come vorremmo entrambe e come dovrebbe fare un buon padre di famiglia. Solo così credo di poter cambiare "con" loro un atteggiamento, che non posso accettare, perché fa un numero di danni pazzesco a tanti piccoli innocenti. Far diventare un ragazzino di 13 anni 120 kg, e ne ho visti tanti, ancora legalmente non imputabile delle sue azioni, mi sembra una violenza o almeno un abuso per incuria. Il responsabile della FIMP di Napoli, che ha fatto la formazione a Ferrara con me, sta cercando di far partire un progetto di cura precoce dell'obesità infantile a Napoli o se siamo fortunati in Italia. Io sono già contenta così, se posso lo aiuto... perché non ci da una mano anche Lei?



Rita Tanas
tanas.rita@tin.it
UO Pediatria Ferrara
giovedì 08/04/2010 22:22

Editoriali, Ottobre 2010
Sviluppo del gusto
Caro dottor Gasparini,

nel suo editoriale su M&B, relativo all’articolo sul gusto (1), si chiedeva quale potesse essere la percentuale di bambini che si svezzavano con “estrema facilità”, e ipotizzava alcune cifre derivandole dalla distribuzione dei “taster” per il gene TAS2R38, cioè per la sensibilità all’amaro, e concludendo che nel lattante, forse, “de gustibus”, biologia e genetica dettano legge. Mi è subito venuto da pensare che questa possibilità le fosse stata surrettiziamente ispirata dalla quotidiana esperienza, che tutti abbiamo avuto, di una scontata problematicità nell’avvio e nel mantenimento dello svezzamento, e che non fosse a conoscenza di una modalità diversa di introduzione dei cibi solidi (alimentazione complementare a richiesta) (2) che da diversi anni un folto gruppo di pediatri, sparsi per tutta la penisola, sta praticando con un elevatissimo grado di accettazione e soddisfazione da parte di bambini e mamme. In concreto, aspettando la richiesta attiva da parte del bambino del cibo presente sulla tavola dei genitori, comportamento che si realizza al 90% in un range d’età che va dai cinque ai sette mesi compiuti, accade l’inimmaginabile, e cioè che i bambini gradiscono qualsiasi tipo di cibo e continuano a chiederlo (3,4). All’anno di vita il 90% dei bambini non rifiuta alcuno dei cibi della famiglia e non riceve alcuna pressione da parte dei genitori, e il 10 % di insuccessi dipende più dai dubbi dei genitori e che non dall’atteggiamento del bambino (dati personali non pubblicati). Come sempre ci ripetiamo, evidentemente, e fortunatamente, l’influenza dell’ambiente può molto, e noi pediatri molto possiamo fare per influenzarlo positivamente.


Bibliografia

1. Greco L, Morini G. Lo sviluppo del gusto nel bambino. Spunti conoscitivi rilevanti per la pratica dello svezzamento e in generale delle scelte nutrizionali per il bambino. Medico e Bambino 2010;29:509-13.
2. Piermarini L. Alimentazione complementare a richiesta. Medico e Bambino 2006;25:241-5.
3. Wright CM, Cameron K, Tsiaka M, et al. Is baby-led weaning feasible? When do babies first reach out for and eat finger foods? Maternal and child nutrition DOI:10.1111/j.1740-8709.2010.00274.x.
4. Rapley G. Baby-led Weaning in Maternal and Infant Nutrition and Nurture: Controversies and Challenges. London: Quay Books, 2006.


Lucio Piermarini
redazione@medicoebambino.com
Pediatra di comunità, Terni
venerdì 10/12/2010 12:55

ABC, Novembre 2010
Antibiotici e infezioni delle vie respiratorie
Sono un pediatra da poco passato dall’ospedale al territorio e ho letto con molto interesse l’ABC di Marchetti e Panizon sull’uso della terapia antibiotica nelle infezioni delle vie respiratorie1 (tra l’altro ho molto apprezzato la possibilità di scaricare dal sito anche gli articoli più recenti, compresi quelli pubblicati negli ultimi 12 mesi).
Vorrei aggiungere una sola considerazione: la terapia antibiotica, come ogni terapia farmacologica, non è scevra di effetti collaterali. Il lavoro di Shehad et al.2 (pubblicato su Clinical Infectous Disease, la bibbia degli infettivologi americani) mostra come l’utilizzo di antibiotici sitemici è implicato nel 19,3% degli accessi di Pronto Soccorso per reazioni avverse da farmaci. Ovvero come ben 142.505 pazienti americani annualmente debbano ricorrere alle cure di Pronto Soccorso a seguito di reazioni avverse causate dall’utilizzo di antibiotici sistemici. O in altre parole, come sottolinea l’editoriale3 di accompagnamento (di cui anche il titolo è significativo: Antibiotics for the Treatment of Acute Respiratory Tract Infections: Decreasing Benefit, Increasing Risk, and the Irrelevance of Antimicrobial Resistance), vi sia la probabilità di una reazione che necessità la valutazione di Pronto Soccorso ogni 1000 prescrizioni antibiotiche.
Inoltre, come riportato nel lavoro di Neugut et al.4 gli antibiotici sono tra le cause più frequenti di anafilassi, con un tasso di occorenza di 1 per 5000 esposti, e implicati nei casi di maggior gravità, essendo responsabili di circa il 75% dei casi mortali di anafilassi.
Concludo citando l’editoriale3 di Linder: “for most acute respiratory tract infections, antimicrobial resistance is irrelevant. For an individual patient, the risks are greater than the benefits, and the discussion should stop there”.

Bibliografia
1. Marchetti F, Panizon F. Infezioni delle vie respiratorie e antibiotico: sì, no, quando? Medico e Bambino 2010;29:577-84.
2. Shehab N, Patel PR et al. Emergency Department Visit for Antibiotic-Associated Adverse Events. Clinical Infectious Disease 2008;47:735-43.
3. Linder JA. Antibiotics for the Treatment of Acute Respiratory Tract Infections: Decreasing Benefit, Increasing Risk, and the Irrelevance of Antimicrobial Resistance. Clinical Infectious Disease 2008;47:744-6.
4. Neugut AI, Ghatak AT et al. Anaphylaxis in the United States: an investigation into its epidemiology. Arch Intern Med 2001;161:15-21.



Marco G.E. Marinoni
redazione@medicoebambino.com
Pediatra di famiglia, Carnago (Varese)
giovedì 09/12/2010 12:23

Editoriali, Ottobre 2010
Gli incubi di Alice
La lettura dell’editoriale del dott. Cavallo, nell’ultimo numero di M&B, dischiude un orizzonte fatto di paesaggi bucolici e di limpide visioni. Dopo la tempesta torna il sole e gli incubi peggiori che avevano disorientato Alice nel suo sogno stralunato e popolato di strani personaggi, a volte bizzarri a volte terribili, si dissolvono grazie al provvidenziale risveglio. I membri delle istituzioni sanitarie mondiali sono i cappellai matti mentre i rappresentanti di Big Pharma le spregiudicate regine di cuori che con la minaccia di terribili pestilenze tengono soggiogata l'umanità. Ma ora si torna alla normalità e alle giuste proporzioni da dare agli eventi.
Così la recente pandemia diventa una banale tempesta in un bicchiere d'acqua, l'influenza una tra le tante virosi che provocano al massimo qualche fastidio e, soprattutto, viene scongiurata quella che sarebbe una vera catastrofe: la vaccinazione universale.
Non importa che venga sostenuta da nazioni evolute e non si interroga il dott. Cavallo sulle motivazioni di questa scelta, l’importante è che in Italia prevalga un atteggiamento realistico capace di ridimensionare gli eventi e ricondurli al loro corso naturale.
Ma certo, la pandemia da noi non è praticamente esistita, schiacciata da un’informazione di carattere politico-sanitario che ha profuso il massimo impegno nel minimizzarla e da un rifiuto di buona parte del mondo medico-scientifico di capirne la portata e le implicazioni.
Tant’è che da noi non se ne parla più, mentre negli altri Paesi, tra cui quelli che sostengono la vaccinazione allargata, si sta facendo un grande lavoro di analisi di quanto accaduto,si cerca di capire dove i piani di preparazione hanno fallito e di gettare le basi di una gestione più accorta ed efficace nel futuro. E questo partendo dall’affrontare i problemi alla radice, cioè da quella che rappresenta la potenziale minaccia intrinseca nella natura del virus influenzale.
Che non è un virus tra tanti, come lascerebbe intendere quel 38% dei ritrovamenti, che nulla può dire sulla sua pericolosità, così come non possiamo giudicare la meningite sulla base della sua incidenza nei casi di cefalea con febbre.
È l’unico tra i virus respiratori ad avere un potenziale pandemico, ad avere la capacità di diffusione planetaria con impressionante rapidità. Non dipende da vettori (come la dengue) e al tempo stesso attinge, con possibilità di scambiare materiale genetico, a serbatoi di animali che vivono a stretto contatto con l’uomo.
Grazie alla attenta sorveglianza durante la recente pandemia, sappiamo che gli ospedali hanno registrato numerosi ricoveri in terapia intensiva e decessi di persone anche giovani e sane, legati in maniera preponderante al nuovo virus. Dove erano gli altri virus? Quanti sono finiti in ECMO con virus parainfluenzali?
Gli anziani sono quelli che vengono più colpiti dalle influenze stagionali, quest’anno sono stati in larga misura risparmiati, come testimoniano le statistiche sulla mortalità da tutte le cause elaborate in tempo reale da alcuni Paesi come Australia, Usa ed Inghilterra. Gli altri virus si sono presi un anno sabbatico?

In molti Paesi di area orientale e occidentale si è fatto e si sta facendo uno sforzo di comprensione e di analisi, con numerosi studi pubblicati sull’andamento epidemiologico, sulla sieroprevalenza, sui quadri clinici ed anatomopatologici, sulle caratteristiche di genetica e di citopatologia, che rappresentano un grande bagaglio di conoscenze di cui da noi non vi era traccia alcuna durante la pandemia né vi è stata dopo. Nulla si è capito prima e nulla si capisce adesso.
È questo il ritorno alla normalità che piace al dott. Cavallo?



PRANDONI STEFANO
prandot@inwind.it
pdf, Valdagno
mercoledì 17/11/2010 09:55

Editoriali, Settembre 2010
Spetta a noi

Leggendo l’articolo del prof. Panizon dell’editoriale del numero di settembre (intitolato “Spetta a noi”, Medico e Bambino 2010;29:417), ne ricavo, come sempre, una serie di sentimenti “forti”: dapprima una sensazione di disagio per il quadro negativo-catastrofico descritto nella parte iniziale, poi la percezione spiacevole si trasforma lentamente in una fiduciosa prospettiva, in una speranza di riscatto, insieme all’accoglienza della giusta esortazione a rimboccarsi le maniche e a fare la propria parte, tutti quanti.
Conoscendo l’enorme dose di umanità e di saggezza del professore, mi sento coinvolta dalle sue parole, e ogni volta mi faccio un esame di coscienza: in genere finisco per assolvermi, almeno in parte. Non attuo praticamente mai la cosiddetta medicina difensiva e sono nella schiera dei prescrittori “blandi”, anche se finisco quasi sempre per dare più farmaci o prodotti alternativi (argomento che da solo meriterebbe una disquisizione) di quanto vorrei. E poi dedico un certo tempo a quella che reputo educazione sanitaria. Forse la mia piccola parte la faccio. Forse.
Il professore incita a fare meglio con meno (frase ormai storica nell’ambiente medico), a promuovere l’autonomia del paziente, a liberarlo dalla nostra presenza… e a non prestarci alle sue richieste improprie. Parole che approvo pienamente, ma nella realtà?
Mi domando spesso infatti quanto sia giusto assecondare le richieste di guarigione dei numerosissimi raffreddori che cerco di “curare” quotidianamente. La maggioranza dei problemi di salute con cui ho a che fare nel mio ambulatorio di pediatra di famiglia, è proprio questa. Quante volte sento ripetere la frase: “Ha raffreddore e tosse da ieri.” oppure “Ha la febbre a 37,2”. La prima domanda che mi pongo è perché sono “costretta” a vedere un bambino con questo tipo di sintomi. Ma regolarmente mi trattengo dall’esporre il mio pensiero (oppure lo faccio in modo troppo “soft”), aumentando il mio senso di frustrazione, e di incongruenza.
In realtà apprendo dalle mamme che al pronto soccorso qualche critica sul loro comportamento iper-protettivo e anticipatorio viene mossa, con il risultato di ottenere lo stupore delle persone che si chiedono perché mai non dovrebbero approfittare dell’opportunità che il reparto pediatrico dell’ospedale del Delta offre loro tramite l’accesso diretto dalle 8.00 alle 15.00 dal lunedì al venerdì. Come è evidente un doppione rispetto ai nostri ambulatori di pediatri di base.
Ora chiedo: è molto diffusa in Italia questa situazione di iper-disponibiltà? Come possiamo biasimare l’atteggiamento di iper-cura quando siamo noi i primi a rendere le persone dipendenti, a non educare all’autonomia?
Indubbiamente un anno fa nel mese di novembre, quando imperversava la “suina”, si sentiva il bisogno di un ampliamento dell’offerta dei servizi. Ma normalmente…?! Non sarebbe auspicabile una migliore organizzazione che miri alla complementarietà delle cure offerte dall’ospedale e dal territorio? In fondo basterebbe poco, a cominciare da una giusta volontà di collaborazione!
Domando anche se nelle realtà privilegiate dove esiste la pediatria di gruppo con infermiera dedicata, questa riesca a funzionare da filtro per le richieste improprie, e a dare i giusti consigli che spesso sono sufficienti per rassicurare e arginare l’ansia eccessiva dei genitori: la comunicazione (ovviamente nel senso del saper comunicare) è fondamentale.
L’ultima parte dell’articolo è come sempre intrisa di grande ottimismo, nell’ottica semplice e “rivoluzionaria” che la collettività tragga vantaggio dall’opera del singolo. Già, se ognuno facesse la sua parte le cose andrebbero meglio per forza.
Quante volte mi sono sentita spronata dalle parole di incitamento del professore! E mi piace molto l’idea che fare le cose secondo coscienza è fonte di soddisfazione.
Sono felice di poter dare con questa lettera un contributo a un possibile auspicabile dibattito.



Leda Guerra
redazione@medicoebambino.com
Pediatra di famiglia, Codigoro (Ferrara)
mercoledì 10/11/2010 10:35

Newsletter pediatrica, Settembre 2010
Terapia della gastroenterite

Ho esercitato come pediatra di base per 5 anni a Taranto, lontano dalla mia sede di primario titolare. L'effetto della mia “caduta” mi ha obbligato a venire a patti e a sforzarmi di essere persuasivo. Mi sono rispettosamente "inculturato":
1) è impossibile far accettare alla lettera le regole condivise e codificate. Nel "sentire comune", contro dette regole urta l'istinto di nutrire e dissetare. Il contenuto della flebo disseta e nutre per fede. Lo stesso contenuto, somministrato per bocca e trattenuto, asseta e affama. Così è.
2) dovendo partire dall'allucinazione, creduta realtà e divenuta roccia ferma e concreta verità, ho dovuto costruire su questa. Mi è riuscito allora efficacissimo l'intervento immediato, offrendo in alternanza un cucchiaino di acqua potabile ogni 5 minuti, una scaglia di parmigiano, un cucchiaino di acqua, un pezzettino di carne di prosciutto crudo o di bresaola.... Il ritmo può essere: solido, acqua, acqua. L'acqua può essere sostituita con un succo di carota, mela, arancia. Bastano 3 ore per somministrare 180-360 ml di acqua. Deve ovviamente trattarsi di una fase iniziale della gastroenterite o della malattia invernale con vomito (dal secondo vomito, potendo il primo essere un vomito glaireux da rino-faringite). La famiglia deve disporre di un orologio e di una bilancia. La terapia della diarrea, se il rene funziona, si guida con la bilancia.
Le soluzioni glucosaline OMS sono accettate dal bambino solo quando si è creata una iposodiemia e una fame di sale "da capra". Inizialmente, conviene favorire l'iposodiemia con acqua addolcita con saccarosio. Il saccarosio per semplice idrolisi si scinde in fruttosio e in glucosio: l'intestino riposa (assorbe il glucosio, che è carrier) e gli osmocettori.



Serafino Ciancio
serafinociancio1@libero.it
Ex primario di diritto pubblico in pensione - Iscritto SIP e ACP
venerdì 17/09/2010 11:29

Lettere, Giugno 2010
Precisazioni su acque minerali e fluoroprofilassi
A proposito del periodo 0-6 mesi: aver scritto nelle LG Italiane “è possibile somministrare” 0,25 mg al giorno e averlo poi riportato nella tabella riassuntiva delle dosi al primo rigo (0-6 mesi), ripetendo lo stesso dosaggio al rigo successivo (6 mesi - 3 anni) mi sembra rischioso visto che “nessuna linea guida internazionale lo prevede” come rimarcano Doria e Buzzetti, che ringrazio per le buone parole.
Mi pare che ciò potrà determinare nelle schede di dimissione ospedaliere neonatali la ricomparsa di prescrizioni di fluoroprofilassi orale “a tappeto” nei primi mesi e oltre.
A proposito di acque minerali vorrei rettificare due passaggi della mia lettera che sono stati sostanzialmente modificati, probabilmente per esigenze editoriali: non avevo scritto che i dati relativi possono essere utili per prescrivere una fluoroprofilassi mediante acqua minerale ricca di fluoro, né che le acque da 1 mg/l a 1,6 mg/l siano più adatte a una fluoroprofilassi mirata.
Sebbene Alcuni Autori abbiano pubblicato che “l’uso abituale di acque minerali con concentrazione di fluoruri compresa fra 0,8 e 1,5 rappresenta un ottimo modo di praticare fluoroprofilassi sistemica”, occorre ricordare il rischio di fluorosi dentale associato all’uso abituale di acque fluorate tanto che il DM 29/12/2003 sulle acque minerali imbottigliate stabilisce che se il valore di fluoruro supera 1,5 mg/l è obbligatoria in etichetta la dicitura “Non opportuno il consumo regolare da parte dei lattanti e bambini di età inferiore a 7 anni”.
Nella lettera avevo invece semplicemente affermato che la tabella pubblicata potesse essere “utile a orientarsi sull’eventuale prescrizione di fluoroprofilassi orale in base a quantità e qualità dell’acqua abitualmente consumata”. In questo senso trovo sacrosante le parole della prof. Strohmenger, che ugualmente ringrazio, quando scrive di intendere “affidare al pediatra l’analisi del problema localmente”, fatto che responsabilizza in caso di eventuali danni da carie o... da fluorosi dentale.
Le LG non sono affatto un “protocollo” rigido da applicare passivamente bensì implicano assolutamente un “adattamento” alla realtà in cui vive il bambino. Il mio attuale comportamento prescrittivo esclude il primo semestre di vita ed è successivamente fondato su un approccio ragionato e personalizzato che include eventualmente la fluoroprofilassi orale e tiene conto degli apporti giornalieri di fluoro provenienti da altre fonti.
Infine, rettifico la sede del mio studio professionale: Terlizzi, in Provincia di Bari.


Antonio Greco Miani
redazione@medicoebambino.com
Pediatra, Terlizzi (Bari)
lunedì 30/08/2010 10:52

La pagina gialla, Giugno 2010
Vera pandemia o bufala?
Secondo i detrattori, la pandemia da H1N1-2009 non ha le carte in regola per essere definita tale e l’OMS avrebbe compiuto una forzatura, modificando i criteri che la definiscono a ridosso della proclamazione. Ma tale ricostruzione è un falso che purtroppo ha avuto eccessiva eco mediatica fino a trovare risonanza in rispettabili riviste scientifiche. Il lavoro di elaborazione del piano di preparazione pandemico, compresa la definizione dei criteri, è iniziato nel 2007 e si è concluso con il testo definivo di febbraio 2009, diversi mesi prima della comparsa del nuovo virus (http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2010/letter_bmj_20100608/en/index.html). A essere cambiata è stata solo una tra le decine di pagine presenti sul sito dell’OMS in cui si illustravano, con un occhio rivolto all'influenza aviaria, i rischi di una possibile pandemia devastante, su modello di quella del 1918.

Vincent Racaniello, uno dei più stimati virologi americani, professore alla Columbia University, inizialmente ha espresso posizioni molto caute e ha messo in discussione l’esistenza stessa della pandemia, in quanto sostenuta da un virus non totalmente nuovo. Alla luce delle acquisizioni scientifiche che sono emerse successivamente (analogie strutturali e immunologiche tra il virus attuale e quello del 1918), in un’ intervista rilasciata al CIDRAP ad aprile di quest’anno, ha dichiarato: <Il fatto che lo stagionale H1N1 e il pandemico H1N1 abbiano lo stesso sottotipo nasconde quanto grandi siano le loro differenze. Il sottotipo è una definizione artificiale. L’ H1N1 pandemico è tanto diverso dal precedente stagionale H1N1 come lo è dall’H3N2. Noi dovremmo abituarci all’idea che una pandemia possa essere causata dallo stesso sottotipo>.
(http://www.cidrap.umn.edu//cidrap/content/influenza/swineflu/news/apr2310pandemic-jw.html)

A dimostrazione della benignità del virus, nella Pagina Gialla viene riportato un articolo pubblicato sul NEJM, ad opera di ricercatori di Hong-Kong, che dimostrerebbe la sostanziale analogia tra il virus pandemico e quello stagionale in termini di caratteristiche epidemiologiche. Ma va precisato che si tratta di un lavoro su un campione molto ristretto, che si propone di valutare solo la trasmissibilità del virus e poco può dirci sulla virulenza. Sul New England sono stati pubblicati altri lavori, come una fondamentale rassegna delle conoscenze acquisite fino a quel momento da parte di ricercatori di varia provenienza (http://content.nejm.org/cgi/reprint/362/18/1708.pdf ) o un interessante studio sui casi pediatrici in Argentina (http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMoa0907673.pdf). In essi viene chiaramente documentata la maggiore pericolosità del virus pandemico. Ma volendo restare al confronto diretto con il virus stagionale, cito un articolo pubblicato su PlosOne in cui emerge che in India, dove i due virus erano presenti in contemporanea, la probabilità di essere ricoverati per influenza pandemica è stata 1,7 volte superiore rispetto alla influenza stagionale e la letalità 6 volte superiore.
(http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0010540?
utm_source=feedburner&utm_medium=feed&utm_campaign=Feed%3A+plosone%2FPLoSONE+%28PLoS+ONE+Alerts%3A+New+Articles%29)

Dai resoconti a livello mondiale risulta che ad essere colpiti duramente sono persone giovani, bambini non solo delle prime età, donne in gravidanza, spesso
privi di fattori di rischio. Questi soggetti vengono sostanzialmente risparmiati dalle influenze stagionali, mentre il loro coinvolgimento costituisce un carattere distintivo di questa come di precedenti pandemie.



Stefano Prandoni
redazione@medicoebambino.com
Pediatra di famiglia
giovedì 19/08/2010 11:45

Lettere, Maggio 2010
Risposta a Prandoni
Caro Stefano,
dici di non ricordare esposizioni sbilanciate; io ho ricordi diversi. Dato che giustamente i miei ricordi non fanno testo, bisogna ricorrere a documenti scritti.

La Newsletter Fimp del 4 agosto 2009 è molto chiara e fornisce indicazioni precise: riporto alcune affermazioni letterali aggiungendo tra parentesi il mio commento.
[...]
- Dovremo sottolineare che non necessariamente la NI sarà più grave dell’IS (infatti si conoscono già alcuni dati epidemiologici tranquillizzanti rispetto all'allarme generale)
- La raccomandazione a vaccinare bambini e gestanti dovrà superare perplessità riguardanti la sicurezza (a questa data non è ancora disponibile nessun serio studio di sicurezza)
- Le richieste di vaccinarsi potrebbero superare la disponibilità di vaccino (e infatti le "uscite" mediatiche avranno accelerazioni o frenate in base alla disponibilità dello stesso)
[...]
Da queste osservazioni deriva la scelta di FIMP di inviare informazioni il più possibile precise a tutti.

Raccomandazioni per la nuova influenza.
Ogni Regione sta emanando proprie direttive per le priorità della vaccinazione per la NI (Nuova Influenza). È augurabile che i bambini e adolescenti sani da 1 anno a 18 anni (a 26 anni per il Ministro Fazio) siano compresi fra le categorie da vaccinare e vengano presi in considerazione prima delle persone = 65 anni.
Una possibile priorità potrebbe essere:
1) addetti alla Sanità.
2) categorie di grande importanza sociale: pompieri, polizia, altri.
3) categorie a rischio di complicazioni, per situazioni cliniche, di qualsiasi età.
4) bambini e adolescenti sani da 1 a 18 anni.
5) persone = 60 anni.
6) altri (credo che con ciò sia evidente e dimostrato che già all'inizio di agosto la Fimp sia fortemente schierata per la vaccinazione universale).

Raccomandazioni per l’influenza stagionale.
.... Tutti i bambini di età compresa fra 6 mesi e 18 anni dovrebbero essere vaccinati annualmente (tale indicazione è fedelmente riportata nei calendari proposti dalla Fimp)....
Allego anche una dichiarazione (di nuovo letterale) fatta dal supervisore del progetto Fimp sulla Nuova Influenza, prof. Bartolozzi, in uno dei tanti forum sul tema; la dichiarazione credo che sia da considerare pubblica, vista la provenienza da un forum, e ufficiale anche per la Fimp, vista la ufficialità del ruolo e i riscontri nelle ricordate proposte di calendario vaccinale fatte dalla Fimp.
“Ricordiamo inoltre che il nostro obiettivo ultimo di pediatri deve essere quello di ottenere la vaccinazione universale per tutti i bambini sani, anche per la stagionale, come è stato stabilito per la pandemica. Se questo nostro desiderio passasse non ci sarebbe più bisogno di avere della categorie a rischio per patologia, esisterebbe solo un rischio complessivo per età (6 mesi-10 anni per esempio). Quanto è stato deciso per la pandemica dovrebbe essere usato come "grimaldello" per ottenere la vaccinazione universale per la stagionale d'ora innanzi, come negli Stati Uniti.
In fondo già lo scorso anno nel Calendario FIMP era prevista la vaccinazione universale per l'influenza da 1 a 6 anni: si tratta solo di allargare l'indicazione.”

E potrei ricordare dichiarazioni poi sconfessate sulla chiusura delle scuole e ancora tante altre cose, ma sono appena tornato dalle vacanze e mi sento in pace con il mondo, per cui mi interessa di più essere propositivo: perché la Fimp non si apre al dialogo? Ho già fatto questa proposta ai massimi vertici della organizzazione proprio nel pieno del vortice mediatico sulla pandemia offrendo collaborazione presupponendo che potesse essere utile un apporto di idee "alternative". Credevo (e credo) che guardare la realtà da punti di vista diversi potesse essere costruttivo; credevo (e credo) che la dialettica sia la base della conoscenza; purtroppo sono ancora in attesa di una risposta.

Riguardo agli USA:
- non è detto che abbiano ragione loro;
- sono un grande Paese diverso dal nostro.

Spero di averti risposto, cordialmente,



Rosario Cavallo
redazione@medicoebambino.com
Pediatra di famiglia, Salice Salentino (Lecce)
martedì 17/08/2010 12:58

Lettere, Maggio 2010
Società scientifiche e pandemia
Caro Rosario Cavallo,
tu additi le società scientifiche operanti in Italia come (in parte) responsabili della disinformazione riguardo la pandemia di influenza e delle scelte che tu e molti altri ritenete dissennate e causa di sperpero di denaro pubblico e di tradimento della fiducia della popolazione.
Da osservatore attento di tutta la vicenda, non ho ricordi di una esposizione così sbilanciata delle stesse, la cui iniziativa mi è parsa semmai improntata a forse eccessiva prudenza e a molti tentennamenti, con prese di posizione sconfessate magari il giorno successivo.
Forse ti riferisci a documenti, come quello congiunto della FIMP e dei medici igienisti del 13/11/2009 (http://prontosoccorso.eumed.org/area-pubblica/2839/pediatri-igienisti-sicurezza-vaccino-nuova-influenza-a-h1n1/), in cui si cercava in realtà di fare un po’ di chiarezza in mezzo al turbinio di notizie incontrollate e si invitavano gli operatori sanitari ad avere un atteggiamento coerente con il loro ruolo e consapevole delle proprie responsabilità di fronte alla pubblica opinione.
Ma, in attesa di qualche chiarimento da parte tua, vorrei chiederti cosa ne pensi dell'appello rivolto al popolo americano da parte, in questo caso, di tutte le principali società scientifiche americane, come, per citarne una, l'American Academy of Pediatrics, in cui a gennaio del 2010 (quindi a epidemia in larga misura trascorsa) si invitava la popolazione ad avvalersi della vaccinazione per proteggere i singoli e l'intera comunità con queste parole:
“We especially encourage people with underlying health conditions, pregnant women, children, young adults, caretakers of infants, and health care workers to get vaccinated against H1N1. Unlike the seasonal flu, H1N1 has hit children, young people, and adults under age 65 exceptionally hard. That is why we encourage you to get the H1N1 vaccine as soon as possible.
Fighting the flu is a shared responsibility. We ask you to join us in this fight to protect yourself and your community by getting the H1N1 flu vaccine.”
(http://www.cdc.gov/h1n1flu/open_letter_h1n1_vaccine.htm).



Stefano Prandoni
prandot@inwind.it
Pediatra di famiglia
mercoledì 21/07/2010 19:12

Lettere, Maggio 2010
Pandemia influenzale e mass media
La lettera di Farnetani sulla pandemia vista nella prospettiva della (in)capacità di rapportarsi con i Media (Medico e Bambino 2010;29:283) mi induce a una risposta; la scarsa propensione dei pediatri a gestire la comunicazione di massa avrebbe reso parziale l’informazione sull’attesa grande pandemia perché avrebbe privato i mezzi di informazione di un contraddittorio su temi a carattere scientifico che toccava a noi operatori del settore fornire.
Secondo me questo è vero, ma solo in parte; non voglio difendere atteggiamenti pilateschi di chi avrebbe espresso determinate convinzioni in ambiti ristretti rifiutando di difenderle in pubblico, ma questa non è la regola e comunque credo che ci siano responsabilità molto maggiori da rilevare.
C’è stato un momento in cui ci voleva un bel coraggio a esprimere dubbi ed eccezioni rispetto a misure presentate come drammaticamente necessarie da ministri, opinion leader, grandi esperti, Società scientifiche; nonostante ciò, non è che proprio fosse impossibile trovare chi dimostrava di avere quel coraggio e cercava di esaminare la questione col proprio libero pensiero (e questo libero pensiero lo esprimeva coerentemente) e non col filtro dell’ideologia o dell’interesse o della visibilità; basta pensare proprio alla rivista Medico e Bambino, che ha intrapreso questa strada faticosa; ma penso anche ai vari T. Jefferson o L. Grandori che sono stati “scoperti” dai Media (e solo da una parte di questi) soltanto quando il vento è cambiato e ormai il grande flop era evidente.
Ma se quei colleghi indicati da Farnetani hanno la colpa (e anche io credo si tratti di colpa) di non essersi voluti esporre al rischio mediatico remando contro corrente, cosa dire invece delle responsabilità di quelle società scientifiche che dovrebbero per definizione guidare la formazione professionale di noi operatori sanitari e che invece di cercare le verifiche più scrupolose possibili hanno ritenuto meglio dispiegare le vele al vento della maggiore visibilità possibile? Si tratta delle stesse che, come dice senza nominarle lo stesso Farnetani, ... da anni lanciano l’allarme di epidemie di influenza sempre peggiori con un copione che si ripete sempre puntuale... legittimando quindi il sospetto che parlino in difesa di una posizione ideologica piuttosto che pragmaticamente scientifica.
Ecco allora che in una scala di responsabilità, per analizzare i motivi di un’informazione parziale, occorre tirare in ballo sia i Media sia quella parte degli operatori che ha ancora una volta ripetuto lo stesso copione; infatti non è vero, come conclude Farnetani, che c’è stata la replica amplificata di un modello ripetuto da anni, con la costante assenza della voce dei pediatri, perché alcuni pediatri (e sempre gli stessi) sono comparsi in continuazione sugli schermi della comunicazione di massa per riproporre sempre più insistentemente quello stesso copione.
E questo significa che ci sono stati alcuni giornalisti che quello schermo hanno offerto loro e solo a loro.
E ora io mi chiedo: come mai nessun dubbio sulla pandemia è stato manifestato da quelle Società scientifiche?... e ancor di più mi chiedo: come mai ancora adesso nessuno è andato a chiedere loro conferma o smentita delle opinioni riversate da tutti gli schermi sugli italiani pazienti o pediatri che fossero? Come mai continuano a chiedere la vaccinazione antinfluenzale (parlo della stagionale) di tutti i bambini e nessuno riesce a fare in modo che ci sia un confronto scientifico sulle prove di efficacia della stessa? Come mai approvano un ennesimo ulteriormente allargato calendario vaccinale senza cercare un minimo confronto dialettico, ma discutendo solo tra chi ha la stessa opinione, proponendo ancora di più per chi ha già tutto e continuando a non interessarsi al modo di raggiungere i non raggiunti? Come mai nessuno chiede loro informazioni sui vantaggi che certe “nuove” vaccinazioni di massa hanno prodotto sulla salute degli italiani rispetto al dispendio di risorse che hanno richiesto?
Purtroppo, caro Farnetani, la regola è che il rapporto con i Media non rispetta sempre lo schema limpido che hai prospettato: il giornalista cerca la fonte attendibile per diffondere la notizia preoccupandosi di assicurare un buon contraddittorio; le fonti sono sempre scrupolose nel fornire i dati tecnici; il pubblico riceve informazioni attendibili. Purtroppo il circuito può essere meno virtuoso: il giornalista può essere attratto dalla tentazione di dare spazio maggiore alla notizia più “appetitosa”; la fonte può essere distratta da interessi di visibilità o di coerenza ideologica; al pubblico arriva una informazione... come quella che siamo purtroppo abituati a vedere.



Rosario Cavallo
redazione@medicoebambino.com
Pediatra di famiglia, Salice Salentino (Lecce)
lunedì 19/07/2010 17:25

Farmacoriflessioni, Maggio 2010
Ceftriaxone
Abbiamo letto con interesse l’articolo di F. Marchetti1 sull’uso del ceftriaxone in Italia, e condividiamo l’opportunità di attirare l’attenzione su un argomento vitale quale l’utilizzo razionale dei farmaci antibatterici. Concordiamo con le considerazioni dell’autore riguardo ai rischi di un utilizzo errato degli antibiotici (e del ceftriaxone nel caso specifico), riteniamo però utile spostare l’attenzione su un altro aspetto del problema.
L’utilizzo di un antibiotico è per definizione un fattore favorente l’insorgenza di resistenze batteriche allo stesso farmaco e ad altre molecole più o meno correlate. Il rischio è tanto più alto quanto più l’utilizzo è scorretto riguardo a indicazioni, dosaggi e vie di somministrazione. Il diffondersi di ceppi batterici resistenti agli antibiotici rappresenta un problema clinico importante che condiziona in maniera rilevante le opzioni terapeutiche disponibili. Va tenuto presente che la ricerca farmacologica in campo antibatterico è attualmente piuttosto stagnante, con poche molecole nuove all’orizzonte (soprattutto verso i gram negativi). Ne consegue la necessità di tenersi cari gli antibiotici disponibili, ritardando il più possibile la diffusione di ceppi resistenti.
Per venire al caso specifico, l’utilizzo del ceftriaxone (e di tutte le cefalosporine) rappresenta, insieme all’uso dei fluorochinoloni, il primo fattore di rischio per l’insorgenza di Enterobacteriacae produttrici di beta lattamasi a spettro esteso (ESBL)2, enzima che conferisce resistenza a tutte le cefalosporine e che, in molti casi, è associato a resistenza ad altre classi, quali chinoloni, aminoglicosidi, trimethoprim/sulfametossazolo, tetracicline3. È stato dimostrato come la prevalenza di ceppi produttori di ESBL è proporzionale all’utilizzo delle cefalosporine di terza generazione, e come una limitazione al loro utilizzo è in grado di ridurre l’incidenza di ceppi resistenti4.
Non stiamo parlando di uno scenario ipotetico e lontano, ma di una situazione già presente che condiziona le strategie terapeutiche e l’esito di infezioni nosocomiali e comunitarie. In alcune casistiche, ormai datate di qualche anno, sono state registrate percentuali di E. coli o Klebsiella spp produttori di ESBL attorno al 10%5, ed è probabile che negli ultimi anni la percentuale sia in aumento.
Diventa quindi indispensabile uno sforzo comune per migliorare la qualità della nostra prescrizione antibiotica, nel bambino come nell’adulto; in quest’ottica troviamo assolutamente condivisibili e da incoraggiare le proposte fatte da Marchetti, che potrebbero rappresentare un primo passo di un percorso virtuoso dal quale avremmo da guadagnare tutti, pazienti, medici e sistema sanitario.

Bibliografia
1. Marchetti F. Uso del ceftriaxone in Italia: inappropriata e non esente da rischi. Un’occasione per cambiare. Medico e bambino 2010;29:315-6.
2. Zahar JR, Lortholary O, Martin C, Potel G, Plesiat P, Nordmann P. Addressing the challenge of extended-spectrum beta-lactamases. Curr Opin Investig Drugs 2009;10:172-80.
3. Falagas ME, Karageorgopoulos DE. Extended-spectrum beta-lactamase-producing organisms. J Hosp Infect. 2009;73:345-54. Epub 2009 Jul 10.
4. Patterson JE. 426S Antibiotic Utilization: Is There an Effect on Antimicrobial Resistance? Chest 2001;119;426S-30S.
5. Coque TM, Baquero F, Canton R. Increasing prevalence of ESBL-producing Enterobacteriaceae in Europe. Euro Surveill 2008;13(47):pii 19044. Review. Erratum in: Euro Surveill 2008;13(48):pii 19051.



Paolo Della Loggia, Marta Vidus Rosin
redazione@medicoebambino.com
UCO Medicina Clinica, AOU Ospedali Riuniti, Trieste
venerdì 23/07/2010 11:05

Oltre lo specchio, Giugno 2009
Le riflessioni dei vegliardi trovano eco immediata nei coetanei
“Cos’è cambiato” di Franco Panizon mi ha suscitato, oltre ad una ondata si simpatia, una folla di pensieri insieme all’immagine del giornale che ha registrato puntualmente i tanti cambiamenti della Pediatria, organo ufficiale di informazione di un vero e proprio Movimento che rivendicava il diritto-dovere dei Pediatri di occuparsi dei bambini a tutto tondo, in controcanto alla “Accademia Pediatrica” occupata prevalentemente in temi rigorosamente scientifici. Movimento nato al Nord che ha trovato al Sud una grossa risonanza (Nord chiama Sud). Ho vivo dentro di me il ricordo di uno dei bellissimi Congressi della ACP a Matera e dell’affettuosa accoglienza di quella gente in risposta alle nostre proposte rivolte alla salute dei loro figli. E mi viene in mente Gigi Capotorti, il pediatra salernitano che lasciò la Università di Roma e andò primario in un ospedale a Crotone prima a Tarquinia poi e fu pediatra attento alla salute del bambino, lavorando in Ospedale e nel territorio e comunicando ai tanti giovani che gli erano intorno la cultura di una Pediatria nuova, conscia della propria responsabilità, aperta ai tanti problemi che affliggono la nostra Società, desiderosa di promuovere lo sviluppo, la salute e il benessere bambini, ivi compreso il gusto della vita. E ricordo il Convegno a Benevento dove, sempre nell’atmosfera suggestiva di antiche vestigia, si accese una disputa appassionata sull’etica di certa pediatria: Capotorti presentava l’adattamento in Italia di un metodo americano che valutava il rapporto tra ambiente familiare e sviluppo a distanza del bambino e si scatenò.
Un’accesa disputa: giovani pediatri napoletani confutavano il diritto dei pediatri di entrare nella intimità della famiglia, e ne nacque una vivacissima discussione sulla parola “consigli”.
Fu duro dimostrare che non si aveva la pretesa di diffondere il Verbo, ma si sosteneva il dovere di comunicare informazione. E tutti sentimmo che si stava parlando dell’aspetto più interessante del nostro lavoro, ed anche della nostra filosofia di vita. Poi qualcuno (Tamburlini) altrove introdusse il tema “ Il bambino e la città” e quello ancora più scottante dei bambini figli di immigrati. E sempre sentimmo che questi temi ci appartenevano. L’orizzonte si allargava, andava fuori casa e incontrava l’Africa, l’America Latina. E poi ancora più universale il tema del bambino e i libri, del bambino e la musica.
Qualcuno tornava a riflettere sul proprio lavoro di routine e di come si poteva migliorare e ci fu l’incontro con gli psicologi, i neuropsichiatri, i neuropsicofisiologi. Si parlò di bisogno di counselling e se ne fece esperienza. Si organizzarono congressi di Neuropsichiatria Infantile rivolta ai pediatri. I disabili fu un argomento speciale e sorsero Associazioni di genitori che promossero ricerche interessanti (Luchino) ma soprattutto garantirono ai bambini il diritto alla vita.
E per ultimo la genialità della Rubrica “Oltre lo specchio” che ammonisce: “ricordati che sei un uomo anche se fai il pediatra… Che il bambino è un bambino anche se lo chiami paziente… che la mamma è una mamma anche se la chiami utente… che c’è qualcosa di là dei tuoi sensi… che niente finisce dove sembra che finisca… che niente è proprio uguale a quello che sembra”.


Fernanda Di Tullio
redazione@medicoebambino.com
Pediatra, Roma
lunedì 05/07/2010 15:10

Oltre lo specchio, Giugno 2009
Cos'è cambiato
Caro Franco,
ho letto, era da tanto che non lo facevo, un pezzo di “Medico e Bambino” (anzi due), parlo di “Cos’è cambiato”, la tua autobiografia pediatrica (2009;28:332-7 e 2009;28:401-5), e mi salgono alcune riflessioni che voglio passarti.
1. Una storia utile oltre che edificante. Serve a farci riflettere, invita e aiuta a farci vedere tutto il buono che ci è attorno e che noi evitiamo di cogliere. Proprio così, evitiamo, e con rabbia sbagliata. Un’analisi della pediatria vista con realismo e saggezza, di cui condivido spirito e storia. Scritta poi in un italiano godibile; più bella, letteraria la prima parte: la sarda, la ferrarese, la pavese; com’è giusto che sia: all’eroismo si addice l’epos i (buoni) risultati non ne hanno bisogno.
2. Manca però alla storia, secondo me, una parola importante, non compare mai: la parola "protocollo". Il concetto di protocollo ha cambiato un po’ la medicina, il modo di pensare la medicina; ha costituito un miglioramento effettivo a saperlo maneggiare. Non si poteva più ignorarlo (non si doveva); certo non bisognava restarne incatenati, ma si poteva superarlo solo con consapevolezze e motivazioni adeguate.
3. Questi specializzandi di ora, tu scrivi, sono "nu babbà": (passami il gergo, sono di origine napoletana); ma, di questo non scrivi, non so se c’è abbastanza cura a formarli in maniera che non siano solo dei formidabili tecnici. Che l’imparare a essere dei buoni cittadini, cittadini del mondo intendo, non è tempo sprecato, non è distrazione ma aggiunge un tot di professionalità al loro buon operare. Ho sempre pensato (certo questo non vale per l’otite acuta) che per curare un bambino con una debilitante e annosa artrite reumatoide l’aver letto e apprezzato “I promessi sposi” possa costituire vantaggio.


Pasquale Alcaro

Soverato (Catanzaro)
martedì 12/01/2010 09:52

Editoriali, Giugno 2010
Pediatria di famiglia
Gent.mo prof. Panizon,

non è la prima volta che tiptappeggio sulla tastiera per rispondere a un Suo editoriale sul “nostro” MeB (sono abbonato della prima ora); in realtà più che risponderLe dico la mia, stuzzicato dalle Sue argomentazioni sulla Pediatria di famiglia, stuzzicato e motivato dal fatto che io sono un Pdf e ritengo che forse della Pdf un Pdf possa e debba dire qualcosa nel rispetto del ruolo e delle esperienze lavorative di tutti.
Infatti non parlerò, perché non mi compete, di quanti Punti Nascita o Reparti di Pediatria sono stati creati negli anni per rispondere non certamente solo a criteri legati ai bisogni assistenziali che si alimentano proprio di quei ricoveri impropri dei quali Lei parla (infatti non sarà certo un pdf a disporre un ricovero di un bambino) se non degli accessi impropri ai PS (infatti posso portarLe esempi di PS che “sollecitano” la popolazione all’accesso anche per la prescrizione di ricette o che ostacolano l’effettuazione di servizi territoriali filtro), come non parlerò dell’Università, dove la spocchia baronale non è certo finita con il ’68.
Ma io,come ho detto, sono un pdf e guardo alla mia professione e leggendo quanto lei afferma sul “gradimento” del proprio mestiere (quello del gradimento dei propri utenti è legato alla scelta del proprio pediatra che cambiano se insoddisfatti) penso che sia dovuto in buona parte alla crescita categoriale nel suo complesso, guidata sia negli aspetti normativi ma anche professionali da una Federazione (la FIMP) che raccoglie la stragrande maggioranza delle adesioni.
Parlo della Federazione nazionale senz’altro ma soprattutto di quelle regionali e provinciali, veri motori di attività di aggiornamento oltre che di scambi esperienziali, cresciute sempre più negli ultimi dieci anni in qualità e quantità e non dico questo pro domo mea o per misconoscenza, ci sono dentro io come tanti altri colleghi fino al collo da mane a sera, fino a un sabato di luglio come ora dove sto ticchettando in risposta al Suo editoriale.
Questo NON ha un Pediatra Ospedaliero e tanto meno un Pediatra Universitario che forse (forse) ha una Società Scientifica che ne spalleggia l’aggiornamento specifico (spesso) ma mai riesce a legare aspetti lavorativi più ampi; anche qua ho competenza in materia essendo iscritto almeno a una mezza dozzina di società scientifiche.
E di questo si sono accorti proprio quei Pediatri Ospedalieri (e Universitari, meno in verità, ci pensi un po’ su sul perché…) che a frotte arrivano sul territorio per coprire le zone carenti create dove a loro conviene con, secondo me, grave nocumento all’Ospedale stesso (perdita di competenze) e anche alla Pdf impedendo un ricambio generazionale tanto opportuno.
Forse escono ammiraggiati da un lavoro più “facile” (ben presto cambiano idea, creda a me che ne incontro vari) con meno stress (forse, ma l’altro mese un collega ex ospedaliero è diventato ex pdf scegliendo più comode ore consultoriali) ma questo è un problema da burn out ospedaliero di cui i Direttori Sanitari dovrebbero prima o poi occuparsi.
Sulle necessità assistenziali non posso che concordare con Lei, ma tenga presente che alcuni aspetti comportano scelte concordate fra tecnici (medici) amministratori e politici, solo così si possono avere risultati: pensa davvero che una Pdf organizzata possa fare concorrenza ad un accesso al PS gratuito 24 ore su 24 per un codice bianco o verde? E perché mai un non-bisogno assistenziale non deve andare al PS ma da un pdf che apra il proprio ambulatorio per un orario analogo? Se è un non-bisogno…..
Sull’uso di antibiotici (sono “in quota FIMP” fra i firmatari delle recenti LG sull’OMA emanate dalla SIP) dei PPI (sono tra i firmatari, in quota FIMP, di un documento ligure che sarà pubblicato sulla rivista di Gastroenterologia Pediatrica a breve, chiaramente il tutto è merito in primis degli amici ospedalieri e universitari della cui amicizia e collaborazione mi onoro) e degli steroidi inalatori che Lei cita come esempi di cattiva prescrizione organizziamo percorsi formativi con i colleghi (a Genova il 98% dei pdf è iscritto FIMP e l’80% frequenta stabilmente i nostri incontri mensili) che può vedere elencati sul sito www.apel-pediatri.it, anche su argomenti “nuovi” che l’Università di oggi non tocca nemmeno di sfuggita (incidenti, dislessia, maltrattamento, inquinamento.…).
E allora, dirà Lei, quali risultati?
Sarebbero migliori se da un lato il datore di lavoro (il SSN) fosse un assiduo controllore dell’operato qualitativo dei Pdf che in fondo considera estranei al sistema perché non dipendenti e perché scarsi ordinatori di spesa complessiva, e se, dall’altro, i colleghi Ospedalieri (spesso con attività privata sul territorio) e Universitari (anch’essi liberi professionisti sul territorio) collaborassero maggiormente con noi sia per gli aspetti educativi sia per abbattere (sono Sue parole che condivido appieno) quella “ gelosia di mestiere, e di appartenenza, e anche una ricerca del potere, che forse fa abbastanza più male che bene”.
Clicco “invio” e apro l’ombrello...



Giorgio Conforti
redazione@medicoebambino.com
FIMP Genova
lunedì 05/07/2010 11:59

Il commento, Marzo 2010

Caro Farnetani,

permettimi di dare una risposta molto banale al tuo quesito sulla mancata presenza dei pediatri italiani nei mass media e le mancate prese di posizione sulle questioni sollevate dall'arrivo della nuova pandemia.
I pediatri italiani (ma potrei scrivere analogamente dei medici di medicina generale) non hanno fatto sentire la loro voce semplicemente per mancanza di argomenti.
Se una cosa è emersa con chiarezza dagli avvenimenti appena trascorsi è la generale e diffusa mancanza di preparazione sulla materia, sia perché le informazioni non sono state trasmesse sia per mancanza di un approfondimento personale.
Illuminante in questo senso un articolo pubblicato su Eurosurveillance sulle fonti delle conoscenze riguardanti la pandemia da parte dei medici greci, interpellati mediante un sondaggio. Al primo posto sono risultati essere i mass media e, molto distanziati, letteratura scientifica e convegni medici.
I medici italiani, come i medici greci e probabilmente quelli di altri Paesi, non avrebbero potuto fornire punti di vista personali che non riflettessero quelli già ripresi dai media e per questo, opportunamente e pilatescamente, si sono astenuti.


Stefano Prandoni
prandot@libero.it

martedì 22/06/2010 14:54

Il commento, Marzo 2010
H1N1, pediatri e mass media
Fa bene l’amico e collega Federico Marchetti a invitarci a ricordare la vaccinazione per il virus H1N1 (Medico e Bambino marzo 2010) perché tale esperienza rappresenta un modello di comunicazione in medicina che va utilizzato per trarre linee metodologiche da utilizzare in futuro.
Il punto su cui riflettere è il rapporto fra pediatri e media.
Quando Marchetti dice che i media «… da qualcuno dovevano prendere informazioni…» ha indicato il centro del problema. Non andiamo a cercare grandi manovratori dietro i media o macchinazioni basate su teoremi. La realtà è più semplice: i media prendono informazioni da chi vuole o è in grado di fornirle. Le istituzioni, le associazioni, le industrie, hanno gli uffici stampa che servono a divulgare le notizie che interessano loro, ma a nessun giornalista sono sufficienti, perché l’articolo o il servizio è interessante quando ci sono più voci, soprattutto voci discordanti. Un esempio è la tradizione giornalistica del Corriere della Sera di affiancare gli articoli o le opinioni di persone che hanno idee contrarie, in modo che il lettore possa fare una propria valutazione. Noi medici siamo particolarmente avvantaggiati nel veicolare le nostre idee perché la salute è l’argomento che interessa maggiormente i lettori, e precede i temi di cronaca locale, tradizionale punto di forza dei media. I pediatri hanno una duplice possibilità di accesso ai media: parlare di temi di salute e avere una forte presenza locale, rappresentata, nei centri più piccoli, dal pediatra di famiglia, a livello intercomunale e/o provinciale dai pediatri ospedalieri e a livello regionale dai pediatri universitari. È una ramificazione perfetta che se venisse sfruttata potrebbe dare una notevole possibilità di veicolare le informazioni utili alla salute di bambini e adolescenti, infatti lettori e ascoltatori vogliono sapere cosa pensano i loro pediatri di riferimento.
Il problema è che quando i giornalisti cercano di intervistare i pediatri, nella quasi totalità dei casi avviene che o si negano o cercano di rispondere aggirando il problema, cioè eludendo la domanda. Il caso che segue è significativo e rappresenta una spiegazione di quanto affermato da Marchetti. Alla fine di ottobre 2009, mentre gli articoli sulla pandemia sembravano bollettini di guerra, fui contattato da un giornalista di una sede regionale della RAI che intendeva realizzare un servizio sulla vaccinazione H1N1 portando, con lo stile che dicevo in precedenza, un pediatra a favore e uno contrario alla vaccinazione di massa. Per chiarezza specifico che io fin dal mese di agosto avevo dichiarato ai media che la vaccinazione andava riservata solo alle categorie a rischio, ma non potevo essere intervistato perché non appartenevo a quella regione, per cui il pubblico si sarebbe disorientato. Gli indicai, come mi aveva chiesto, dieci nomi di colleghi che sapevo essere contrari alla vaccinazione di massa. Nonostante che questi colleghi, in occasione di vari congressi, si fossero apertamente dichiarati contrari alla vaccinazione di massa, nessuno volle essere intervistato, perché tutti dissero che si rifacevano alle linee guida della loro regione, in particolare la responsabile regionale di un’associazione di pediatri, contraria alla vaccinazione di massa, rispose al giornalista che lei parlava solo in ambulatorio ai propri pazienti. Se questi colleghi si fossero fatti intervistare, sarebbero stati quel «qualcuno» a cui si riferiva Federico. Invece il risultato fu che il giornalista si fece l’idea che tutti i pediatri della propria regione fossero a favore della vaccinazione di massa, pertanto che era giusto sostenere l’iniziativa perché si trattava di una pratica opportuna. Per completare il quadro ricordo che l’unico esponente disposto a parlare fu un rappresentante di un movimento contro tutte le vaccinazioni. Ecco come si crea la disinformazione.
Ricordiamo anche che ormai da anni, a metà settembre, viene lanciato l’allarme che l’influenza sarà “peggiore” dell’anno precedente, con un copione che si ripete puntuale, anche se, come è noto, non si può prevedere con tale anticipo l’andamento dell’epidemia che è condizionata sia dalla capacità infettante del virus sia dalla possibilità di trasmissione legata ai fattori meteorologici. Viene previsto anche il numero, in media 5 milioni di ammalati. In attesa di questa grande epidemia si raccomanda di vaccinarsi prima possibile. Questo copione si è ripetuto per anni e puntualmente l’epidemia è stata nettamente più lieve di quella annunciata. Ma anche in questa situazione pochissimi pediatri hanno parlato attraverso i media. Quello che è avvenuto nel periodo agosto-dicembre 2010 è stata la replica amplificata di un modello ripetuto da anni, con la costante dell’assenza della voce dei pediatri, non per disinteresse da parte dei giornalisti, ma per mancanza di comunicazione e risposta da parte dei pediatri.



Italo Farnetani
italo.farnetani@unimib.it
Pediatra e giornalista
venerdì 02/04/2010 12:34

Contributi Originali - Ricerca, Marzo 2010
Un buon esempio
In un recente incontro su "Tubercolosi e micobatteriosi in età pediatrica" tenutosi a Milano pressi l'Istituto Sacco a cura dell'AIPO (Associazione dei Pneumologi Ospedalieri) è stata formalizzata la proposta di individuare "Centri" regionali o provinciali di riferimento per la valutazione del bambino immigrato/adottato. Credo che la vostra esperienza dimostri egregiamente come una prima valutazione di questi bambini, per la sua essenzialità e per tante motivazioni di ordine pratico, possa e, a mio avviso, debba essere fatta il più perifericamente possibile, in ospedali di rete o anche da un pediatra di famiglia collegato a un laboratorio di buon livello. La "centropatia" mi preoccupa sempre molto e cose di buon senso si possono fare benissimo senza medaglie o etichette particolari. Complimenti per la Vostra attività.



Italo Marinelli
italomarinelli@gmail.com
Pediatra ospedaliero
lunedì 19/04/2010 16:13

Lettere, Febbraio 2010
Pandemie
Trovo largamente condivisibile la risposta del prof. Panizon alla lettera pubblicata nel numero di febbraio (Medico e Bambino 2010;29:81-4), in cui sottolinea come la paura della malattia alimenti da una parte sempre più bisogni e dall’altra crei dipendenza da varie forme di potere. Quello su cui non sono d’accordo è considerare la attuale (non ancora finita) pandemia un evento da ricondurre nell’ambito dei problemi che ordinariamente affollano con i loro bisogni fittizi i nostri studi medici. Cercherò di spiegare il razionale della mia affermazione. Grazie al progresso della scienza medica molte malattie sono state debellate o rese quasi inoffensive, facendo venire in primo piano i pericoli rappresentati dalla sconsiderata gestione delle risorse fisiche e ambientali del nostro pianeta. In tale ambito vanno ricondotti anche i rischi di nuove epidemie potenzialmente pericolose per il genere umano. Nelle ultime due decadi sono state riportate almeno 45 malattie che sono passate dall’animale all’uomo, probabilmente a causa degli squilibri ambientali, del riscaldamento globale e della progressiva urbanizzazione del pianeta. L’intensificazione dei sistemi di allevamento, l’esponenziale aumento dei commerci e degli scambi di animali, in assenza di adeguate misure di sorveglianza che stiano al passo della forte accelerazione impressa allo sfruttamento di questo tipo di risorse, rappresentano oggettivamente una minaccia anche sotto il profilo epidemiologico. La recente pandemia, dovuta ad un riassortimento di virus di diversa origine, suino, aviario e umano, con componenti suine in parte nordamericane e in parte euroasiatiche, pur avendo avuto fino a questo momento un andamento moderato, con esiti molto al di sotto di quelle che erano le paventate attese, non deve farci considerare questo tipo di minacce solo come frutto di politiche spregiudicate di fear mongering. Non dimentichiamo che in parti del mondo a noi solo geograficamente lontane, risulta ancora incombente la minaccia dell’influenza aviaria, i cui casi risultano in aumento (in particolare in Vietnam ed in Egitto) e che rimane gravata da un livello di mortalità molto elevato. L’ipotesi di un rimescolamento dei due virus non appare così remota e ha avuto una conferma sperimentale che getta luci inquietanti sui rischi che tale incrocio potrebbe comportare.
Con questo non voglio auspicare uno stato di allarme continuo, che finirebbe per essere logorante e poco produttivo. Ma ritengo che una attiva vigilanza insieme con una adeguata preparazione debbano costituire elementi decisivi per le politiche sanitarie dei prossimi anni. In fondo è quello che si cerca di realizzare con altri eventi catastrofici come terremoti e uragani. Con la banalizzazione dell’epidemia di suina si sta perdendo l’occasione di iniziare da subito a costruire questo percorso.
Le organizzazioni sanitarie hanno dimostrato in larga parte di essere impreparate a gestire minacce ben più pericolose di quella affrontata fino ad adesso. Elenco quelli che, a mio avviso, sono i punti carenti e su cui sarà opportuno lavorare per realizzare un vero sistema integrato di vigilanza e di preparazione.
Creazione di un sistema di sorveglianza transnazionale di quelle che sono le dinamiche dell’evoluzione genetica dei virus nei passaggi tra specie diverse per identificare precocemente mutazioni e configurazioni genetiche con potenziale pandemico o di virulenza, come auspicato da Ilaria Capua e Giovanni Cattoli (One flu for one health, EJD volume 16 numero 4 Aprile 2010).
L’individuazione di modalità che consentano la rapida trasmissione delle conoscenze che vengono acquisite sul campo da parte di ricercatori di diverse parti del globo. In situazioni in cui si verifica l’emergere di minacce nuove, di cui si ha scarsa esperienza, nuove acquisizioni e scoperte tendono a susseguirsi a ritmo incalzante e i tempi di attesa delle pubblicazioni scientifiche nelle principali riviste internazionali sono troppo lunghi. La piattaforma ideale in questo senso è il web, attraverso portali specificamente dedicati.
La realizzazione di un piano pandemico che non sia preconfezionato e calato dall’alto e che non sia basato solo sulla preparazione di vaccini (spesso tardivi) o sulle scorte dei farmaci (non sempre efficaci). Tale piano deve essere discusso e redatto da un tavolo a cui partecipano tutte le figure coinvolte nella gestione di emergenze, in un ventaglio che vada dai responsabili delle istituzioni ai rappresentanti medici delle ulss, da epidemiologi e virologi ai medici territoriali che si trovano in prima linea. Il piano deve essere costantemente aggiornato e sottoposto a verifica. Utile prevedere a livello locale delle “esercitazioni” periodiche su modello di quelle della protezione civile.
L’istituzione di un sistema internazionale per la produzione di vaccini che non faccia profitti osceni prima che si metta in opera, che non possa permettersi di essere inefficiente nella produzione, che garantisca una equa distribuzione geografica e utilizzi le tecnologie più recenti sotto licenza pubblica. (Revere http://scienceblogs. com/effectmeasure/2010/01/who_prepares_to_don_a_hair_shi.php).
L’acquisizione della fiducia della popolazione in un tempo in cui la gente risulta essere sempre più diffidente e sempre meno crede nelle istituzioni. Questo può essere realizzato riconoscendo l’importanza di cambiare il modo di comunicare con i pazienti individuali e con la gente e l’importanza di essere disponibili ad ascoltare i reali problemi che determinano l’accettazione o il rifiuto degli interventi pubblici. (Larson HJ, Heymann DL. JAMA 2010;303:271-2).
Se l’esperienza di questa pandemia ci fornirà l’occasione per una riflessione e un ripensamento del modo di prepararsi a simili eventi non sarà stata vissuta invano.
Concludo con una frase di Richard Wenzel, professore di malattie infettive alla Virginia University: “la lotta tra l’uomo e gli agenti patogeni fa parte della vita stessa. Non possiamo restare sorpresi ogni volta che un nuovo virus emerge!”.
Dobbiamo invece imparare la lezione della recente pandemia di H1N1 per sviluppare risposte più efficaci di Sanità pubblica.



Stefano Prandoni
prandot@inwind.it
Pediatra di famiglia, Valdagno (Vicenza)
mercoledì 14/04/2010 15:32

Controversie, Marzo 2010
Re: Meno carie per tutti?

La contestazione rivolta al nostro articolo soffre a nostro giudizio di un’antica patologia, quella di catalogare l’importanza delle “evidenze” a proprio uso e consumo, a sostegno cioè delle proprie idee o convinzioni, anche se nella massima buona fede.
Accade così (ed è veramente curioso!) che la “scarsa evidenza scientifica dei documenti presi in esame per la formulazione delle LG” venga etichettata come “pretesto” mentre le “tangibili evidenze pratiche” dovrebbero prevalere e costituire prove inoppugnabili.
Ci spiace deludere il nostro appassionato contestatore, ma da vari decenni ormai tutto il mondo scientifico concorda invece nell’assegnare un basso livello di evidenza a tutte le (peraltro corrette) osservazioni da lui portate. Egli infatti esprime delle osservazioni interessanti ma non decisive. Ad esempio, “in alcuni Paesi, sospesa la fluoroprofilassi sistemica, si è assistito, nei 5 anni successivi, a un’importante recrudescenza della patologia cariosa”; “in alcuni Paesi dove viene applicata la fluoro profilassi sistemica, si assiste a una minor percentuale di carie”: trattasi di studi ecologici, forse privi di gruppo di controllo e generalmente considerati di scarso valore probatorio - non abbiamo la referenza bibliografica (che ci piacerebbe consultare) per poterlo affermare con certezza. Potremmo ribattere che in alcune regioni i bambini hanno bassa incidenza di carie, anche senza assumere il fluoro, ma non per questo concluderemo che il fluoro sia inutile; non possiamo infatti dimenticare l’importanza della genetica, dell’ambiente, dell’alimentazione, dell’educazione, ecc. Ecco perché servono studi ben disegnati e ben condotti e non bastano le osservazioni preliminari di gruppi più o meno soggetti alla carie, per trarre conclusioni corrette dal punto di vista eziologico.
Ancora: “in zone dove l’utilizzo di acqua a elevato contenuto in fluoro è diffuso si assiste a elevate percentuali di fluorosi, ma la carie è una patologia quasi sconosciuta” è pure un’affermazione basata su un’osservazione di tipo ecologico, che andrebbe confermata con studi osservazionali o sperimentali più adeguati; e comunque propone un inquietante interrogativo sul bilancio rischi/benefici (fluorosi vs carie…) e confermerebbe l’opportunità di una corretta e precisa anamnesi prima di intraprendere un’eventuale supplementazione di fluoro per via sistemica.
Quanto al fatto che “la presenza del fluoro nel cavo orale… può avvenire solo sciogliendo una compressa o somministrando gocce o masticando gomme, in quanto l’uso del dentifricio al fluoro limita l’effetto topico al solo periodo dell’igiene… ecc.” o che “il fluoro per via sistemica segue un percorso ben preciso che va a finire a vantaggio del dente” con innegabili vantaggi sulla carie, si tratta di affermazioni di tutto rispetto, ma prive di qualsiasi fondamento scientifico finché non saranno confortate da prove solide: continuiamo ad attendere i risultati di studi sperimentali che confermino che, dati due gruppi di bambini, uno trattato con fluoro per via sistemica, l’altro no, il primo mostri vantaggi misurabili e indiscutibili. Si tratta di studi non impossibili da condurre, ne sono stati condotti di ben più complicati e per patologie ben più impegnative!
La difficoltà di eseguire una corretta igiene orale da parte di bambini fino a 5 anni è abbastanza ovvia, come è ovvio che un bambino di 3 anni non riesce a lavarsi con cura da solo o non si soffia correttamente il naso se non viene aiutato dal genitore. L’igiene orale è un compito e una responsabilità del genitore che deve prendersi cura di questo come di altri aspetti di igiene e prevenzione dei propri figli: i pediatri italiani sono abituati a fornire e rinforzare periodicamente queste elementari ma importanti norme igieniche che non possono essere omesse o trascurate in virtù della “pastiglietta”.
Appaiono infine poco opportune altre note del nostro interlocutore. Se “il contenuto di fluoro di molte acque autorizzate al commercio supera o è pari alle dosi di assunzione raccomandate per la fluoroprofilassi sistemica”, verrebbe casomai da chiedersi se negli assuntori di queste acque la fluoroprofilassi sistemica non possa addirittura costituire intervento inutile o dannoso (aumentato rischio di fluorosi).
Anche il richiamo al vaccino antinfluenzale sembra parecchio “scivoloso” in un momento in cui si stanno fornendo delle evidenze robuste sulla scarsa utilità del vaccino stesso (si vedano le vecchie e nuove revisioni Cochrane).
Purtroppo non abbiamo familiari o parenti dentisti. Non sarà invece che il nostro interlocutore avrà qualche vantaggio dalla commercializzazione del fluoro?



Mattia Doria1, Roberto Buzzetti2
robuzze@gmail.com
1Pediatra di famiglia, Chioggia (Venezia); 2Epidemiologo, Rimini
venerdì 09/04/2010 11:53

Controversie, Marzo 2010
Meno carie per tutti?
Premetto che la mia “contestazione” ha tutta l’intenzione di intaccare la sostanza delle affermazioni dei dottori Doria e Buzzetti i quali, con il pretesto della scarsa evidenza scientifica dei documenti presi in esame per la formulazione delle LG, dimenticano altre tangibili evidenze pratiche che passo, in parte, a elencare (Medico e Bambino 2010;29:161-4).
In alcuni Paesi, sospesa la fluoroporfilassi sistemica, si è assistito, nei 5 anni successivi, a una importante recrudescenza della patologia cariosa (Australia, alcuni Paesi Scandinavi).
In alcuni Paesi dove viene applicata la fluoro profilassi sistemica, si assiste a una minor percentuale di carie.
In zone dove l’utilizzo di acqua a elevato contenuto in fluoro è diffuso si assiste a elevate percentuali di fluorosi, ma la carie è una patologia quasi sconosciuta (zone sarde, calabresi, vesuviane, catanesi).
La presenza del fluoro nel cavo orale (topica), che viene ritenuta dagli Autori più opportuna, può avvenire solo sciogliendo una compressa o somministrando gocce o masticando gomme, in quanto l’uso del dentifricio al fluoro limita l’effetto topico al solo periodo dell’igiene, in quanto il fluoro viene poi espulso con il risciacquo del cavo orale; quindi fluoro topico sì, se poi viene deglutito?!
Conoscono gli Autori bambini di età compresa fra 0 e 5 anni in grado di assolvere a una corretta igiene orale? Io so che neppure gli adulti riescono a condurla correttamente e per il tempo necessario.
Il contenuto di fluoro di molte acque autorizzate al commercio supera o è pari alle dosi di assunzione raccomandate per la fluoroprofilassi sistemica; quindi che facciamo?
In virtù di una presunta loro pericolosità ipotizzata dagli Autori le togliamo dal commercio?
Che il latte materno protegga da tutto è risaputo, ma siamo certi che un’indagine così difficile da portare a termine con il fluoro sia risultata così semplice e probante con il latte materno?!
Che il fluoro per via sistemica segua un percorso ben preciso che va a finire a vantaggio del dente è noto, che questo percorso non abbia alcun effetto sulla carie si può negare?
Non è mai stato facile dettare LG o codificare comportamenti generali, non solo in medicina ma in ogni altro settore; invece è sempre stato facile contestare. Lo abbiamo vissuto anche recentemente con le vaccinazioni.
Morti per influenza e complicanze alla stessa legate, tanti; per il vaccino e la pericolosità degli eccipienti… quanti?
Non sarà che in famiglia i nostri Autori si ritrovano familiari o parenti dentisti?!

Cordialità,



Ivano Bronzetti
ivanobronzetti@milte.it
Direttore Generale Milte Italia
giovedì 08/04/2010 14:29

Articolo speciale, Febbraio 2010
Imparare dall'errore
L’articolo “Imparare dall’errore” su MeB di febbraio 2010 è stato per me una lieta sorpresa. È ormai tempo che venga riconosciuta l’importanza di questo aspetto dell’attività clinica nella pratica professionale quotidiana. L’errore medico è inevitabile e va usato come fonte di conoscenza (1). È un patrimonio da tutelare e mettere a frutto, sistematizzando la capacità di imparare a capire come si verificano gli errori, per poterne commettere sempre meno (2). Dalla pubblicazione di “To Err is Human” (3) è stata fatta molta strada in questa direzione anche se, a onor del vero, tutto questo è successo soprattutto fuori d’Italia e in ambito ospedaliero (4). Eppure l’errore medico è frequente non solo in ospedale, ma anche nell’ambulatorio degli adulti e probabilmente ancor più dei bambini (5), anche se i dati sono ancora scarsi. Ho particolarmente apprezzato l’impostazione di etica individuale dell’articolo, scritto da un epidemiologo che sembra un filosofo, in particolare quando ricorda che il modello trionfalistico di una medicina che ha la “pillola” giusta per qualsiasi malattia è un modello perdente e al di fuori della realtà. Come medici dovremmo tenerlo presente nella pratica di ogni giorno. Ben vengano quindi articoli come questo per diffondere la cultura di “error friendliness” e l’abitudine all’”incident reporting”. Ma non basta diffondere, è necessario fare anche formazione sulla cultura del rischio clinico e della sicurezza e sull’approccio probabilistico, dovrei dire bayesiano, al processo diagnostico. Nella formazione pre-, post-laurea e post-specializzazione c’è molto da modificare in tal senso. Comunque qualcosa si muove: a marzo 2010 è stato pubblicato sul sito del Ministero della Salute un Manuale di Formazione sul rischio clinico nell’ambulatorio del MMG e del PdF (6), realizzato da un gruppo misto di tecnici, medici ed esperti, che vorrebbe essere un primo tentativo di diffondere i principi della cultura della sicurezza anche negli ambulatori sul territorio, con un approccio pragmatico, attraverso casi clinici pratici e raccomandazioni per l’uso quotidiano.


1. Popper KR. The Logic of Scientific Discovery, Routledge, 1959
2. Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000;320:768-70.
3. Kohn L, Corrigan J, Donaldson M. To Err is Human: building a safer health system. Washington, DC: National Academy Press, 1999.
4. Brennen TA, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospidalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. New Engl J Med 1991;324:370-6.
5. Miller MR, et al. Error management:Medication errors in paediatric care: a systematic review of epidemiology and an evaluation of evidence supporting reduction strategy recommendations. Quality and Safety in Health Care 2007;16:116-26.
6. http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1232_allegato.pdf



Laura Reali
laurareali@laurareali.it
Pediatra di famiglia, Roma
martedì 06/04/2010 09:54

Il punto su, Febbraio 2010
Re: Terapia prenatale del sequestro broncopolmonare
Le lesioni solide malformative polmonari ad evoluzione sfavorevole, cioè con comparsa di idrope fetale, possono beneficiare di uno shunting fetale, e nei casi più gravi vi è anche l’indicazione alla chirurgia fetale.
La presenza di un vaso arterioso, a diretta dipendenza dal tronco aortico, è il segno ecografico evidente della presenza di una sequestrazione polmonare.
Il trattamento fetale laser che viene descritto in letteratura rappresenta un ottimo approccio salvavita.
Tre i commenti e le raccomandazioni da aggiungere:
1. la metodica laser descritta ha la funzione di limitare la storia naturale della malformazione, riducendo la compressione che la lesione provoca sulla cava e sull’ esofago, responsabile dell’insorgenza dell’idrope;
2. il trattamento fetale non esclude il monitoraggio della lesione in epoca postnatale. Spesso, accanto ad un vaso arterioso di maggiori dimensioni, ve ne sono altri di più piccola taglia, non visibili in ecografia prenatale e pertanto non aggredibili in gravidanza con la metodica sopracitata;
3. la lesione deve essere asportata chirurgicamente. Auspicabile è la chirurgia entro l’anno di vita previa esecuzione di un controllo TAC postnatale (dopo i 3 mesi di vita).
Il follow-up postnatale con solo ecodoppler non è sufficiente ad escludere la persistenza di vasi supplementari, di piccole dimensioni, sufficienti a intrattenere la vascolarizzazione del tessuto sequestrato.



Francesca Gobbo1, Gloria Pelizzo2, Jürgen Schleef2
francescagobbo@hotmail.com
1Scuola di Specializzazione, Chirurgia Pediatrica, IRCCS G. Gaslini, Università di Genova 2Dipartimento di Chirurgia Pediatrica, IRCCS “Burlo Garofolo”, Trieste
giovedì 01/04/2010 14:56

Il punto su, Febbraio 2010
Terapia prenatale del sequestro broncopolmonare grave associato a idrope e idrotorace
A integrazione dell’ottima review delle malformazioni polmonari congenite di Gobbo et al. vorrei segnalare che nei casi di sequestro broncopolmonare (BPS) intralobare associati a idrope (cioè ad alto rischio di evoluzione sfavorevole), oltre all’intervento di derivazione toraco amniotico e all’intervento prenatale in utero (tipo EXIT), esiste un trattamento prenatale mini-invasivo di coagulazione con laser dell’arteria che irrora il BPS, descritto recentemente e che ha dato ottimi risultati in circa il 70% dei casi(1-4). L’intervento viene eseguito con una blanda sedazione della madre e dopo la curarizzazione e sedazione del feto attraverso iniezione in vena ombelicale; viene inserito un ago di piccole dimensioni (18-G), sotto guida ecoscopica, nell’arteria che irrora il BPS, attraverso il quale viene inserita una fibra di 0,6mm per la terapia laser. L’esito del trattamento viene poi valutato con ecodoppler e confermato a distanza di 24 ore. Tale intervento ha una bassa invasività, è ottimamente sopportato dalla madre e comporta una breve ospedalizzazione di 24h, salvo complicanze.
Sto seguendo un caso di BPS con idrope e idrotorace, diagnosticato in utero a 24 sett. dai colleghi della Clinica Ostetrica di Careggi a Firenze, che ho indirizzato a Leiden in Olanda (Dep. of Obstetrics, Leiden University Medical Centre) a 25 sett. di e.g. e a cui tale procedura ha consentito la regressione della lesione polmonare, la normalizzazione delle condizioni fetali e un parto spontaneo a termine di gravidanza.
Attualmente la neonata ha 3 settimane di vita, gode di buona salute e abbiamo programmato una TC con mdc intorno ai 3 mesi di vita per una valutazione più approfondita dei residui di lesione e la successiva valutazione dei tempi e modi della eventuale resezione. Il caso sarà oggetto di una più dettagliata descrizione in futuro.

Bibliografia
1.Witlox R, Lopriore E, Walter FJ et al. Single-needle laser treatment with drainage of hydrothorax in fetal bronchopulmonary sequestration with hydrops. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;34:355-7.
2. Oepkes D, Devlieger R, Lopriore E et al. Successful ultrasound-guided laser treatment of fetal hydrops caused by pulmonary sequestration. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29:457-9.
3. Ruano R, de A Pimenta EJ, Marques da Silva M et al. Percutaneous intrauterine laser ablation of the abnormal vessel in pulmonary sequestration with hydrops at 29 weeks’ gestation. J Ultrasound Med 2007;26:1235-41.
4. Bermudez C, Perez-Wulff J, Bufalino G et al. Percutaneous ultrasound-guided sclerotherapy for complicated fetal intralobar bronchopulmonary sequestration. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29:586-9.



Gherardo Rapisardi
gherardo.rapisardi@asf.toscana.it
UO di Pediatria e Neonatologia, Ospedale S.M. Annunziata, Bagno a Ripoli (FI)
mercoledì 24/02/2010 22:26

La pagina gialla, Gennaio 2010
Sedazione procedurale senza anestesisti
Ho avuto modo di leggere il contributo della Pagina Gialla di gennaio di Medico e Bambino (2010;29:11-2) “Sedazione procedurale in autonomia dagli anestesisti: si può, si deve”.
Sono un Anestesista Rianimatore dell’Azienda ospedaliera di Ferrara e sono il referente aziendale per le pratiche anestesiologiche effettuate fuori dai blocchi operatori, dette NORA (Non Operating Room Anesthesia). Sono assolutamente d’accordo che le opportunità diagnostiche e terapeutiche offerte dalla moderna endoscopia siano in continua e rapida evoluzione, e che si debbano associare a un’adeguata sedazione per aumentarne l’adesione da parte di coorti sempre più numerose di utenti. Nella mia esperienza, tuttavia, in accordo con altri professionisti più autorevoli di me, ho la percezione di una non adeguata consapevolezza da parte dei colleghi committenti del rischio clinico che fuori dalla sala operatoria è a nostro avviso più elevato che in sala operatoria. A dispetto dei potenziali rischi, purtroppo, la mortalità e la morbilità correlate sono riferite raramente dalla letteratura e purtroppo in modo incompleto.
È indubbio che i riferimenti fondamentali debbano essere la conoscenza e il rispetto delle linee guida, senza manipolazioni adattative o deroghe sulla valutazione clinica dei piccoli pazienti e delle loro vie respiratorie ad altri professionisti, sul numero e competenze del personale necessario all’esecuzione dell’esame, sull’appropriatezza e adeguatezza delle strutture di sistema con idonei locali per la procedura e il risveglio, attrezzature e documenti aziendali condivisi.
Il modello di analogo-sedazione dovrebbe misurare in modo obiettivo in scala numerica tutte le manifestazioni avverse sia da insufficiente sedazione che quelle di un eccessivo approfondimento, assicurando una procedura di buona qualità, mantenendo la sedazione in un range ideale.
A differenza degli adulti, per i quali è spesso sufficiente una sedazione moderata, nei pazienti pediatrici le procedure diagnostiche invasive devono essere effettuate in sedazione profonda o in anestesia generale. A tale livello di alterazione della coscienza il monitoraggio clinico e strumentale deve essere completo per intercettare precocemente qualunque alterazione cardio-respiratoria, effettuato da una persona deputata a questo esclusivo compito e non impegnata nella procedura endoscopica. È evidente che tale figura, anche se non un anestesista, deve possedere non un semplice attestato ACLS o equipollente, ma proprio le competenze di un “intensivista” che sappia gestire con disinvoltura eventi farmaco-dinamici avversi o peggio complicazioni derivanti dalla procedura stessa, anche se infrequenti. Non va peraltro omesso che anche la FDA autorizza l’uso di farmaci come propofol e fentanyl solamente a queste figure professionali.
L’autorevole lavoro, da Lei recensito, (Rex DK, et al. Gastroenterology 2009;137:1229) non è specifico per la popolazione pediatrica e sostiene una tesi che altrettanto autorevoli altri Autori non condividono, affermando invece che:
1. in tutte le sedi in cui si praticano delle sedazioni accadono eventi avversi (± 1,4%) anche gravi con decessi, lesioni cerebrali post-anossiche (± 0,03%), o con conseguenti ricoveri non programmati anche utilizzando i farmaci in modo appropriato;
2. oltre alle condizioni di fragilità del paziente si devono segnalare le possibili carenze nelle competenze del personale coinvolto, che più è inesperto e più è disponibile a rischiare;
3. nella maggior parte dei casi è individuabile una inadeguatezza del sistema nella gestione del rischio clinico.
L’attenzione che noi poniamo nei confronti dei nostri piccoli utenti (± 50 pz/anno) ci porta a preferire ancora la loro gestione nella sala operatoria della chirurgia pediatrica, d’accordo con gli endoscopisti, con personale esperto in pediatria. Con tali numeri noi non riteniamo utile una discussione sui costi, anche tenendo presenti i necessari ribaltamenti, né tale argomento ha finora dato adito, almeno finora, a discussioni di budget dipartimentale pediatrico. Non riteniamo utile in questa sede una discussione sulle nostre preferenze farmacologiche (midazolam, propofol, remifentanil) perché ogni professionista deve coltivare e migliorare le proprie conoscenze.



Guido Caggese

UO Anestesia e Rianimazione Ospedaliera, Ferrara
venerdì 12/03/2010 10:39

Appunti di Terapia, Ottobre 2009
Re:
Gent. Dottor Amato,

sono andato a rileggere la pubblicazione sulla sindrome nefrosica alla quale lei allude e ho cercato il riferimento alla vitamina E. Delle due citazioni riportate, una mi sembra risponda bene alla sua domanda.
Le allego il riassunto, sufficientemente lungo, comunque lei può ricercare facilmente il lavoro originale completo.

La saluto cordialmente,

Giorgio Bartolozzi

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Pediatr Nephrol 1999;13:649-52

Vitamin E treatment of focal segmental glomerulosclerosis: results of an open-label study.
Tahzib M, Frank R, Gauthier B, Valderrama E, Trachtman H.

Division of Nephrology, Schneider Children's Hospital of Long Island Jewish Medical Center, Long Island Campus of the Albert Einstein College of Medicine, New Hyde Park, NY 11040, USA.

Experimental data indicate that excessive production of reactive oxygen molecules contributes to progressive renal injury and that treatment with antioxidants attenuates this damage. Therefore, we investigated whether vitamin E supplementation could ameliorate renal disease and reduce proteinuria in children with a variety of kidney disorders. Vitamin E, 200 IU twice daily, was administered orally to 11 children with focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) (group A) and 9 patients with miscellaneous kidney diseases (group B) [Henoch-Schönlein purpura nephritis (n=3), urinary tract anomalies (n=2), non-specific immune complex glomerulonephritis (n=2), IgA nephropathy (n=1), and reflux nephropathy (n=1)]. The duration of vitamin E treatment, when no other therapy was introduced, was 2.9+/-0.4 months. Proteinuria was determined by measuring the protein:creatinine ratio (mg/mg) in an early morning urine specimen. In children with FSGS, administration of vitamin E lowered the protein:creatinine ratio in 10 of 11 patients from 9. 7+/-5.1 to 4.1+/-1.1 (P<0.005). In contrast, among children with miscellaneous renal diseases, vitamin E had no beneficial impact on urinary protein excretion-protein:creatinine ratio 2.5+/-1.0 pre versus 2.4+/-1.2 post antioxidant. Vitamin E supplementation had no effect on glomerular filtration rate, serum albumin, or cholesterol concentration in either group of patients. These findings suggest that reactive oxygen molecules may play a more-prominent role in causing renal injury in patients with FSGS than in other kidney disorders. Antioxidant therapy may be a useful adjunct in the treatment of children with FSGS and proteinuria that is refractory to standard medical management.



Giorgio Bartolozzi

Membro della Commissione Nazionale Vaccini, Università di Firenze
venerdì 29/01/2010 11:41

Appunti di Terapia, Ottobre 2009
La sindrome nefrosica
A un certo punto, nel trattamento della sindrome nefrosica steroido-resistente, compare la dizione "vitamina E" di cui però non si rinviene traccia nella ulteriore lettura dell'articolo sui "tre regimi terapeutici" ecc.
Mi intriga conoscerne il ruolo eventuale, se pure ne è contemplato. Grato per la risposta, con i miei più cordiali saluti,



Giorgio Amato
gamato@infcom.it
abbonato
mercoledì 20/01/2010 18:08

L'intervista, Novembre 2009
Il nome del pediatra
Novembre 2009. “Il pediatra di libera scelta non va bene”, tuona la SIP per voce di Dino Faraguna, “e non dovrebbe chiamarsi nemmeno pediatra di famiglia, perché, giustamente, non visita la famiglia. Finalmente abbiamo trovato la giusta definizione: pediatra convenzionato”.
Impossibile accettare la definizione che l’Accordo Collettivo Nazionale (ACN) ci ha assegnato fino a oggi, perché ormai con la grande penuria di pediatri in Italia rispetto a ogni altra Nazione nel Mondo (Spagna, Francia e Gran Bretagna insieme non riescono ad avere lo stesso numero di pediatri… e forse posti letto pediatrici in ospedale) la scelta del pediatra non è più libera ma obbligata.

7 Gennaio 2010. Un sedicente comitato di pediatri ospedalieri e di comunità con iscritti alla SIP - CGIL-UIL - CODACONS - Propaganda Fide - CIPE - FIMP - propone la denominazione di “pediatra di scelta obbligata” o PSO, più veritiera della realtà.

20 giugno 2010. La commissione senatoriale incaricata di trovare il nuovo nome ai pediatri ex-di libera scelta, tuttavia boccia la proposta di denominare i pediatri “di scelta obbligata” perché non rispecchia la democraticità della nostra Nazione. Per assurdo, togliamo l’obbligatorietà alle vaccinazioni e obblighiamo alla scelta di un pediatra. Viene proposta la dizione: “pediatri democratici”.

21 giugno 2010. Gli esperti giuristi della FIMP - CIPE indicano nel “pediatra parasubordinato” il termine più corretto per riferirsi all’ex-pediatra di famiglia in quanto è con questo vocabolo che viene esplicitata la figura del pediatra nell’ACN. In una indagine affidata dalla CIPE - FIMP all’istituto Demoskopea risulta, tuttavia, che il 90% della popolazione intervistata pensa che la denominazione di pediatra parasubordinato sia da riferirsi a una abitudine di pedofilia, mentre il 2% pensa che questo termine significhi l’abitudine del pediatra a essere un po’ confuso e disordinato. Il rimanente 8% non sa cosa sia il pediatra.

23 giugno 2010. Sul “Corriere della Sera”, in una lettera al direttore, alcuni pediatri protestano: in realtà il pediatra di libera scelta deve intendersi non come possibile scelta tra più pediatri, ma come pediatra che ha scelto liberamente la professione in convenzione con il SSN. Avrebbe potuto liberamente scegliere di fare il pediatra senza convenzione, ma la concorrenza del pediatra in convenzione - ingresso gratuito rispetto all’ingresso a pagamento - lo avrebbe portato dopo pochi mesi a chiedere la carità: così spiegano i professionisti nella lettera. Nella risposta, il direttore del quotidiano spiega con delicatezza che i pediatri si sono incartati da soli e che era meglio in futuro non scrivere più lettere al direttore.

1 ottobre 2011 Finalmente il nuovo ACN, dopo soli trentasei mesi di gestazione, risolve il pasticcio. Abolizione della pediatria di libera scelta e nuova definizione di “pediatra in convenzione” o PiC. L’articolo 432 comma 3, in particolare indica che, per ben distinguere le competenze del pediatra convenzionato (in convenzione sul territorio, casi cronici, formazione di sei ore/anno) dal pediatra ospedaliero, quest’ultimo dovrà chiamarsi “pediatra dipendente dirigente” o PDD.

2 ottobre 2011. La pediatria ospedaliera scende in stato di agitazione. La pediatria di Comunità si accoda. Monta la protesta sindacale. “Se pediatria convenzionata sarà, l’altra pediatria dovrà definirsi dipendente”, dichiarano in conferenza stampa i quadri sindacali FIMP-CIPE uniti in questa giusta battaglia. Nelle nuove targhette dei pediatri ospedalieri si dovrà quindi leggere: dirigente dipendente: i contratti non si discutono.

08 ottobre 2011. Approvazione del decreto legge del ministro Brunetta che impone la decurtazione dello stipendio a chi è in stato di agitazione (anche se di natura sentimentale).

09 ottobre 2011. Tutte le organizzazioni sindacali dichiarano nullo lo stato di agitazione con validità retroattiva

12 ottobre 2011. “Non è possibile”, dichiara al quotidiano “La Repubblica” il portavoce dell’Accademia della Crusca. “Lo Stato italiano non può accettare legalmente questo insopportabile ennesimo ossimoro. O si dirige, o si dipende”. Con la lingua italiana non si scherza. I nobili letterati minacciano lo sciopero della fame.

14 ottobre 2011. In “Porta a Porta” nonostante la paziente opera mediatrice del conduttore Vespa, alcuni pediatri di sponde opposte vengono alle mani in diretta. Impennata degli ascolti. Improvvisa riduzione della natalità.

16 ottobre 2011. Eco sulla stampa internazionale. “La pediatria in Italia è obbligatoria: per i bambini o per i pediatri?” titola “Le Monde”. “I dirigenti non possono essere dipendenti“, “Il Sole 24 ore - Sanità”. “In Italia pediatria in stallo o in stalla” dal supplemento agricoltura della Pravda.

20 febbraio 2012. Istituzione della Commissione paritetica interparlamentare per le etichette sanitarie (CPIES).

20 novembre 2012. Istituzione della subcommissione paritetica interparlamentare interconfessionale per le etichette di sfera pediatrica (SPInInpESP) all’interno della CPIES.

30 giugno 2013. I lavori della subcommissione SPInInpESP appaiono in stallo, quando al rappresentante di “Puer felix” un organismo parasindacale di recente comparsa, viene una intuizione: se il nome dei pediatri sul territorio potesse riferirsi alle strutture a loro dedicate? Finalmente la gestazione si completa con la proposta di “pediatri nucleari” intendendo appunto riferirsi ai pediatri dei Nuclei delle cure primarie.

3 luglio 2013. Dopo soli due giorni dalla formalizzazione della proposta incrociano le braccia i medici di medicina nucleare. Il timore di dover perdere i propri clienti pensando alle migliaia di pediatri nucleari percepiti come antagonisti è troppo forte. La confraternita “Istologi per ispirazione” (IpI) propone la denominazione di “pediatri citoplasmatici” piuttosto che “pediatri nucleari” in quanto più significativa della periferia del territorio rispetto alla centralità dell’ospedale.

6 ottobre 2013. Dopo un confronto tra Medici Nucleari Uniti (MUN) e l’Associazione Etichette di Stato (AES) si propone per i pediatri convenzionati il nome di “Pediatri Territoriali”. Grande soddisfazione tra le varie sigle (Ospedalieri dirigenti dipendenti, Medici nucleari uniti, FIMP CIPE).

15 dicembre 2013 La Camera dei Deputati discute la proposta di legge 02/2013 per l’istituzione dei pediatri territoriali.

1 aprile 2016. Dopo il parere favorevole della CPIES, della SPInInpESP e il complesso iter parlamentare, il Consiglio di Stato approva la nuova denominazione di “Pediatri Territoriali”. La targhetta “PT” dovrà essere su sfondo giallo e dovrà essere ben visibile dalla strada in modo da favorire la visibilità ai genitori.

15 aprile 2016. Nel giro di due settimane viene depositata in Procura a Roma una denuncia per turbative dell’ordine postale da parte del comitato dell’ Associazione Portalettere Italiani (API). Il nome porta a un evidente confondimento: la gente crede di entrare in un ufficio postale e invece viene visitata da un pediatra. In molte località, in effetti, i correntisti entrano sperando di eseguire un versamento o di spedire un’assicurata ma tuttalpiù il pediatra, anche se pubblico ufficiale, si offre per misurare l’altezza al malcapitato cliente.

20 settembre 2017. La Corte Costituzionale boccia il nome PT, ordina di eliminare le targhette dagli ambulatori entro una settimana e chiede di riscrivere velocemente l’ACN già scaduto da alcuni anni. Le targhette di 80x80cm vengono gettate nell’arco di un giorno: i pediatri sono felici di evitare di provare la pressione ai vecchietti spiegando allo stesso tempo la loro incapacità di accogliere un vaglia, anche se alcuni professionisti avevano istituito interessanti convenzioni con uffici di spedizioni e corrieri espresso. Per l’ACN, tuttavia, bisogna attendere perché un decreto legge del governo sposta la scadenza per il nuovo ACN non a due settimane ma a quattro anni.

22 settembre 2018. La Commissione paritetica interparlamentare per le etichette sanitarie (CPIES) scioglie d’autorità la Subcommissione paritetica interparlamentare interconfessionale per le etichette di sfera pediatrica (o SPInInpESP). Ai componenti della commissione verrà elargito un vitalizio.

2 novembre 2018. Viene formalizzata la “Commissione per la denominazione dei pediatri” (o CDP). Dalle bozze della commissione si legge che un pediatra territoriale convenzionato può definirsi “pediatra DOP” se rimane residente in quel distretto per più di otto anni, aumentando così l’indennità di 0,0008 centesimi/bambino/anno i propri emolumenti. Mentre se il pediatra rimane più di venticinque anni nello stesso ambulatorio, senza traslocare mai, può assurgere al titolo di “pediatra d’argento”, con una indennità aumentata di 0,0009 centesimi/bambino/anno. Il pediatra sarà denominato semplicemente “pediatra certificato” negli altri casi.

4 maggio 2019. Il governo decide di spostare l’età pensionabile a ottantatre anni per i maschi e ottantasette anni per le femmine.

5 maggio 2019. La Commissione per la denominazione dei pediatri (o CDP) propone la denominazione “pediatra d’oro” per chi non trasferisce l’ambulatorio per cinquant’anni (senza però nessuna opera di ristrutturazione, altrimenti non vale!). L’indennità di 0,0010 cent/bambino/anno sarà corrisposta solo dall’ottantesimo compleanno del professionista.

20 settembre 2020. Con molto stupore, il Ministero della Salute, scopre che la pediatria sul territorio manca di ben 5000 medici pediatri per poter far fronte all’assistenza di 800 bambini per pediatra. Poiché il nuovo ACN dovrebbe essere approvato a breve, dopo una gestazione di soli centoquarantaquattro mesi, si pensa di aggiungere un correttivo all’articolo 36 comma due. Dove si legge “il pediatra assiste una popolazione di ottocento bambini” si corregge prontamente in “il pediatra assiste obbligatoriamente una popolazione di ottomila bambini”. Per il resto l’ACN è la fotocopia di quello del 2008.

24 dicembre 2020. Con un anticipo di ben sei giorni alla scadenza dei termini, viene approvato il nuovo ACP per i pediatri convenzionati sul territorio in strutture nucleari (PCTSN). Viene differenziato il pediatra cittadino, o PCTSNC, dal pediatra rurale, o PCTSNR, se la popolazione per km quadro è rispettivamente superiore od inferiore alle 5000 unità. Invece se la popolazione è inferiore alle 500 unità per km quadro il pediatra dovrà essere denominato “pediatra villico” o PCTSNV.

7 Gennaio 2021. Riportiamo da Il Messaggero: “Alla ricerca dei nuovi desaparecidos. Inspiegabile scomparsa dei pediatri: dalla fine delle feste natalizie i pochi pediatri della mutua non sono rientrati nei loro ambulatori. Allertato il Ministero degli Esteri e il Ministro per il Turismo. “Li scoveremo e li rimetteremo al loro posto!” afferma il Ministro degli Interni”.


30 gennaio 2021- Dalle pagine della cronaca del quotidiano “La Stampa”: “Da ogni parte d’Italia si organizzano torpedoni con destinazione Croazia, Bulgaria, Francia, Danimarca, Moldavia per trasportare bambini di ogni età accompagnati da un genitore per fare visite di controllo pediatriche o per patologia. Pullman speciali organizzati anche per chi ha una patologia cronica. Offerte cumulative e buoni sconto per famiglie con più di due bambini se ci si rivolge in Ucraina o in Irlanda. I prezzi sono vantaggiosi”.

31 gennaio 2021. Il ministro della Salute ha approvato una deroga all’ACN dei Medici di Medicina Generale: i MGG potranno prendere in carico i bambini già dall’età di quindici giorni. Il compenso per paziente, considerato il gravoso impegno aggiuntivo, sarà il quintuplo rispetto a quello già devoluto ai pediatri.



Costantino Panza

Pediatra di famiglia, Sant'Ilario d'Enza (Reggio Emilia)
lunedì 30/11/2009 11:18

Lettere, Novembre 2009
Re: Vaccinazione
Non ci resta che piangere.



M&B


mercoledì 18/11/2009 15:41

Lettere, Novembre 2009
Vaccino antinfluenzale
Ho scritto una mail un mese fa circa (pubblicata a novembre) nella quale lamentavo la cattiva conduzione e programmazione dell’acquisto da parte di chi di dovere delle 20 milioni di dosi di FOCETRIA paventando la possibilità che di fatto avremmo potuto vaccinare solo pochi bambini per il rifiuto di farlo da parte di genitori che avrebbero preferito Celvapan senza adiuvante.
Ora la situazione si è evoluta, è scoppiata la pandemia con mesi di anticipo sulle cervellotiche previsioni dei nostri soloni. Non ci voleva molto a capire che, presente il virus, appena schiuse le imposte si sarebbe propagato.
L’ipotesi di scarsa o nulla adesione al vaccino è adesso una realtà!
Innanzitutto chi dovrebbe farselo per buona parte ha o ha già avuto questa influenza, poi, anche ammettendo di farlo immediatamente, si deve aspettare almeno due settimane dalla seconda dose perché il livello anticorpale sia protettivo, cioè circa un mese, un mese e mezzo.
In ultimo, il vaccino NON C’È!!!
Attualmente, escludendo i proclami propagandistici, la situazione nelle ASL della provincia di Roma (sono della RM H) è la seguente:
I vaccini sono arrivati da una ventina di giorni alla sede centrale. Lì sono fermi perché non ci sono le direttive burocratiche, carte e cartuccelle, che sarebbero indispensabili per praticare il vaccino.
Ieri ci hanno chiesto di prenotare i vaccini da fare ai pazienti a rischio (la famosa fase 2) ma si sono dimenticati di dirci dove dobbiamo vaccinarci noi, i sanitari, che dovremmo essere la fase 1, inoltre, pare che non ci sia il software indispensabile per comunicare l’avvenuta vaccinazione alla asl, perciò non sanno quando effettivamente potremo ritirare il vaccino!
Fatte queste considerazioni penso che potremo iniziare tra 15-30 giorni, ergo NON vaccineremo nessuno!!
Sembra quasi che ciò che sta accadendo giunga inaspettato, nessuno sapeva che si sarebbe dovuto vaccinare un bel numero di persone, nessuno ha approntato una procedura e preparato gli strumenti, nessuno ha pensato chi dovesse vaccinare chi.... in fondo è un emergenza che è cominciata soltanto a maggio!

Adesso so io cosa dovrebbero fare con le 20 milioni di dosi di vaccino che ci hanno fatto pagare.



Luca Giangrande

Pediatra di famiglia dei Castelli Romani
mercoledì 18/11/2009 15:34

Farmacoriflessioni, Febbraio 2009
Pillola del giorno dopo: abortiva?
Cari colleghi
È vero, come afferma il dott. Castelli, che l'inizio della gravidanza non è più fatto coincidere con l'inizio della vita del figlio. Questa modificazione della terminologia si è resa opportuna per il diffondersi delle pratiche di fecondazione assistita: l'embrione in provetta esiste, ma la donna non può essere definita "in gravidanza" prima che sia impiantato in utero.
Ciò non sposta però i termini del problema etico: la contrarietà alle pratiche abortive non deriva dal fatto che interrompono la gravidanza, ma dal fatto che, interrompendo la gravidanza, interrompono la vita del figlio. E con la pillola del giorno dopo la vita del figlio viene interrotta, che noi usiamo o no la parola "aborto".
Di fronte a questa evidenza possiamo accettare di non pensarla allo stesso modo, ma non dobbiamo nasconderci dietro le parole: nessuno può onestamente negare che in quella tuba (o in quella provetta) sia già in corso l'esistenza di un essere umano.
Le due posizioni che si confrontano sono invece:
1) quella di attribuire un valore in sé a ogni essere umano;
2) quella di far dipendere il valore di un essere umano dal raggiungimento di determinate prerogative.
Ne derivano due differenti antropologie, con implicazioni culturali, sociali e politiche che vanno ben oltre la faccenda della pillola del giorno dopo.
Queste implicazioni non sono sempre evidenti, ma probabilmente tutti ne siamo sotterraneamente consapevoli, perciò è inevitabile (e forse giusto) che il confronto sia aspro: ma non deve mai essere fraudolento.


Antonio Meo
meoant@tin.it
Pediatra ambulatoriale, Rovigo
venerdì 21/08/2009 23:25

Farmacoriflessioni, Febbraio 2009
Re: Pillola del giorno dopo

Caro dott. Alberti,

sinceramente non capisco la Sua domanda, in una materia così delicata, la legge (una norma giuridica, come dice Lei) mi sembra fondamentale, anche dal punto di vista legale, per decidere se una gravidanza è iniziata o meno, altrimenti, seguendo la Sua logica, qualsiasi rapporto sessuale non protetto sarebbe uguale a gravidanza sicura, questo è assurdo e lo sa anche Lei.
Le ricordo che non solo la nostra legislazione, ma anche l’American College of Obstetricians and Gynecologists (quindi anche la “scienza”) intende per gravidanza il periodo compreso tra l’annidamento dell’embrione in utero e il parto.
Tutto quello sopra detto è confermato dal fatto che il levonorgestrel è “etichettato” come farmaco “contraccettivo d’emergenza” e non abortivo.




Stefano Castelli

Pediatra di famiglia, Massarosa (Lucca)
martedì 05/05/2009 10:35

Farmacoriflessioni, Febbraio 2009
Pillola del giorno dopo
Caro dott. Castelli,

ho letto le sue “Farmacoriflessioni” sulla Pillola del giorno dopo pubblicate sul numero di febbraio di Medico e Bambino (2009;28:118-20) e sono rimasto sinceramente sconcertato.
Un medico non può rifugiarsi dietro una norma giuridica per decidere se una gravidanza è iniziata o no. Non credo che Lei non sappia che quando l’ovulo è fecondato comincia lo sviluppo dell’embrione e l’annidamento in utero è necessario per garantire la continuità della gravidanza, ma non introduce nessun elemento qualitativo nuovo.
Siccome la legge 194/78 dice che la gravidanza inizia con l’annidamento dell’ovulo già fecondato in utero, allora anch’io, medico e consapevole che ciò non risponde alla verità scientifica, mi dovrei adeguare e così non avrei problemi di coscienza: non credo che sia un metodo di ragionamento accettabile, indipendentemente dalla posizione culturale o religiosa che uno può avere.
Si tratta solo di usare la ragione e di non far prevalere l’ideologia sulla realtà. Se c’è onestà intellettuale si possono affrontare i problemi e trovare le giuste mediazioni, se non c’è onestà intellettuale non si può fare un tratto di strada assieme.




Arturo Alberti

Pediatra di famiglia, Cesena
martedì 05/05/2009 10:13

Editoriali, Giugno 2009
Re: Immigrazione
Mi pare di concordare con il contenuto della lettera, compresa l'affermazione che “non si può sempre dire di sì a tutto”, anche se forse meriterebbe scendere nel dettaglio di questo “tutto”. Verissima anche la questione demografica, e il fatto che di famiglia parlano tutti (alcuni più di altri) ma pochi fanno qualcosa (quelli che ne parlano di più, ancor meno di altri). Aggiungo che temo che una sostanziale politica di supporto diretto e indiretto, tramite servizi, alle famiglie sia necessaria ma non basterà a contrastare il fenomeno del calo della fertilità, che ha cause non solo economico-sociali ma antropologiche. Ed è infatti proprio per questo che l’immigrazione ci può salvare: porta energie fresche (non solo in senso riproduttivo), voglia di fare, voglia di futuro: quello che scarseggia in Italia.



Giorgio Tamburlini

Direzione scientifica, IRCCS "Burlo Garofolo", Trieste
lunedì 17/08/2009 11:15

Editoriali, Giugno 2009
Immigrazione
L’editoriale del dott. Tamburlini sul numero di giugno relativo alla immigrazione è per buona parte condivisibile, anche se poi quando si prova o ti succede di fare l’amministratore pubblico non è facile dare soluzioni, perché non si può sempre dire di sì a tutto.
Posso capire l’importanza degli immigrati, e che il processo di globalizzazione di popoli e culture sarà quasi inevitabile. Ma la prima causa forse di questa incontrollata situazione è che se gli italiani non fanno figli, gli spazi vengono occupati da altri. Questo è inevitabile. Ben vengano gli stranieri, regolari, con gli stessi diritti e doveri nostri però, come avevano preteso dai nostri padri emigrati all’estero i rispettivi governi, ma si dovrebbe riflettere sui pochi figli che in questi ultimi decenni abbiamo fatto, salvo eccezioni. Le civiltà cambiano anche per questo, non solo per le politiche sbagliate. Caso mai la prima unica vera responsabilità della politica è di non aver mai attuato una “politica” per la famiglia, vera, seria, di promozione.
Senza questo il resto è una conseguenza ineluttabile.
Grazie comunque per l’utilissimo e, per me, insostituibile mensile di aggiornamento per pediatri che fate.



Giovanni Meneghetti


lunedì 17/08/2009 11:12

Contributi Originali - Ricerca, Aprile 2009
Re: Se dormono
Caro Giuseppe Pagano, è vero, come dici, che in prima giornata è frequente vedere neonati che si attaccano poco; in questi casi noi preferiamo non svegliarli e spiegare ai genitori come interpretare i segnali di ‘voglia di succhiare’ (soprattutto la protrusione della lingua e i movimenti del capo).
In seconda giornata invece il discorso cambia: in questi casi una bassa frequenza di poppate rischia di condizionare negativamente i tempi della lattazione e la consistenza del calo (in particolare nelle primipare e nei cesarei); in questi casi suggeriamo alla mamma di portare ugualmente il neonato al seno così da stimolare tatto e olfatto e indurre la suzione, oppure di sfruttare i momenti successivi al cambio del pannolino.
Ritengo che alcuni neonati dormano più del dovuto a causa della confusione che li circonda (sia per la presenza di troppi parenti sia per il movimento di noi operatori), per loro dormire diventa l’unico modo per isolarsi e ‘proteggersi’ (e infatti di notte poi si scatenano). Un altro gruppo di neonati che ritengo sia da tenere d’occhio sono i nati da cesareo elettivo, che nascendo senza travaglio non sono ancora del tutto pronti (a volte sono assopiti, a volte sono irritabili).

Tanti saluti,



Alessandro Volta
alessandro.volta@ausl.re.it
Servizio Salute Donna e Infanzia e Assistenza Neonatale, Distretto di Montecchio Emilia, AUSL di Reggio Emilia
mercoledì 29/07/2009 10:03

Contributi Originali - Ricerca, Aprile 2009
Se dormono
Salve, leggo con molto interesse il vostro articolo e vorrei porvi una domanda: i neonati, soprattutto nella prima giornata, tendono a dormire, per cui le mamme li attacano 3-4 volte massimo (incluso quella in sala parto entro 30 min). Voi li attaccate al seno materno anche se dormono oppure aspettate i segnali che il neonato vi offre?

Grazie

Cordiali saluti,




Giuseppe Pagano
peppepag@yahoo.it
Cesena
mercoledì 15/07/2009 18:03

Editoriali, Novembre 2008
Cornaglia Ferraris e il SSN
Questo intervento di Cornaglia Ferraris arriva a proposito del suo libro “La Casta Bianca”, di un editoriale dell’anno scorso (“dalla parte della casta”, e di una successiva piccola disputa epistolare tra me e il dott. Marinelli pubblicata più di recente su M&B.
L’editoriale in questione, il mio, criticava non tanto il contenuto del libro (sul quale anzi dichiaravo di concordare), quanto la larga recensione che aveva avuto su Repubblica e che, a mio modo di leggere, concorreva più o meno surrettiziamente, a portare acqua all’idea che il SSN non vada, e che dunque il privato debba venire in suo soccorso, o meglio in sua sostituzione. Così come mi dichiaravo d’accordo sul contenuto del libro, cioè sui suoi cedimenti al principio di “aziendalizzazione” (e semmai preoccupato dei suoi effetti, forse non consapevolmente ricercati, di delegittimazione del SSN, che inevitabilmente portano acqua al mulino dello spazio pre-destinato al “privato”), mi ritrovo ora d’accordo su quanto dice qui Cornaglia Ferraris a proposito della “appropriatezza” diffusamente violata, attraverso il DRG gonfiati, i ricoveri inappropriati, la erogazione di prestazioni non necessarie, tutti effetti di una aziendalizzazione mal vissuta, mali che M&B ha sempre denunciato, e che sono espressione di una, ammettiamolo, diffusa, degenerazione dell’etica professionale, peraltro indotta, perpetrata, voluta, coltivata dalla vera CASTA, quella che su SSN ci vive e ci mangia, quella della POLITICA, che svende il SSN al privato (vedi le più di 1000 strutture convenzionate della Sicilia o l’ammazzamento dell’assessore alla Sanità calabrese); al privato contro il quale, ancora, non ho nulla, ma che, figuriamoci, (e leggiamo un poco i giornali, please) da questa inappropriatezza non sembra proprio possa esser considerato esente.
Non è il caso che io continui la polemica. Ma non posso fare a meno di pubblicizzare invece, ringraziando Giorgio Tamburlini che me l’ha fatta pervenire, questa dichiarazione pubblica del nostro Presidente del Consiglio, dichiarazione che non conoscevo e che credo pochi conoscessero.

“Il Governo è consapevole della necessità di una riforma del sistema sanitario nazionale, non ci devono essere pregiudizi ideologici tra sanità pubblica e sanità privata. La sanità è un servizio pubblico che deve essere garantito a tutti, si tratta di una grande conquista di libertà, un servizio che può essere fornito sia dal pubblico che dal privato”.
Lo ha detto il presidente del Consiglio Silvio Berlusconi, nel suo intervento alla cerimonia di inaugurazione del nuovo Policlinico San Donato. La filosofia della riforma, per Berlusconi, è quella di garantire la libertà di scelta del medico, la libertà di scelta di dove andare a farsi curare, e che il pagamento al Servizio sanitario nazionale sia a prestazione. Questi per il premier sono “punti imprescindibili”. Berlusconi ha poi invitato gli imprenditori a investire nel settore della sanità che “non è rischioso. Secondo l’Onu, il Pil in questo settore aumenterà del 50% nei prossimi 8 anni grazie all’aumento della vita media. Gli imprenditori potranno avere grandi soddisfazioni. Solo la collaborazione tra pubblico e privato può migliorare il sistema sanitario nazionale. Per questo - ha annunciato il premier - possiamo anche pensare a esenzioni fiscali per chi investe nella sanità, esenzioni che potrebbero valere nei primi anni di attività”, ha spiegato. “La sanità è un grande problema del Paese, è necessario migliorare il sistema sanitario nazionale che in alcune regioni d’Italia, come la Lombardia, è d’eccellenza mentre la situazione è disastrosa in altre regioni con pessimi servizi - ha continuato - e anche disavanzi giganteschi. Tutto ciò ha costretto il Governo a commissariare la sanità in alcune regioni italiani, in particolare al Sud”.

Mi basta così. C’è un disegno dichiarato, aperto, pubblico. Mi domando se e come potrà mai esser possibile, in termini meramente economici che una struttura privatistica (ma convenzionata, investire nella quale promette di essere di “grande soddisfazione per gli imprenditori), che dunque darà buoni utili, possa dare ai malati del Paese il servizio di “assistenza totale” di cui tutti gli italiani hanno bisogno. Questo sarà domani il SSN di cui il mio ricordo va così fiero.
E l’opposizione è d’accordo? C’è un’opposizione? O siete d’accordo tutti?

PS. Rubo dall’editoriale di Tamburlini dell’anno scorso (M&B 2008;27:210-1) sull’ “incerto avvenire del SSN l’incipit, che non è altro che la dichiarazione che ha accompagnato l’istituzione del SSN inglese. Il nuovo Servizio Sanitario Nazionale inizia il 5 luglio 1948. Esso fornirà i servizi medici, odontoiatrici e infermieristici. Ognuno, ricco o povero, donna o bambino lo può usare. Non ci sono pagamenti da fare, se non per qualche prestazione speciale. Non ci sono iscrizioni da fare all’assicurazione. Non è una forma di carità. Tutti noi stiamo pagando per questo, attraverso le tasse.



Franco Panizon

Dipartimento di Scienze dello Sviluppo dell'Università di Trieste, IRCCS "Burlo Garofolo"
mercoledì 10/06/2009 16:37

Editoriali, Novembre 2008
Casta Bianca
Leggo con attenzione i commenti di Marinelli all'editoriale di Panizon e mi permetto di intervenire quale autore del libro "La Casta Bianca" (Mondadori).
Parola chiave del libro è: "appropriatezza".
Manipolando il significato di tale parola nella pratica applicazione quotidiana, il pediatra si trova davanti a sfide scientifiche e etiche mai prima così rilevanti e pericolose.
Sappiamo che il mercato e le sue pressioni commerciali inducono ad una inappropriatezza diagnostica e terapeutica dal livello più generalista a quello ultra specialistico. Sappiamo che il sistema premiante di benefit turistico alberghieri, carriere e DRG non è costruito per selezionare competenze e merito professionale né rigore morale.
Sappiamo che le spese di tutto ciò vengono pagate dalla crescente insostenibilità di un servizio pubblico gratuito, universalistico e scientificamente solido.
Pediatri anziani come Panizon e quasi altrettanto anziani come me sanno quanto sia migliorata l'assistenza pediatrica, quanti siano gli strumenti in più a disposizione. Poi sanno anche che tali strumenti sono utilizzati con grandi sprechi e rischi.
Sanno che c'è una bella differenza tra i cameroni degli anni 60 con i bambini contenuti a letto e le madri "fuori" e le camere con bagno del Mayer, letto per la madre e vista sul parco (ma perché le madri durante la visita vanno sempre "fuori"?).
Sanno, però, che il numero di TAC inutili fatte a bambini comporta un rischio di tumore cerebrale da adulti pari ad una percentuale crescente. Quanto crescente? Forse dipende dalla medicina difensiva e dal timore d'essere denunciati?
Leggere La Casta Bianca significa star male, come chiunque sta quando va a scoprire il peggio di una malattia: la cancrena.
Mettere il dito nelle piaghe del sistema sanitario serve? il SSN, ormai SSR (regionale), o se preferite SSF (federale) ha poco più di trent'anni, è giovane, vigoroso, capace. Lo paghiamo tutti i giorni con fior di milioni grazie alle tasse (per chi le paga) e ticket (per chi non è esente). Ci teniamo moltissimo e lo vogliamo conservare sano, robusto, capace ed efficace.
Se, nel fare diagnosi sulle diverse piaghe e ulcere che lo affliggono possiamo esprimere qualche disaccordo, la cosa fa parte della storia della medicina e perfino della fiaba, visto che non sono d'accordo nemmeno la Civetta e il Corvo sul capezzale di Pinocchio. Tuttavia da sempre è abile il medico capace di mettere il dito sulla piaga, evitando di coprirla col pannicello caldo perché non si veda, confidando in una improbabile guarigione.
La gestione partitica e affaristica, commerciale e corrotta del SSN attuale rappresenta un rischio molto elevato di perdita del ruolo sociale del pediatra e del medico curante. Il rischio è evidente. I genitori perdono fiducia, preferiscono la medicina alternativa, si fidano del farm,acista quanto del pediatra di famiglia, a rischio d'essere un prescrittore commerciale di farmaci o latti artificiali.
Evidenti anche l'opportunismo di troppi e l'inedia di tanti. Parlarne è già qualcosa e sino a che Medico e Bambino avrà spazi e desiderio di farlo, sarà certamente positivo.




Paolo Cornaglia Ferraris
camici.pigiami@gmail.com
camici & pigiami ONLUS
giovedì 07/05/2009 18:31

Editoriali, Novembre 2008
Cornaglia Ferraris e il SSN
La lettera del dott. Marinelli, destinata al blog, è finita nella posta comune (per il cartaceo) e ha avuto una risposta che, a ripensarci, non era poi soddisfacente. La mia difesa del SSN non era comunque manifestazione di “buonismo” (né, se ci fosse stato del “cattivismo”, il SSN si sarebbe sentito scosso per questo). Io cercavo solo di vedere i fatti, cioè la qualità “materiale” dell’assistenza, che per la mia esperienza (limitata) non è nemmeno confrontabile con quella erogata anche solo vent’anni fa: ma è molto migliore, in efficacia, in professionalità, in organizzazione, in albergaggio. Non parlo solo della pediatria; parlo di tutto il sistema. Certo non è tutto oro quel che riluce; e io so di vivere in una Regione “virtuosa”, con un bilancio in pareggio, e so che non tutte le regioni lo sono, e mi spavento e non mi so spiegare i buchi di bilancio mostruosi, per esempio del Lazio, dove l’assistenza pubblica non è il massimo e dove deve aver prevalso una specie di populismo marrazziano alla “mi manda RAI tre”, ma non basta a spiegare la profondità del buco. Ancora una volta mi trovo perplesso di fronte ai disastri della devolution. E tuttavia trovo -ma posso sbagliare- che le carenze, che certamente esistono nel sistema e che si manifestano innanzi tutto nelle diseguaglianze tra Regioni, sono dovute innanzi tutto all’occupazione politica del sistema, e conseguentemente dalla degenerazione affaristica che ne deriva. La salute è un affare. La salute è commesse. La salute è mazzette. La salute è sottobanco. Sì, forse Cornaglia Ferraris ha una parte di ragione; ma la malattia del sistema viene da fuori del sistema; viene dalla politica, e dunque è incorreggibile se -ma sarebbe un miracolo- la politica non correggerà se stessa. E il sistema va piuttosto difeso che perseguito.
La malattia -la politica- corrompe in parte lo spirito del personale che lavora nel SSN; mina dall’interno la struttura e l’efficienza del sistema attraverso i principi della aziendalizzazione, della politicizzazione e del burocratismo cieco: e lo corrode dal di fuori attraverso il meccanismo del convenzionamento delle strutture private (perché così “indispensabile”? così invadente? così rampante? e tanto più rampante quanto meno sono in ordine i conti del SSN?).
Ancora una volta non sono soddisfatto della mia risposta. Una buona occasione per avere altri interventi.




Franco Panizon


mercoledì 24/12/2008 10:26

Editoriali, Novembre 2008
Io sto con Cornaglia Ferraris
Caro prof. Panizon, il suo editoriale in “difesa della casta” dice cose di buon senso e ne comprendo lo spirito, ma io sto con Cornaglia Ferraris.
Il buonismo non serve; è verissimo che la forza del sistema pubblico sta soprattutto nei principi generali, ma non si può negare che sia profondamente malato, e certamente non per colpa di chi ne denuncia i tanti mali, di cui ciascuno di noi, in piccolo o in grande, in alto o in basso, è più o meno (molto molto più o molto molto meno) responsabile. Non possiamo autoassolverci. Non è solo la “politica” a essere responsabile del degrado che c’è, è innegabile e va denunciato anche al costo di passare per scandalisti o demagoghi.
E il sistema castale dell’Università, ancora solido arrogante e inattaccabile? E i concorsi ospedalieri (ne so qualcosa di persona)?
Vogliamo cominciare a dire chiaramente (stiamo cominciando a farlo) che i pediatri di famiglia (ben guidati dal loro sindacato) cominciano a somigliare un po’ troppo ai piloti dell’Alitalia?




Italo Marinelli


mercoledì 10/12/2008 10:18

Lettere, Marzo 2009
Self help
Ho imparato ad apprezzare il microscopio in ambulatorio tanti anni fa quando, proprio su Medico e Bambino, apparvero alcuni suggerimenti sul cosiddetto self help ambulatoriale e da allora ho qualche difficoltà a pensare di poterne fare a meno. Ma in pediatria ambulatoriale, oggi, nel 2009, qualsiasi approfondimento diagnostico che comunque meriti di far parte del proprio setting, deve rispondere ad alcuni requisiti: essere accurato (in termini di sensibilità, specificità, valore predittivo positivo e negativo), rapido, facile, poco cruento e in qualche modo standardizzato. Quanto scritto da Arturo Tozzi (Medico e Bambino 2009;28:152-3) è più che apprezzabile e risponde ad alcuni requisiti (facilità, rapidità, metodo poco cruento), ma per una maggiore applicabilità la standardizzazione è necessaria e il metodo proposto è un po’ vago e credo sia professionalmente più corretto rivolgersi a test con un protocollo (diluizione, componenti) definito e in qualche modo qualitativamente certificato (CE). Non nego che si possano dare esiti di prevalenza granulocitaria o linfocitaria su essudati (ricordandosi che però l’adenovirus si comporta esattamente come un germe batterico incrementando soprattutto i granulociti), ma su sangue è necessario dare un riferimento di conta totale e di percentuali delle classi cellulari e questo lo si può fare solo con metodi definiti, camera conta globuli, sistemi Unopette o Leuchrom o pipetta di Thoma Zeiss (per chi la riesce ancora a reperire sul mercato). La formula si riesce poi a realizzare in modo più rapido e standardizzato con i vetrini precolorati TestSimplets che hanno già il colorante essiccato nella struttura stessa del vetrino (e permettono anche la valutazione degli eosinofili su muco nasale) e fanno risparmiare un sacco di tempo, elemento non indifferente durante la normale attività ambulatoriale quotidiana (e valgono sicuramente il costo). Alla mamma consegnerò un esito con numero e percentuali (con specificato il sistema utilizzato per determinarli) e potrò su questi dati determinare le mie scelte successive. Questo indirettamente anche per salvaguardarsi professionalmente. Quando li utilizzerò? Al primo posto metterei la febbre di causa sconosciuta nel bambino 3 mesi-3 anni per allontanare il rischio di trascurare una batteriemia. Poi l’appendicite perché è vero come dice il prof. Panizon che il negativo alla leucocitosi rischia (dall’8 al 13% secondo la linea guida di Cincinnati) di essere un falso negativo per appendicite, ma è anche vero che la specificità del dato è alta (pochi falsi positivi) e un addome dubbio in cui riscontro una leucocitosi mi sollecita di più all’invio in Ospedale. Non facciamo mai una conta in una tonsillite (il test rapido per lo streptococco basta e avanza) mentre ritengo non sia sbagliato farla in un sospetto di mononucleosi (come scrive il dott. Tozzi), in una linfoadenite, in un dubbio di patologia ematologica leucocitaria severa. Ma sinceramente non ho il tempo (e forse sbaglio, ma non ne ho neanche la voglia) di farli in una congiuntivite, stomatite, dermatite da pannolino, vaginite. E vorrei anche spendere due parole sul microscopio: sì, è vero che con pochi euro si compra un microscopio col quale pensare di poter fare tutte queste cose, ma ritengo che in un ambulatorio pediatrico attuale tale strumento debba avere delle caratteristiche minime (binoculare, tavolino traslatore, messa a fuoco macro e micrometrica) che si riscontrano nei microscopi biologici semi professionali o professionali e richiedono un investimento non esagerato, ma comunque adeguato (500-600 euro). Anche se, e ne sono convinto, in condizioni di emergenza o di disagio utilizzerei quello che è disponibile e avrei comunque uno strumento in più che mi aiuterebbe a migliorare le mie diagnosi e di conseguenza le mie scelte terapeutiche e di gestione del caso insieme a tutti gli altri dati in mio possesso.




Lamberto Reggiani

Pediatra di famiglia, Pediatria di Gruppo, Imola (Bologna)
martedì 05/05/2009 10:31

Pediatria per l'ospedale, Febbraio 2009
Re: Neurofibromatosi tipo I

Gentile dott.ssa Iacona Caruso,

sono lieto che abbia compreso quanto ho scritto nel commento alla pubblicazione sulla neurofibromatosi tipo 1. Anche per il caso di cui Lei parla non comunicherei ai genitori il suo sospetto, anche perché non esiste un elemento diagnostico sicuro e poi perché, anche con la diagnosi, in mano non abbiamo nessun tipo di cura.
Tuttavia, per difendere la sua professionalità, deve descrivere sulla cartellina del bambino, in mano ai genitori, o sul suo computer, le macchie caffè e latte che Lei ha notato, in modo tale da ricordare, ogni volta che visiterà il bambino, di controllarne le caratteristiche. Anche la visita da parte di un oculista pediatra per il riscontro dei noduli di Lisch non è da eseguire prima degli 8-9 anni. Per quanto riguarda gli esami radiografici, di sicuro essi sono spesso in grado di confermare un sospetto, ma richiedono una preparazione specifica da parte del radiologo, molto difficile, secondo la mia esperienza, da riscontrare. Quindi anche per questa parte aspetterei che il bambino abbia un’età più avanzata; nel frattempo Lei, durante l’esame obiettivo, controlli ogni volta eventuali modificazioni a carico della colonna vertebrale (scoliosi) e degli arti: nel caso si rilevasse qualche modificazione, prima di avviare il bambino al radiologo, per un aspetto specifico (e quindi non per il problema generale, ma per quello locale), cerchi di avvicinarlo, per conoscere la sua competenza per il problema del quale stiamo trattando.
Tuttavia nel caso in cui avesse a che fare con un caso che già presentasse, oltre alle macchie caffè e latte, dei neurofibromi,
non esiterei ad avviarlo subito a un dermatologo pediatra, esternando dolcemente il sospetto diagnostico ai genitori.



Giorgio Bartolozzi
bartolozzi@unifi.it
Membro della Commissione Nazionale Vaccini
venerdì 24/04/2009 11:19

Pediatria per l'ospedale, Febbraio 2009
Neurofibromatosi tipo I
Interessante l'introduzione dell'articolo. Coglie nel segno le difficoltà del pediatra di base che, di fronte ad alcuni sintomi, deve muoversi con cautela per non allarmare i genitori.
Ho un paziente di 2 anni (con nonno siriano) che manifesta ampie macchie caffè latte superiori a sei, bassa statura, al 10° percentile, alla nascita al 50°, macrocefalia con bozze frontali prominenti. Visita oculistica negativa.
Capacità intellettiva alta: parla correntemente, riconosce le lettere dell'alfabeto, ripete le favole. Come procedere?
Come posso giustificare una radiografia senza turbare la serenità del nucleo familiare?




Elena Iacona Caruso
elena.ped@tiscali.it
Pediatra di base
mercoledì 11/03/2009 18:14

Editoriali, Gennaio 2009
Le sfide
Caro MeB,

così non funziona. Ho letto e apprezzato l’editoriale a firma di Marchetti. Condivisibile, sì... ma non funziona. “La situazione è disperata ma non è seria” (come diceva il protagonista di un vecchio film di B. Wilder): la situazione della PdF potrebbe essere questa, e perché no, anche per parte della pediatria in generale.
Marchetti ha indicato quali opportunità ci potrebbero essere per la pediatria delle Cure Primarie. Tutto bello e tutto già letto da anni. Cambiano gli interpreti politici, cambiano le sigle (oggi dovrebbero chiamarsi UTAP), ma le risorse economiche per queste novità non ci sono. Spero che qualcuno mi sconfessi e mi dica che le strutture saranno inaugurate a breve e che ci sia anche la disponibilità del personale paramedico.
Piangiamo pure per gli irrisori stipendi dei pediatri ospedalieri, ben sapendo che il Pdf guadagna un 30% in meno del collega assunto a tempo indeterminato (i dati li ho letti dal “Sole 24h” del 2008).
Contratti che continuano a confermare un’idea di pediatria di famiglia che poteva funzionare trenta anni fa ma che ora non rispecchiano la nuova realtà sociale e che oggi non favoriscono certamente un'adeguata tutela all’infanzia. Contratti “bulgari” dove non si deve riconoscere nessuna sostanziale diversità tra le possibili diverse forme di assistenza che si possono attuare.
Difficoltà nell’aggiornamento e nella formazione. Sia da parte dei Pdf come per tutti i pediatri (di famiglia, ospedalieri, di comunità -se ancora esistono :-) -). Ma dove sono le risorse per l’aggiornamento….e (maliziosamente, scusate) dove sono i vantaggi per chi si aggiorna?
Ricerca di gruppo? Magari, ma gli ostacoli da superare e il prezzo da pagare alla fine ti fanno rinunciare anche se ti senti un missionario. E spero proprio che il pediatra senta la sua mission ma non si senta un missionario. Almeno, io non lo sono.
L’evoluzione insegna che al cambiare delle condizioni ambientali anche l’organismo cambia (i geni non sono marmorei, ma molto agili). La mancanza di adattamento favorisce la morte e l’estinzione della specie. Poco male, l’habitat verrà popolato da una nuova specie senz’altro con maggiori risorse e più agile.
Parlare di quello che si dovrebbe e potrebbe fare (le sfide) senza permetterne le condizioni è un esercizio di frustrazione.
Scusate tutti, oggi mi sono alzato di malumore e ho scritto di getto. Un saluto a tutti.





Costantino Panza
costpan@tin.it
pdf
lunedì 02/02/2009 17:51

Editoriali, Aprile 2008
Il futuro del SSN
Vorrei partecipare alla riflessione sul futuro del nostro SSN che Giorgio Tamburlini ha proposto.
Quello che proverò a dire è molto strettamente legato alla mia personale esperienza professionale e politica di questi non pochi anni ormai di lavoro e d’impegno.
La prima considerazione immediata e anche un po’ brutale è questa: partiamo dai bilanci, partiamo dalla loro trasparenza, dalla loro comprensibilità e giudichiamo su quanto viene investito e su che cosa, da qui valutiamo efficienza, appropriatezza, efficacia.
Il nostro becero aziendalismo meridionale (e non solo) ha contribuito a produrre in questi anni un peggioramento delle condizioni di salute della popolazione (ad es. in Campania) (obesità nei bambini, speranza di vita, mortalità evitabile, mortalità specifica per tumori) a fronte di una lievitazione di spese e costi. Ora ci troviamo di fronte alla necessità del rientro, affrontato con ragionieristico impegno (senza offesa per i ragionieri) e con commissari che calano a frotte sulla nostra regione con piglio autoritario ed efficientistico.
I bilanci della sanità sono difficilmente leggibili e credo, in mancanza di contabilità analitica, molto grossolanamente controllabili dagli stessi manager-commissari.
Se è però vero che nel 2007 il 47,5% dei bilanci sono ascrivibili a beni e servizi e alla spesa ospedaliera accreditata, quindi ad appalti, acquisti, …., specialistica e altra assistenza convenzionata (Oasi 2007 - Cergas Bocconi), se è vero che la spesa per la diagnostica e terapia tende a crescere per varie ragioni (offerta e domanda di sempre più raffinate e costose tecnologie, di farmaci “intelligenti”,…), se è vero che l’invecchiamento della popolazione tende a far crescere i costi assistenziali in generale, non posso che pensare che il futuro del SSN sia un futuro con risorse sempre più limitate e sempre più indirizzate ai bisogni di pochi (benestanti, anziani) rispetto alla popolazione in generale. Se questa prospettiva poi si applica alle regioni meridionali ed alla mia (Campania) in particolare, l’aziendalismo condito con l’incombente federalismo fiscale, produrrà con gli attuali paradigmi interpretativi, razionamento ed abbandono assistenziale per molti (disabili, anziani poveri, tossicodipendenti, malati mentali ecc.).
Allora ripartiamo dai bilanci, ripartiamo dall’efficienza, dall’appropriatezza e dall’efficacia.
Prima di ripartire però dobbiamo tentare di superare l’attuale paradigma fatto di domanda, offerta, valutazione di procedure al massimo, in cui i manager (compresi gli assessori al ramo) hanno più il ruolo di direttori di un supermercato (attenzione alle merci, al magazzino, agli acquisti, alla scadenza di prodotti) che non di tecnici attenti soprattutto alla governance della salute.
La governance della salute è però possibile in presenza di alcune condizioni imprescindibili (a parte un livello di tollerabile presenza per il sistema delle lobby affaristiche):
1) la presenza di un sistema consapevole di sanità pubblica in cui la valutazione dei risultati di salute sia elemento chiave per le decisioni e le valutazioni
2) un sistema di programmazione partecipata e definizione trasparente delle priorità di salute ai diversi livelli territoriali
3) in ultimo ma solo perché architrave di un nuovo paradigma, la rinnovata centralità degli esseri umani all’interno del sistema salute.

Tutti e tre questi elementi hanno bisogno di qualche ulteriore esplicitazione.
Il primo elemento, la necessità di un rinnovato sistema di salute pubblica:
a che serve l’epidemiologia se non a orientare, valutare, a ridurre in qualche modo razionale i gradi di libertà delle decisioni della politica e degli affari?
quale è oggi il ruolo degli osservatori, delle agenzie regionali, nell’orientare le politiche sanitarie e soprattutto i relativi bilanci?
Mi pare che siamo lontani da una trasparente valutazione e da un coerente sistema decisionale. I profili di comunità e poi?
Il secondo elemento, molto collegato al primo, la mancanza di una trasparente definizione delle priorità a diversi livelli territoriali: qui siamo, dal mio punto di vista campano e meridionale, all’anno zero, alla gestione da supermercato del sistema salute, nonostante i recenti “esercizi programmatori” dei Piani di Zona e dei Programmi delle Attività Territoriali.
Il terzo elemento, la necessità di un nuovo antropocentrismo della salute richiederebbe un’ampia trattazione che va al di questo intervento di riflessione e anche al di là delle mie personali capacità. Ma qualche elemento cercherò di darlo.
Partiamo dalle catene causali della salute e dai determinati riconosciuti: biologici, genetici, sanitari, sociali, ambientali. Partiamo anche dall’equità nella salute (definita come l’assenza di differenze nella salute associate sistematicamente - significativamente e persistentemente - al vantaggio/svantaggio sociale in termini di ricchezza, potere o prestigio), considerando che gli attuali differenziali sociali della salute sono obiettivi che se superati migliorerebbero la salute media in modo assolutamente significativo.
Fatto questo decidiamo quali poste vanno messe nel bilancio generale della salute, quanto deve essere destinato (non sprecato ma investito) al sistema sanitario, quanto al sistema sociale, quanto a quello educativo, quanto a quello dell’ambiente, per migliorare la condizione di salute di tutti i cittadini e investire nel capitale umano.
La condizione di salute di tutti i cittadini sta al centro e l’appropriatezza e l’efficacia orientano gli investimenti, che non sono per esempio sanitari per il sociale (ricoveri ospedalieri per bambini o anziani con disagio sociale), sanitari per l’ambiente (cure per le malattie respiratorie vs interventi per la mobilità o dosaggi della diossina vs bonifica ambientale) ecc.
Senza un cambiamento radicale del paradigma interpretativo, l’attuale sistema non potrà che fallire per mancanza di risorse, preda delle pressioni del mercato che orientano i bilanci della sanità più di quanto non facciano attualmente le priorità condivise di salute, l’appropriatezza e la valutazione dei risultati.



Giuseppe Cirillo

Pediatra, Napoli
venerdì 26/09/2008 15:47

Documenti, Settembre 2008
Pacchetto Sicurezza
Sono molto contento della partecipazione attiva dell'ACP nella questione del pregiudizio contro rom e sinti, siano essi italiani o stranieri.

Sarebbe ora di dimostrare con seria ricerca che le responsabilità per le precarie condizioni di salute dei bambini rom e sinti sono molto più delle istituzioni e dei media che dei loro genitori.



Cordiali saluti,


Lorenzo Monasta
monasta@burlo.trieste.it
IRCCS Burlo Garofolo
mercoledì 10/09/2008 10:10

Documenti, Settembre 2008
Pacchetto Sicurezza
La decisione di "Medico e Bambino" di pubblicare l'importante testo onora ancora di più i suoi lettori, fragili e spesso controcorrente né più e né meno dei bambini e di come il documento potrebbe apparire. Ma i pediatri non possono abdicare, a qualunque condizione, al ruolo di "advocacy" dei bambini e dunque la gravità, questa sì globale, del momento storico che viviamo vale bene l'occasione per scendere in campo, come si sta facendo. Ci ascolteranno "in alto"? Forse un po' di più se si potrà aprire un forum permanente su "Medico e Bambino", come si sta facendo. Coraggio.



Paolo Paolucci
paolo.paolucci@unimore.it
Univ. Modena e Reggio Emilia
mercoledì 10/09/2008 10:06

Focus, Giugno 2008
Test celiachia 3
Alberto Neri (Medico e Bambino 2008;27:353-4), in una lettera sottilmente ma chiaramente paradossale e provocatoria, invita, con buona ragione, alla moderazione nell’eccessiva e incondizionata aderenza a screening e algoritmi. Poche pagine, e un focus è dedicato al test rapido per la diagnosi della celiachia, quasi – addirittura – un “fai da te”.
Leggendo i testi, tuttavia, affiorano alcuni dubbi. Già il dover, in pratica, disporre di un dosaggio delle IgA seriche contemporaneo al test ne riduce il vantaggio nei confronti della diagnostica bioumorale di routine. Vien poi da domandarsi se sia ben precisato il tasso minimo delle stesse IgA, affidabile per un giudizio di validità. Non è, inoltre, chiaro quale sia il reale impatto del deficit di IgA nella popolazione infantile. Reggiani: “La non trascurabile probabilità di trovarsi di fronte a un difetto di IgA non è nulla (nel senso – parrebbe – “abbastanza probabile”)”. Maki e Korponay-Szabò: “Non è stato riscontrato alcun soggetto con deficit di IgA”. Va anche detto che, nel secondo lavoro citato, quasi di sfuggita, si riferisce di “una variazione aggiornata del test rapido che elimina il problema del difetto di IgA. Questo nuovo test contiene una linea di controllo che mostra anche un dosaggio delle IgA totali”.
Per un impiego routinario del test sarebbe pertanto opportuno attendere che sia perfezionata e universalmente disponibile quest’ultima versione del test.




Liborio Serafini

Busto Arsizio (Varese)
venerdì 22/08/2008 12:18

Focus, Giugno 2008
Test celiachia 2
Un breve commento personale sul test rapido per la celiachia attualmente commercializzato in Italia.
Va benissimo, sicuramente utile, ma attenzione a non trasformarlo in un esame routinario, cioè da eseguire sempre nel corso della visita indipendentemente dal motivo e soprattutto svincolato dall’esame obiettivo, dalla clinica del paziente e dalla sua storia evolutiva.
Tutto questo per 2 motivi sostanziali:
Etico: Il test, per quello che ne conosco, è a carico del paziente; pertanto non è, a mio parere, corretto eseguire un atto medico per il quale non vi sia una necessità o un dubbio forte e ben documentato.
Timore che il test rapido, soprattutto se usato come screening, finisca per “non fare pensare” il medico alla celiachia, ai suoi svariati sintomi di comparsa e alle patologie ad essa associate. La necessità quindi di non svincolarlo dal mantenere il più possibile elevato il grado di formazione dei medici di medicina generale e dei pediatri di famiglia a riguardo della malattia celiaca. È fuori dubbio che dove questo è presente la celiachia viene trovata con il classico prelievo venoso. Ergo: “chi conosce, trova”.
Infine una semplice proposta: si potrebbe iniziare ad adottare il test rapido come screening laddove i casi di celiachia trovati risultino minori di quelli attesi.




Roberto Cionini

Pediatra di famiglia, Sassuolo (Modena)
venerdì 22/08/2008 12:16

Focus, Giugno 2008
Test celiachia
Ho letto con attenzione il focus sul test rapido per individuare i celiaci ma sinceramente non ne comprendo l’utilità nella nostra concreta situazione italiana (forse in altre latitudini). Infatti non si tratta di una malattia acuta per cui è necessaria una diagnosi rapida: se vedo un bambino nel mio ambulatorio il lunedì e mi viene il sospetto che possa essere celiaco che differenza c’è fra il saperlo subito (ammesso che non abbia un deficit di IgA e che io sia diventato abile nella esecuzione e nella lettura del test) e il saperlo il giovedì o il venerdì di quella stessa settimana quando mi arriva la risposta dal laboratorio cui lo ho inviato?
Nella nostra realtà di Cesena è stato messo a punto un percorso concordato fra ospedale e territorio per seguire nel tempo il bambino celiaco con ottimi risultati. Per quanto riguarda lo screening, che potrebbe essere un ambito di utilizzo del test rapido, mi sembra che i dubbi superino ancora le certezze per cui conviene attendere.





Arturo Alberti

Pediatra di Famiglia, Cesena
venerdì 22/08/2008 12:15

Lettere, Giugno 2008
Migliorare l’appropriatezza diagnostica della faringite
Se mi è consentito, desidero inserirmi nell’interessante discussione fra il dott. Neri, il dott. Reggiani e il Prof. Panizon riguardante la diagnostica clinico-strumentale, rapida e non, delle faringotonsilliti dell’infanzia.
In primo luogo vorrei dire che a me dispiace moltissimo, e non soltanto un po’ come ha detto Lamberto Reggiani, che il messaggio dapprima suggerito dal Progetto Bambini e Antibiotici (ProBA) della Regione Emilia Romagna e quindi inserito nelle recenti Linee Guida regionali, sia stato interpretato dal dott. Neri come mero fumo negli occhi, o come messaggio confondente.
Lo “scoring system” di McIsaac (1) è a tutt’oggi il punteggio meglio validato sul campo, anche in ambito pediatrico (2), per la diagnosi clinica di faringite streptococcica. La sua integrazione (2) con un test rapido per il rilevamento degli antigeni streptococcici nell’essudato faringeo (Rapid Antigen Detection Test-RADT) permette, in caso di esito positivo, di raggiungere una probabilità post-test di malattia streptococcica abbondantemente superiore alla cosiddetta soglia del trattamento, anche nei casi in cui lo score clinico di McIsaac fosse stato di basso livello (3). Nei casi con punteggio intermedio-basso, ovvero 2, 3 o 4, e con RADT negativo, il ricorso all’esame colturale, soprattutto quando eseguito dopo arricchimento secondo Todd-Hewitt, consente di recuperare i possibili falsi negativi al RADT. Migliorare l’appropriatezza della diagnosi di faringite batterica favorisce la razionalizzazione dell’intervento terapeutico con antibiotico, evitando proprio “l’effetto mitragliatrice” proposto dal dott. Neri, ovvero: terapia antibiotica a tutte le faringiti acute, salvo sospensione dopo 48 ore, in caso di insuccesso. È ovvio che, anche in un caso in cui l’algoritmo diagnostico-terapeutico contestato abbia fornito una probabilità post-test vicina al 100%, sarà possibile una falsa positività e di conseguenza un’inutile terapia antibiotica Si tratterà verosimilmente di quei bambini in cui coesistevano fin dall’inizio, un’infezione virale ed una condizione di portatore sano di streptococco. Se dunque la perplessità residua rimane quella che l’errore diagnostico è ineliminabile, io dico: ognuno di noi, in scienza e coscienza, è libero di aderire o non aderire, nella sua pratica quotidiana, alle raccomandazioni minimaliste presenti nelle importanti linee guida scozzesi SIGN (4). Queste Linee Guida, così come non ritengono sufficientemente dimostrata l’efficacia preventiva della terapia antibiotica nel RAA e ritengono infinitesima, dati alla mano, la probabilità di sviluppo di tale complicanza nei paesi industrializzati, così evitano di raccomandare qualsiasi approfondimento diagnostico, consigliando l’antibiotico solo nei bambini con l’evidenza di un decorso ingravescente. La posizione del SIGN è tuttora isolata nel panorama internazionale.


Bibliografia

1. McIsaac WJ, Goel V, To T. et al. The validity of a sore throat score in family practice. Can Med Ass J 2000;163:811-5.
2. McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P, et al. Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults. JAMA 2004;291:1587-95.
3. Buzzetti R, Bergamini M, Bussi R, et al. Svelare lo Streptococco, rapidamente. Area Pediatrica 2006;7:47-55.
4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of sore throat and indications for tonsillectomy, 1999. http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/34/index.html



Marcello Bergamini

Pediatra di famiglia, Ferrara
giovedì 21/08/2008 08:48

Articolo speciale, Marzo 2008
Aiuti internazionali - replica
L’articolo a cui la dott.ssa Delben fa riferimento ha certamente il torto d’aver cercato di sintetizzare, per renderlo leggibile, una faccenda così complessa, contraddittoria e spigolosa, come quella degli aiuti internazionali.
Forse è sbagliato confrontare le accountability dei singoli soggetti di una Onlus, di cui è possibile (entro certi limiti) valutare i risultati particolari ma impossibile valutare l’effetto “reale”, con quelli dell’agenzia dell’OMS, da cui ci si attendono effetti generali misurabili (che sono peraltro sempre inferiori all’atteso o al dichiarato).
Ma su questi temi, lontani eppure sempre vicini, Medico e Bambino ritornerà presto, come Lei si augura.



Franco Panizon


lunedì 04/08/2008 11:07

Articolo speciale, Marzo 2008
Aiuti internazionali
Mi ha fatto molto piacere leggere l’articolo sull’Africa pubblicato su Medico e Bambino (2008;27:174-80), spero possa essere l’inizio di un confronto e di una condivisione di esperienze.
In base alla mia formazione e all’esperienza pratica nel mondo della cooperazione nonché, oggi, anche come responsabile di una Onlus che si occupa di bambini di strada, vorrei proporre tre punti, tre flash di riflessione rispetto a quanto ho letto nell’articolo.
1. Trovo ci siano delle inesattezze nella contrapposizione che è stata fatta tra agenzie dell’ONU e ONG, rispetto alle maggiori difficoltà nel valutare l’operato e i risultati ottenuti da queste ultime. Esistono delle norme e tutti i soggetti, governativi e non, sono obbligati a “render conto” sia delle spese sostenute che dei risultati ottenuti rispetto agli obiettivi di partenza. Un progetto di cooperazione, inteso come inizio di un cammino condiviso di aiuto, in prospettiva, però, di una totale autonomia e autosufficienza del soggetto ricevente, viene finanziato con denaro pubblico solamente se strutturato in un certo modo.
Naturalmente il mondo della cooperazione è fatto di esseri umani, alcuni più furbi, arrivisti ed imbroglioni di altri, ma essi si distribuiscono in egual misura tra ONG e agenzie internazionali.
2. Credo possa essere interessante riflettere un po’ meglio sull’operato di enti come il FMI e la Banca Mondiale. Sono questi, a mio avviso, che dettano le regole del gioco, ma non solo in tema di aiuti all’Africa, bensì sulle regole di mercato che impoveriscono sempre di più l’Africa stessa.
3. Nell’ambito della cooperazione e degli aiuti internazionali, citerei il dibattito molto acceso che vi è all’interno di questa realtà tra chi opera in situazioni di emergenza e chi, invece, lavora a progetti di sviluppo. Nell’emergenza spesso viene proposto e, forse, imposto, il nostro modello di sviluppo e di risoluzione della crisi, pronto e impacchettato per l’uso, con tanto di bandiere e giornalisti al seguito, che però spesso, una volta tolte rapidamente le tende, rischia di lasciare un vuoto peggiore di quello trovato. I progetti di sviluppo partono da precise richieste locali, valutate con attenzione, cercando una sinergia tra culture diverse e risorse diverse; non possono durare meno di una decina d’anni per dare risultati concreti perchè coinvolgono tutte o quasi le sfere dell’esistenza umana, anche se si tratta di progetti sanitari, o agrari, o edili.
Mi scuso per questa mail scritta un po’ di getto e non rielaborata; spero però che contenga qualche spunto interessante.



Chiara Delben

Vicepresidente Arcoiris Onlus
lunedì 04/08/2008 11:05

Articolo speciale, Marzo 2008

Cara Stefania, la tua lettera arriva in controtendenza rispetto a un articolo, pubblicato sul numero di febbraio, a firma mia e di tutti quelli che sono stati nel Posto da dove tu sei appena tornata (Medico e Bambino 2008;27:174-80); in controtendenza perché la conclusione (non facile, né certa, nemmeno per ciascuno di noi, è che andare là faccia bene a noi (professionalmente, e nella comprensione del mondo, e nei sentimenti che ci guidano e ci guideranno nella vita) e a loro (ai medici, agli infermieri e alle mamme, anche solo un poco), che sia una carità, non per cambiare il mondo, ma per renderlo meno diseguale, non forse per salvar vite, che, a dispetto della dichiarata sacralità “valgono” oggettivamente 100 volte meno di quelle dei bambini che nascono qua, ma per trasferire gentilezza e conoscenze.
A me pare, dalla tua lettera, che abbia fatto bene anche a te, anche se ne hai riportato inquietudine e malessere. Anch’io, dopo il primo ritorno a casa, sono entrato in una lunga depressione, quella vera, quella delle pastiglie. Ma poi ci sono ritornato, e ancora, e ancora. Di quella esperienza, posso dire due cose.
La prima è che il medico, per sua natura, non agisce per cambiare il mondo, ma ne cura le ferite; e che trova conforto, alla sua vita, in ogni singolo atto (non dico in ogni vita salvata, che sarebbe già moltissimo, ma in ogni atto pietoso che riesce a compiere).
La seconda cosa è che, a mio avviso, il contributo che il volontariato riesce a dare all’Angola è più che una goccia. La missione di don João Calabria, sbarcata a Luanda negli anni ‘70, con un solo confratello che abitava in un container, serve ora un barrio di 400.000 abitanti, con un asilo Nido, una scuola per 2000 allievi, quattro posti di salute, un consultorio per TB e AIDS, un servizio ambulatoriale per malnutriti, un Ospedale, il “nostro”, quello della Divina Providencia. E si trova assieme ai Medici senza Frontiere, al volontariato del VIM, dal CUAMM, dall’Università Cattolica: e la somma di tutto questo non è miserabile. Forse non basta a compensare il male che la civiltà bianca ha dato e ancora dà, ma, anche per questo, è una presenza significativa.
Un caro abbraccio.

Franco Panizon


Franco Panizon


martedì 27/05/2008 15:43

Articolo speciale, Marzo 2008
La mia Africa
Primo giorno in ospedale dopo due mesi di Africa. E sento salirmi un senso di repulsione per tutto quello che sento e vedo. Peggio di quando sono tornata dal Brasile.
Mamme che si disperano e portano il figlio in Pronto Soccorso (PS) perché il figlio è caduto e si è escoriato un ginocchio, o che pretendono di mettere la supposta con l’EMLA al figlioletto di 11 anni… E medici che spendono ore per rassicurarle…
E mi domando ancora come posso tollerare tutto questo dopo aver visto mamme giovanissime con già due o tre figli che non sapevano nemmeno quanti anni avevano, che non sapevano leggere nemmeno l’orologio o cosa fosse un bagno, che accettavano passive che il loro marito avesse altre mogli o che si ubriacasse ogni sera...
E mi domando che cosa è giusto fare: sono giusti gli sforzi che facciamo per “aiutarli”, sempre che aiutiamo loro e non cerchiamo di tener buona la nostra coscienza o di fuggire a cose/responsabilità che qui ci divorano?
Sarà giusto andare lì e calar dall’alto delle verità completamente lontane dalla loro quotidianità, al loro pensiero comune, o forse è meglio andarsene via rapidamente e lasciarli crescere secondo la loro storia naturale anche se ci volessero mille anni? E forse, per mettere a tacere questa inquietudine, mi rispondo sempre con la frase di Madre Teresa che dice che ogni azione è come una goccia nell’oceano… Ma sarà vero? Servirà quella goccia all’oceano o creerà più danno che altro e sarà un seme che farà nascere un fiore o cadrà nel deserto?
Appena scesa dall’aereo sono stata accolta da una bandiera con una sciabola disegnata e con i colori rosso sangue e nero morte. Una popolazione triste, chiusa, che non ti guarda in faccia mentre parli e al tempo stesso così orgogliosa che piuttosto preferisce continuare a sbagliare che chiedere spiegazioni, per nulla angosciata, perché non se ne rende conto (e questo è ancora più grave), da un figlio che a 2 anni pesa 4 chili, che con la calma più assoluta ti viene a chiamare in corridoio perché il figlio “dottora, non respira più” senza capire che è morto!… Altro che le nostre che per due etti in meno si disperano e vogliono l’integratore!!!
Infermieri che dormono sui tavoli perché l’importante è avere un lavoro, non svolgerlo bene; pertanto non importa se non fanno le terapie perché non sanno fare le diluizioni (si saltano o non si dice al medico che manca il farmaco). E così mi vengono in mente le mie infermiere del PS, fantastiche! Loro che non devi aprir bocca e hanno già fatto tutto, che ti dicono “quando hai finito questa visita, vieni subito di là che c’è una mastoidite…” e ringrazio di averle…
A cosa serve tutto questo che sto dicendo? A niente probabilmente, o forse a riportare qualcuno con i piedi sulla terra, a far sì che qualcuno spieghi alla prossima madre isterica che è normale che un figlio si faccia alcune banali infezioni respiratorie nei primi anni o che una tosse non scompaia in due giorni. Che riporti tutti un po’ con i piedi a terra, perché in questa parte del mondo si creano problemi dove non ci sono, e al telegiornale si preferisce parlare della love story di un presidente piuttosto che della mancanza di antitubercolari per più di un mese in un Paese stracolmo di tubercolosi!
Forse serve a me come sfogo perché non so più cosa è giusto fare e cosa no. Perché spero in un consiglio sincero... o semplicemente vorrei ringraziare di cuore per ogni cosa di cui non ci rendiamo nemmeno conto, dall’acqua che arriva al settimo piano senza che dobbiamo andare a prenderla da una tanica e caricarcela sulle spalle, a un’insalata condita con l’olio, a una casa che sei in grado di pagare anche se con mille sacrifici e gettoni mal pagati ma che intanto puoi permetterti perché hai un lavoro, hai studiato, puoi mangiare, bere tutto quello che ti pare, che hai un frigorifero in cui tenere lo yogurt e non comprarlo dopo che è stato uno o più giorni sotto il sole…
E allora grazie a tutti loro che ti permettono di sentire questo quando ritorni al di qua del baratro, grazie a Leleno, Helena, Manuel Domingos, Tales, Alsenio, Teresa, Baltazar, e agli altri mille che mi hanno permesso di ringraziare per essere viva, per non essere malata come loro, per avere una casa pulita, per aver la possibilità di scegliere il mio destino, per poter dire a una mamma che suo figlio sta bene anche se è la terza febbre della stagione, che se non va di corpo da due giorni non occorre che venga in PS alle 4 di mattina….
Spero solo di non dimenticare troppo in fretta…
Stefania Norbedo



Stefania Norbedo

Specializzanda in Pediatria
martedì 27/05/2008 15:42

Oltre lo specchio, Novembre 2007
C'è un futuro per l'uomo?
L’articolo di Franco Panizon “C’è un futuro per il genere Homo?” (Medico e Bambino 2007;26:603-6) contiene preziosi elementi di riflessione circa il destino della specie umana negli anni a venire e sui possibili cambiamenti biologici prossimi venturi. La domanda finale che Franco Panizon pone all’amico fisico circa il paradosso di un’umanità che divora se stessa sotto la spinta ancestrale dell’espansione, racchiude il ‘nodo cosmico’ di tutta la questione. Ma, a dispetto della laurea in fisica, la risposta dell’amico appare piuttosto evasiva.

È un dato di fatto che negli ultimi decenni l’azione dell’uomo ha messo a rischio le basi fondamentali delle dinamiche naturali che garantiscono la nostra sopravvivenza sulla terra. Un gigantesco esperimento non controllato del quale iniziamo a intravedere le conseguenze (1). C’è sempre dell’azzardo nelle previsioni. I sistemi naturali non possono essere considerati come sistemi in equilibrio o che tendono all’equilibrio, ma piuttosto in uno stato di organizzazione instabile, diffuso ovunque (‘criticità auto-organizzata’). Ma è proprio questa stessa complessità costitutiva dei sistemi naturali a rappresentare, a mio modo di vedere, un elemento di speranza per il futuro.

Il suolo, l’acqua, l’atmosfera della terra si sono evoluti nel corso di miliardi di anni grazie a straordinarie capacità adattative e auto-organizzative, a cicli globali precisi, ma fragili, di energia e materia organica trasformata. I sistemi viventi possono tollerare un disturbo senza collassare in uno stato qualitativo differente, grazie a sistemi di controllo interni e diffusi, a stati ‘emergenti’ con i quali il sistema è in grado di riorganizzarsi (2). In natura sono enormemente complesse le espressioni dell’accoppiamento naturale tra materia ed energia: il nostro ‘istinto causale’ ci fa ricondurre qualcosa di ignoto a qualcosa di conosciuto attraverso il meccanicismo elementare della legge di causa-effetto. Alla luce delle attuali conoscenze sui sistemi complessi adattativi, la natura ci si presenta sempre più come una realtà difficilmente definibile, ricca di elementi che evidenziano discontinuità, ambiguità, ma anche disponibilità verso inedite possibilità di sintesi.

Nella nostra esperienza quotidiana cause ed effetti sono strettamente correlati nel tempo e nello spazio: invece negli ecosistemi complessi i sintomi possono apparire con grande ritardo; di fronte ad una nuova strategia, tendono a trovare un nuovo comportamento tale da restituire risultati che spesso, ma non sempre, riportano alle condizioni di partenza (3). Tuttavia, gli ecosistemi contengono punti sensibili manovrando i quali, anche attraverso uno stimolo minimo, si può influenzare pesantemente il comportamento del sistema ("biforcazioni catastrofiche").

L’imprevidibilità della relazione causa-effetto riguarda anche l’entità dei danni legati ai tossici ambientali, puntualizzati da Giorgio Tamburlini nell’editoriale di gennaio (Medico e Bambino 2008;27:8-9).

Ad aumentare la già affollata schiera delle criticità di origine antropica si aggiunge anche il rischio geochimico nei confronti delle falde acquifere, anch’esso di portata non completamente conosciuta. Mario Dall’Aglio, Ordinario di Geochimica ambientale dell’Università La Sapienza, e il Centro Studi “Dental Child” di Grottaferrata (Roma) hanno promosso una rilevazione sui livelli di svariate sostanze tossiche presenti nelle acque potabili di alcune zone del centro Italia (in primo luogo arsenico e fluoro). In alcune zone i livelli riscontrati sono ben al di sopra dei valori considerati sicuri. Che fare? Denunciare? Allarmare? Minimizzare? Chiudere fonti di approvvigionamento idrico in funzione da centinaia di anni? Le implicazioni etiche, politiche, amministrative di questi problemi sono evidentemente enormi, così succede che la comunicazione verbale agli assessorati di competenza dei risultati ottenuti produca sconcerto, che diventa dubbio, poi diffidenza, poi promesse di monitoraggi, di provvedimenti, e infine… il nulla. Per questo è prezioso l’invito di Tamburlini a informare le famiglie sulle priorità, sulle evidenze certe. Un utile invito ad una ‘alfabetizzazione eco-tossicologica’ da rivolgere a tutti i pediatri per aiutare a crescere famiglie capaci di futuro.


Bibliografia
1. Bologna G. Manuale della sostenibilità. Milano: ed. Ambiente, 2005.
2. Bettelli O. Modelli per sistemi complessi. Brescia: ed. Starrylink, 2003.
3. Auconi P, Bruscalupi G. Sistemi complessi per il pediatra. Prospettive in pediatria 2006;36:53-63.


Pietro Auconi

Centro Studi “Dental Child”, Grottaferrata (Roma)
lunedì 16/06/2008 12:17

Il commento, Maggio 2008
Desametasone
La mia è solo una precisazione: mi risulta che in Italia sia in commercio una forma di desametasone per os il cui nome commerciale è : Soldesam gocce sol 0,2%.
Secondo i miei calcoli 1 gtt corrisponderebbe a 0,6 mg. di desametasone.

Isaia Bernardino
dino_isaia@hotmail.com
PdF ASL 1 CN
giovedì 12/06/2008 14:56

Editoriali, Gennaio 2008
I CIBI SOLIDI NELLA DIETA DEL BAMBINO
ho trovato di interesse, durante l'esplorazione di questo tema, di come l'uomo ha divezzato la sua prole nelle molte decine di migliaia di anni che hanno preceduto la civiltà dell'agricoltura e dell'allevamento. Allora si iniziava l'alimentazione complementare quando il lattante era competente (dal punto di vista neurologico, relazionale)cioè al sesto mese. Mentre si divezzava normalmente dal secondo-terzo anno di vita fino ad arrivare al sesto anno. In più, il continuo contatto con la terra (la mamma sovente si sdraiava per terra mentre allattava e non puliva i capezzoli) e la probabile compresenza di parassiti faceva si che l'allergia non fosse una costruzione del nostro apparato immunitario.
Sarebbe interessante conoscere se i trial considerati abbiano tenuto conto anche di variabili come: "parassiti intestinali" e "mani lavate" nell'analisi di possibili sottogruppi oltre che della durata dell'allattamento al seno

Costantino Panza
costpan@tin.it
pdf
martedì 04/03/2008 11:54

Editoriali, Gennaio 2008
I CIBI SOLIDI NELLA DIETA DEL BAMBINO
Mi sembra che in relazione a questo annoso e dibattuto argomento le evidenze scientifiche attualmente a disposizione siano ancora lontane dall’essere d’assoluto indirizzo.
Complessivamente, però, alla domanda sull’opportunità di ritardare l’introduzione dei cibi solidi come strategia di prevenzione delle allergie alimentari mi sembra si possa dire più no che si in tutti i bambini (anche in quelli con rischio atopico).
Quanto ai tempi mi sembrava quasi naturale che non ci si ponesse il problema al di sotto dei sei mesi di vita e non tanto in relazione alla inequivocabilità delle evidenze ma piuttosto per l’inutilità sul piano nutrizionale dell’intervento in sé.
Nel bambino al di sopra dei 6 mesi di vita, poi, la mancanza di evidenze forti a favore di un’introduzione ritardata mi sembra di per sé un valido motivo di diniego di tale pratica.
A questo proposito segnalerei come nel lavoro del Lancet (1980, sic!)citato da Fiocchi, gli Autori concludevano in realtà che la tardiva esposizione al pesce e limone determinava solo un ritardo nella comparsa dei sintomi allergici che risultavano avere la stessa incidenza a 3 anni sia nei bambini svezzati per tali alimenti prima dell’anno che in quelli che li avevano introdotti dopo l’anno di vita. Come a dire chi deve essere allergico lo sarà comunque ed il tempo può solo ritardare la comparsa del quadro clinico in relazione alla ritardata introduzione.
Una cosa simile è stata verificata anche per la celiachia dove si è visto che la ritardata introduzione del glutine di fatto ritarda solo la comparsa dei sintomi senza modificare la storia naturale del soggetto (1).
Quanto, poi, alle revisioni sistematiche citate, non mi sembra che anche in questo caso emerga un quadro definitivo anzi… Muraro e coll. concludono il loro lavoro segnalando che “there is no evidence of allergy preventing effect of restrictive diets after 6 months of age”. Allo stesso modo, in fondo in fondo, neppure la Revisione Sistematica di Beth Tarini et al. appare così perentoria nelle conclusioni.
Alla luce di questa scarsità quali e quantitativa di prove, le evidenze di un possibile effetto contrario sia sul piano nutrizionale che come possibile effetto pro-allergizzante della ritardata introduzione di cibi solidi nella dieta del divezzo assumono a mio avviso una risonanza ancora maggiore. Senza contare che non si tratta comunque di una cosa del tutto “gratuita” in termini psico-relazionali sia per il bambino che per la sua famiglia. Ricordando un po’ di latino scolastico mi verrebbe da dire in assenza di prove certe… “primum nihil nocere”.

1. Carlsson A, Agardh D, Borulf S, Grodzinsky E, Axelsson I, Ivarsson SA. Prevalence of celiac disease: before and after a national change in feeding recommendations. Scand J Gastroenterol. 2006;41(5):553-8.


Cannioto Zemira
zemira79@hotmail.com
Specializzanda Pediatria, IRCCS Burlo Garofolo, Trieste
giovedì 28/02/2008 10:13

Focus, Dicembre 2007

Egregio dott. Boschi,

ho letto con interesse la sua lettera relativa all'articolo sulla terapia inalatoria e mi permetto di risponderle per la parte che mi riguarda. Non sono d'accordo quando Lei suggerisce di utilizzare nel bambino più grande il salbutamolo con lo spray da solo, senza il distanziatore: le Linee Guida Britanniche SIGN-BTS(1), note per il loro rigore metodologico, affermano che "i bambini e gli adulti con riacutizzazioni d'asma lieve e moderata dovrebbero essere trattati con un pMDI + lo spacer, con dosi modulate in base alla risposta clinica".

Questa affermazione viene accompagnata, proprio per tutta la fascia di età pediatrica oltre i 2 anni (e anche per l’adulto), da un grado di raccomandazione A, la massima possibile, perché derivata da Studi Clinici Randomizzati di elevata qualità. Uno studio osservazionale ben condotto(2) ha anche dimostrato, ad ulteriore supporto, che la proporzione di pazienti che, istruiti all'uso, non compiono nessun errore nella tecnica inalatoria è quasi il doppio quando si utilizza lo spray con il distanziatore o il DPI, rispetto al solo pMDI. Per quanto riguarda la manutenzione, le già ricordate Linee Guida(1) consigliano di sostituire la camera di espansione al massimo dopo 12 mesi, ma naturalmente questo intervallo di tempo è variabile in base a quanto e come l'apparecchio viene usato. Se si considera che il costo di un buon nebulizzatore pneumatico è di circa 3-4 volte quello di un buon spaziatore, ritengo quest'ultimo ancora non inferiore al primo dal punto di vista del rapporto costi/beneficio.

Cordiali saluti
Daniele Radzik

1. British Guideline on the management of asthma ed 2007 www.ac.uk/guidelines/63/index.html.
2. Brocklebank D, Ram F, Wright J. Comparison of the effectiveness of inhaler devices in asthma and chronic obstructive airways disease: a systematic review of the literature. Health Technology Assess 2001;5;1-149.

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dradzik@alice.it

venerdì 08/02/2008 15:25

Focus, Dicembre 2007
Forme e modi della terapia inalatoria
L’articolo della "Prof" (in area Emiliana qualunque pediatra sa che "la Professoressa" o, più semplicemente, "la Prof" senza altre specificazioni sta per Battistini) comparso nel Focus di dicembre relativo alla terapia dell’asma, parlando bene del distanziatore trascura l’inalazione diretta del salbutamolo al bisogno da parte del bambino grandicello/adolescente (cui lo spacer viene a noia).

In questa ultima evenienza, proprio per facilitare la compliance (senza aspettare che sia il ragazzo stesso a farlo e magari a farlo male), credo sia bene raccomandare, nella pratica corrente, questa modalità, verificando ai controlli che l’inalazione sia ben fatta (=niente sbuffi), escludendo al massimo quei pazienti (molto pochi) che hanno crisi molto gravi (gli si può raccomandare tuttavia che, quando non riescono più a inalare dalla bomboletta, è il caso che impieghino lo spacer).

Da qualche anno le formulazioni di BDP-HFA (che al momento hanno un’indicazione formale dai 18 anni in su), consentendo dosi circa dimezzate proprio perché penetrano meglio e hanno minor effetto balistico, rendono superflua prima la camera d’espansione. In egual modo, sempre nel medesimo articolo, viene criticato l'utilizzo delle polveri, enfatizzando la potenziale confusione con la terapia al bisogno.

Un ragazzo grandicello, a cui il medico curante spieghi e periodicamente ripeta i concetti più importanti, conosce bene la differenza tra una terapia di fondo e, al bisogno, tra un turbohaler da fare mattina e/o sera (quindi da lasciare a casa o meglio in camera dove non c’è umidità e non si è neppure troppo lontani dal bagno dove vanno fatti i gargarismi), e un salbutamolo da portare con sé senza un distanziatore (che di solito non si ha piacere di mostrare).

I turbohaler contenenti budesonide e formoterolo(associazione non esistente in formulazione spray), utilizzabili già adesso nelle varianti “mite” dai 6 anni, a partire da questa età, vanno viceversa incoraggiati; inoltre, per una quota di ragazzi asmatici, potrebbero essere considerati come rimedi unici, in barba al dogma della doppia terapia di fondo/al bisogno, modalità non realizzabile con le formulazioni diskus correnti. Queste ultime, in associazione allo steroide più discusso (come “la prof” definisce il fluticasone), contengono un broncodilatatore a lento avvio, due caratteristiche che potrebbero presto renderle obsolete (anche come spray).

Insomma, non creiamo dei bamboccioni dell’asma e incoraggiamo i nostri bambini asmatici a passare a modalità adulte di inalazione qualora ciò sia fattibile.

Cocludo dicendo che, in merito alla terapia ospedaliera prevalentemente aerosolica, ai miei asmatici raccomando a voce e per iscritto di portare bombolette e distanziatore, non solo quando vengono da me ma anche se dovessero avere la necessità di andare in Pronto Soccorso, sperando che questo induca al trattamento dell’episodio acuto con modalità spray (questa volta) distanziato.

Dimenticavo: nell’articolo non viene dato risalto all’inconveniente più grosso dei distanziatori ovvero il costo elevato (Daniele Radzik peraltro nel suo contributo ne elenca modelli e costi), che dovremmo moltiplicare per quanto, se vogliamo avere un aggeggio efficiente visto che le ditte produttrici dicono che va sostituito ogni 6-12 mesi (di questo Radzik non parla)?

Giuseppe Boschi
PLS Quattrocastella(RE)


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boschigiusep@alice.it

mercoledì 06/02/2008 19:48

Contributi Originali - Ricerca, Aprile 2007

Lorenzo Monasta evidenzia come la causa principale dei recenti focolai di morbillo nelle comunità rom/sinte sia da ricercare non nella loro elevata mobilità, ma nella loro esclusione sociale. Le informazioni pubblicate a riguardo hanno sottolineato come la causa principale della diffusione del morbillo in queste comunità sia stata la bassacopertura vaccinale¹.
Come è noto, infatti, il morbillo ha una elevata contagiosità e si diffonde facilmente in ogni contesto in cui ci siano persone suscettibili. Oggi in Italia queste persone possono essere suddivise in due categorie principali: 1) gli adolescenti e i giovani adulti non vaccinati, cresciuti in aree in cui la copertura vaccinale dei nuovi nati, seppur non sufficiente a interrompere la trasmissione dell’infezione, ha limitato la sua circolazione e diradato gli intervalli tra epidemie. È questo il caso del focolaio di morbillo attualmente in corso in Piemonte²; 2) i bambini che appartengono a gruppi di popolazione “difficili da raggiungere”, in cui le coperture vaccinali sono basse. È questo il caso sia delle comunità rom/sinte che di alcune comunità di immigrati. In entrambi i casi, “l’ingresso” del virus del morbillo è favorito dagli spostamenti, che consentono l’importazione da zone in cui è presente l’infezione. Nell’esperienza italiana recente, analogamente a quanto osservato a livello internazionale, l’importazione è stata associata a viaggi per vacanze (in Toscana nel 2006, il caso indice ritornava da un viaggio in India)³, lavoro o studio (in Piemonte nel 2007, il caso indice aveva viaggiato con la classe in Gran Bretagna)², o per motivi familiari (in Sardegna, il caso indice aveva partecipato a un funerale)¹.
Raggiungere e mantenere elevate coperture vaccinali con due dosi di MPR in gruppi vulnerabili e più difficili da raggiungere rispetto alla popolazione generale è una sfida importante per il sistema sanitario italiano, e per tutta Europa. È chiaro che per le comunità rom e sinte è necessario un approccio integrato, che miri a migliorare globalmente il ricorso alla prevenzione e alle cure. In questa ottica, non dobbiamo sottovalutare il valore dell’offerta della vaccinazioni che, oltre a costituire un diritto, sono spesso il primo contatto con il mondo sanitario. Istituire fiducia su questo fronte è quindi un investimento ad ampio raggio, che merita la massima attenzione.

Bibliografia
1. Filia A, Curtale F, Kreidl P, et al. Cluster of measles cases in the Rom/Sinti population,Italy, June-September 2006. Euro Surveill 2006;11(10):E061012.2.
2. Filia A, Barale A, Malaspina S, et al. A cluster of measles cases in northern Italy: a preliminary report. Euro Surveill 2007;12(11): E071129
3. Boncompagni G, Incandela L, Bechini A, et al. Measles outbreak in Grosseto, central Italy. Euro Surveill 2006;11(8):E060803.4.


Marta Ciofi degli Atti

Istituto Superiore di Sanità, Roma
lunedì 04/02/2008 18:11

Contributi Originali - Ricerca, Aprile 2007
I casi di morbillo nelle comunità rom e sinte: la ricerca delle cause
Nonostante sia pienamente condivisibile l’evidenza riportata sui numerosi casi di morbillo nelle comunità rom e sinte in Italia e in altri Paesi europei, è importante sottolineare che la causa non va ricercata nell’alta mobilità di rom e sinti. Oltre il 95% dei rom e sinti che vivono in Italia non pratica alcuna forma di nomadismo. In Paesi dell’Est Europa tale percentuale è probabilmente superiore e gran parte dei rom vive in case regolari.

Per affrontare il problema dei focolai di morbillo e, in generale, quelli generati da una bassa copertura vaccinale nelle comunità rom e sinte è necessario ricercare le vere cause di questa condizione di rischio. Per i rom e sinti italiani le ragioni vanno ricercate nell’esclusione, nell’assenza di approcci integrati e nel mancato coinvolgimento attivo delle comunità dovuto ad un diffuso pregiudizio. Nei gruppi di rom stranieri le basse coperture vaccinali sono dovute, in più, ad un rapporto non consolidato con i servizi italiani, a condizioni di vita precarie nel nostro Paese e all’esclusione nei Paesi d’origine.

Solo analizzando a fondo le ragioni, affrontando in modo integrato il problema e cercando la partecipazione attiva dei gruppi rom e sinti si può sperare di ottenere un impatto positivo che tenda a migliorare, in generale, lo stato di salute e le condizioni di vita di rom e sinti in Italia.


Lorenzo Monasta, MSc PhD
monasta@burlo.trieste.it
Unità per la ricerca sui servizi sanitari e la cooperazione internazionale, IRCCS Burlo Garofolo
mercoledì 05/12/2007 09:32

Focus, Aprile 2007
Cambiare la pediatria: le parole e i fatti
Ho letto con attenzione tutti i contributi del Focus di Aprile (Medico e Bambino….). Sono ricchi di analisi, ma soprattutto di esortazioni. Tutti concordano sulla necessità di cambiamento e sul fatto che tale cambiamento debba venire in parte DALL’ALTO e in parte DAL BASSO.
Permettetemi di essere scettico.
Quali segnali ci vengono dall’alto ?
• si dice che si ricovera troppo ma, di fatto, l’Ospedale viene remunerato solo sui ricoveri (ordinari e che durano almeno tre giorni), la visita ambulatoriale è retribuita una miseria e, almeno in Lombardia, è stato praticamente cancellato il Day Hospital diagnostico (Delibera di Giunta VIII/3111 del 1.8.2006)
• si dice che è esagerato l’accesso al Pronto Soccorso, ma si estende l’esenzione dal ticket per i codici bianchi fino ai 14 anni e per gli altri si riduce il ticket stesso da 30 a 25 euro (Legge Finanziaria 296 del 27.12.2006) – non che fosse un gran deterrente, ma era almeno un piccolo invito ad un uso responsabile del P.S.
• si dice che bisogna incentivare la cura sul territorio ma si approva una Convenzione per la Pediatria di Famiglia che:
• lascia invariati gli orari minimi di apertura degli studi (15 h/settimana fino a 840 assistiti – art. 35 comma 5)
• prevede che il PdF possa accedere all’Ospedale, oltre che per tutta una serie di sacrosanti motivi, anche “ai fini di evitare dimissioni improprie con il conseguente eccesso di carico assistenziale a livello domiciliare” (art. 48 comma 6) – sembra prefigurare un ignobile scenario in cui Ospedale e PdF litigheranno per “scaricare” il paziente difficile.
• prevede incentivi per la Pediatria di gruppo che sembrano abbastanza modesti, soprattutto a fronte delle indennità “fisse” (art. 58B)
Di fronte a questi segnali DALL’ALTO, tenderei ad essere scettico anche sulle possibilità di cambiamento DAL BASSO (cioè “spontaneo”).
E’ possibile, anzi probabile, anzi quasi certo, che il lettori di M&B siano tutti individualmente motivati al miglioramento, anche a prezzo di sacrifici individuali e avendo come unico guiderdone la consapevolezza di un lavoro ben fatto. La realtà credo però che insegni che i comportamenti collettivi (le vaccinazioni, la raccolta differenziata, la sosta selvaggia, ecc. ecc.) cambiano (“migliorano”) solo in presenza di un calibrato mix di sanzioni e incentivi provenienti dall’alto (che poi non è altro, banalmente, che l’atto di governare). Di fatto, l’uomo (inteso non come individuo, bensì come “animale collettivo”) NON E’ BUONO PER NATURA, e quindi non adotta spontaneamente i comportamenti virtuosi.
Su questo tragico equivoco è caduto il Comunismo, figuriamoci se non rischia di cadere la Pediatria italiana.


Massimo Fontana
massimo.fontana@unimi.it
Pediatria, Ospedale dei Bambini di Milano
sabato 09/06/2007 23:20

Pediatria per l'ospedale, Marzo 2007

Sono veramente felice, che un pediatra autorevole come lei finalmente tratta degli argomenti a me e spero anche ad altri colleghi molto cari.
Lavorando in un piccolo osedale mi sono avvicinato in punta di piedi alla fisio-patologialogia del parto, in quanto la buona conoscenza di tale pratica, può indurre cambiamenti per un migliore accudimento madre/neonato.
Le pratiche osteriche sono state troppo a lungo non prese in considerazione sugli effetti a breve e lungo termine sul neonato.
Con affetto ed in attesa della seconda parte

Mario Cirulli
mariocirulli@libero.it
Ospedale di Castiglione del Lago PG
giovedì 05/04/2007 09:06

Editoriali, Gennaio 2007
Bambini e genitori in ospedale
Nell’editoriale di gennaio 2007, “Bambini e genitori in ospedale” Federico Marchetti affronta un problema importante, la qualità della vita dei bambini e dei genitori durante la degenza in un reparto di pediatria dei nostri ospedali e auspica un confronto su questo tema.
Per questo motivo, per aprire un confronto, e mettere in comune esperienze che servono a far crescere e a migliorare l’assistenza ospedaliera ai bambini nel nostro Paese, al sud come al nord segnaliamo la nostra esperienza.

La ristrutturazione del locale che al centro del reparto di Pediatria ospitava i 95 pazienti affetti da talassemia era ormai urgente e improcrastinabile, e un questionario compilato dai pazienti stessi ci ha guidato nella scelta dei colori dei pavimenti, delle pareti, del soffitto e della sistemazione di varie suppellettili e arredamenti.
Partendo dalle loro indicazioni è stato costruito un piccolo reparto, con ingresso autonomo, composto di due stanze di degenza, con moderne poltrone trasfusionali, con accanto ad ogni letto prese elettriche per caricare i telefonini o attaccare la play station ( la richiesta più frequentemente espressa dai ragazzi), una medicheria e uno studio medico.
Le stanze attintate con colori pastello, con soffitto azzurro come il cielo ( come espressamente richiesto dalla maggioranza dei ragazzi) sono tutte climatizzate, e dotate di TV e video registratori, 50 libri per ragazzi, 4 computer portatili collegati ad internet con rete wireles, 3 play station, 2 lettori di cd per ascoltare musica in cuffia.
E poi gli stessi ragazzi talassemici hanno realizzato quadri e disegni che sono stati sistemati nelle loro stanze.
Inoltre, l’idea di inserire, nell’arredo delle stanze, opere di artisti napoletani ha realizzato quel connubio arte-assistenza medica che aiuta a valorizzare e a stimolare i pazienti a quelle che sono le positività della vita e la possibilità di utilizzare il computer e poter navigare in internet durante la trasfusione ha lo scopo di rendere la terapia seppur impegnativa una procedura “marginale”.
Da questo cambiamento strutturale sono nate poi una miriade di iniziative, un sistema elettronico di raccolta dati dei pazienti, un opuscolo sui consigli alimentari, le riprese video nel nostro reparto per la maratona di Theleton, la campagna di informazione sulla prevenzione della talassemia realizzata in collaborazione con il Comune di Napoli e che vede il capitano della squadra di calcio del Napoli testimonial convinto dell’iniziativa. La sua visita a Natale ai ragazzi talassemici è stata semplice e commuovente, sentirsi accolti e al centro delle attenzioni per questi ragazzi e per le loro famiglie è molto di più della semplice solidarietà. Tutto questo è stato realizzato grazie alla volontà e alle capacità di un gruppo di medici, sostenuti dalle associazioni di volontariato, che hanno trovato collaborazione nei tecnici e nella dirigenza dell’ospedale come mai prima d’ora.
I ragazzi hanno avvertito, che le loro richieste non sarebbero rimaste come “parole al vento”. Il loro atteggiamento è radicalmente cambiato e nei loro occhi oggi si legge la serenità, la gioia di avere finalmente un loro spazio-identità-dignità. La nostra azione è stata congiunta e da questa alleanza (medici-pazienti) è nata una sintonia che ha migliorato il rapporto medico-paziente, un collante inimmaginabile. Ciò, è stata la dimostrazione di come la centralità del malato è la migliore terapia da attuare per raggiungere obiettivi che potrebbero sembrare molto lontani.
Il sentirsi senza un posto riconosciuto nell’ambito della divisione di Pediatria, era per loro come non essere identificati come persone, ma solo come patologia (essere talassemici). La dimostrazione del loro e del nostro cambiamento è stata confermata, durante le feste natalizie, dall‘enorme quantità di SMS inviati al nostro call center Talassemia.
In quest’ultimo periodo un altro profondo cambiamento è avvenuto con la riorganizzazione degli orari del DH e con la possibilità di poter praticare il controllo dell’emoglobina e la trasfusione di emazie concentrate nella stessa giornata. Un altro passo in avanti verso una migliore qualità di vita e una riduzione dei loro accessi in Ospedale.
Ora corriamo avanti veloci, verso il traguardo più importante: la guarigione.

Paolo siani, Aldo Filosa



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paolo.siani@ospedalecardarelli.it
UOC Pediatria, AORN A. Cardarelli, Napoli
lunedì 05/03/2007 15:59

Lettere, Novembre 2006
Per l'omeopatia mancanza di valide evidenze
Caro Direttore,
la lettera dal titolo “affari tuoi” inviata da Rosario Cavallo nel numero di novembre di questa rivista torna sul tema sempre attuale dell’omeopatia, a cui molti medici si rivolgono, spinti dalla richiesta di “naturalismo” che sembra così importante nella nostra società attuale. Desidero spronare Medico e Bambino a non abbandonare il suo tradizionale atteggiamento critico nei confronti di questa metodica, dal momento che essa manca completamente di evidenze scientifiche favorevoli; ricordo qui alcuni punti fermi a riguardo: 1) non esistono spiegazioni considerate attendibili dal mondo scientifico su come dovrebbero agire l'omeopatia. Un tentativo in tal senso teorizzato alcuni anni fa su Nature (1) costò poi al suo autore l'accusa di truffa; 2) due fra le Revisioni Sistematiche più importanti sull'argomento hanno dimostrato che i medicinali omeopatici non sono più efficaci del placebo (2,3).
E' oramai opinione consolidata e largamente condivisa che qualsiasi intervento terapeutico in medicina deve dimostrare la sua efficacia attraverso studi clinici randomizzati, che rappresentano l'unico disegno metodologico, che se ben condotto può essere esente da distorsioni ed errori sistematici. Attraverso l'assegnazione "casuale" del trattamento in due gruppi, uno che assume il medicinale attivo, l'altro il placebo, si permette ai pazienti di iniziare e di continuare lo studio con una prognosi simile: tutti gli eventuali effetti ottenuti saranno così dovuti unicamente al diverso trattamento offerto. Purtroppo l'omeopatia non è riuscita in tanti anni a realizzare trial randomizzati di buona qualità metodologica, ma basa i suoi supposti successi soprattutto su studi osservazionali, che sono gravati da "bias" (errori) che tendono a sovrastimare in modo insopportabile i "benefici" del trattamento.
Gli omeopati "difendono" la loro pratica sostenendo come l'arruolamento random dei pazienti e il doppio cieco, ambedue cardini dello studio randomizzato, non possano essere da loro adottati, perchè tale schema non rispetterebbe l'atteggiamento olistico della prescrizione omeopatica. In realtà sono stati invece realizzati anche in questo settore studi randomizzati, che non hanno però dato risultati convincenti.
Per questi motivi ritengo nostro "dovere" accettare nella pratica clinica solo interventi che si sono dimostrati efficaci, in accordo con le regole scientifiche che abbiamo adottato e che ci hanno permesso di migliorarci in questi anni.

1. Benveniste J. Human Basophil Degranulation Triggered by Very Diluted Antiserum Against IgE. Nature 1988; 333:816.
2. Shang A, Huwiler-Muntener K, Nartey L, Juni P, Dorig S, Sterne JA, Pewsner D, Egger M. Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homeopathy and allopathy. Lancet 2005;366(9487):726-32.
3. Linde K, Clausius N, Ramirez G, Melchart D, Eitel F, Hedges LV, Jonas WB.Are the clinical effects of homeopathy placebo effects? A meta-analysis of placebo-controlled trials. Lancet 1997;350(9081):834-43.


Daniele Radzik
dradzik@tiscali.it
U.O di Pediatria Ospedale di Castelfranco Veneto
sabato 13/01/2007 07:42