Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
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Scarica in formato PDFFebbraio 2006 - Volume IX - numero 2
M&B Pagine Elettroniche
Caso Clinico Interattivo
Dalla
clinica all'esame strumentale: un ragazzo con sepsi e dolore alla
gamba
1 Clinica
Pediatrica, IRCCS Burlo Garofolo, Trieste
2 Unità
Operative di Pediatria Ospedale di Gorizia-Monfalcone
3 U.O. di
Radiologia, IRCCS Burlo Garofolo, Trieste
4
Dipartimento di Chirurgia Pediatrica, IRCCS Burlo Garofolo, Trieste
Indirizzo
per corrispondenza: zemira79@hotmail.com
Come è
noto, l'osteomielite può interessare tutte le localizzazioni
ossee anche se le metafisi delle ossa lunghe e la colonna vertebrale
rappresentano i principali siti di localizzazione in ragione della
loro particolare vascolarizzazione (molto ricca). Le ossa del bacino,
comunque, si dimostrano coinvolte in circa il 7% dei casi (11).
Nel nostro caso ci siamo, comunque, chiesti se potessero esserci delle ragioni cliniche che sottendessero a tale localizzazione. In particolare, consideriamo l'ipotesi di un disordineimmunitario (peraltro in un ragazzo senza precedenti di infezioni frequenti). Questa viene esclusa dal riscontro di una normalità delle immunoglobuline e delle sottopopolazioni linfocitarie; la normalità dei test al superossido e di fagocitosi nega anche la possibilità di un disordine funzionale dei fagociti.
Non possiamo del tutto escludere che la localizzazione ischio-pubica possa essere stata in qualche modo favorita da un pregresso microtraumatismo osseo visto che il nostro paziente pratica dello sport ed in particolare gioca a calcio nel ruolo di portiere.
Nel nostro caso ci siamo, comunque, chiesti se potessero esserci delle ragioni cliniche che sottendessero a tale localizzazione. In particolare, consideriamo l'ipotesi di un disordineimmunitario (peraltro in un ragazzo senza precedenti di infezioni frequenti). Questa viene esclusa dal riscontro di una normalità delle immunoglobuline e delle sottopopolazioni linfocitarie; la normalità dei test al superossido e di fagocitosi nega anche la possibilità di un disordine funzionale dei fagociti.
Non possiamo del tutto escludere che la localizzazione ischio-pubica possa essere stata in qualche modo favorita da un pregresso microtraumatismo osseo visto che il nostro paziente pratica dello sport ed in particolare gioca a calcio nel ruolo di portiere.
Si
trattava di decidere quale approccio terapeutico adottare (12). Come
detto, sulla scorta dell'emocoltura, è stata avviata una
terapia parenterale anti-stafilococcica (peraltro d'obbligo nei
casi di osteomielite anche in assenza dell'isolamento colturale)
con teicoplanina e clindamicina con buona risposta sul piano
laboratoristico (PCR in calo da 26 mg/dl a 8 mg/dl dopo 5 giorni di
terapia) e clinico. La scelta di utilizzare due antibiotici
anti-stafilo è stata motivata dalla particolare gravità
clinica.
L'evidenza della raccolta ascessuale ossifluente a carico dei muscoli otturatori, la persistenza del dolore e dell'impotenza funzionale (nonostante la terapia antibiotica con rapido sfebbramento) ha consigliato il ricorso ad un drenaggio chirurgico ecoguidato (“ubi pus ibi evacuam”).
In questo modo vengono evacuati circa 15 cc. di materiale siero-purulento (l'esame colturale conferma anche in questo caso l'isolamento delloStafilococco aureus) ottenendo un rilevante beneficio clinico per il paziente che già il giorno seguente all'intervento dimostra un importante recupero in termini di mobilità e di riduzione del dolore.
La terapia antibiotica per via e.v. è stata continuata per via e.v per 4 settimane. E' stata proseguita la terapia orale con clindamicina per altre 4 settimane. Il ragazzo non presenta alcuna limitazione funzionale (attende con ansia di poter tornare a giocare a calcio).
L'evidenza della raccolta ascessuale ossifluente a carico dei muscoli otturatori, la persistenza del dolore e dell'impotenza funzionale (nonostante la terapia antibiotica con rapido sfebbramento) ha consigliato il ricorso ad un drenaggio chirurgico ecoguidato (“ubi pus ibi evacuam”).
In questo modo vengono evacuati circa 15 cc. di materiale siero-purulento (l'esame colturale conferma anche in questo caso l'isolamento delloStafilococco aureus) ottenendo un rilevante beneficio clinico per il paziente che già il giorno seguente all'intervento dimostra un importante recupero in termini di mobilità e di riduzione del dolore.
La terapia antibiotica per via e.v. è stata continuata per via e.v per 4 settimane. E' stata proseguita la terapia orale con clindamicina per altre 4 settimane. Il ragazzo non presenta alcuna limitazione funzionale (attende con ansia di poter tornare a giocare a calcio).
Cosa
ci insegna questo caso?
Riprendendo il titolo, dopo molte discussioni, la decisione di valorizzare la clinica (che “parlava” da sola) è stata la scelta giusta, nonostante la scintigrafia ossea (il gold standard diagnostico) fosse risultata negativa: la RMN era l'esame più informativo con evidenza non solo dell'osteomielite (sede di partenza dell'infezione) ma anche della piomiosite consensuale.
Riprendendo il titolo, dopo molte discussioni, la decisione di valorizzare la clinica (che “parlava” da sola) è stata la scelta giusta, nonostante la scintigrafia ossea (il gold standard diagnostico) fosse risultata negativa: la RMN era l'esame più informativo con evidenza non solo dell'osteomielite (sede di partenza dell'infezione) ma anche della piomiosite consensuale.
La
valorizzazione iniziale del risultato negativo della scintigrafia ha
determinato la riformulazione di alcune ipotesi diagnostici
sbagliate, con gli eccessi che ne sono derivati: a) il puntato
midollare con un emocromo che era tornato nella norma; b) la TAC del
torace pensando ad una improbabile (con il senno del poi) embolia
polmonare da trombosi venosa profonda che non aveva la clinica.
Al contrario la clinica (di dolore sulla faccia mediale della coscia, intenso, con impossibilità nella deambulazione e nell'adduzione della coscia) era fortemente indicativa di un interessamento muscolare (i muscoli otturatori)
Il caso ci ha anche insegnato che la chirurgia, per aver visto il bambino mettersi in piedi dopo il drenaggio, sia stata (in parte) risolutiva. A fronte di una scelta non facile di drenare, per la difficoltà di accesso, ma obbligata, quando possibile, in presenza di una raccolta ascessuale importante che risponde solo in parte (o molto lentamente) alla terapia antibiotica.
Al contrario la clinica (di dolore sulla faccia mediale della coscia, intenso, con impossibilità nella deambulazione e nell'adduzione della coscia) era fortemente indicativa di un interessamento muscolare (i muscoli otturatori)
Il caso ci ha anche insegnato che la chirurgia, per aver visto il bambino mettersi in piedi dopo il drenaggio, sia stata (in parte) risolutiva. A fronte di una scelta non facile di drenare, per la difficoltà di accesso, ma obbligata, quando possibile, in presenza di una raccolta ascessuale importante che risponde solo in parte (o molto lentamente) alla terapia antibiotica.
Bibliografia
1. Marchetti F, Bassanese S, Calipa MT, Dragovic D, Verzegnassi F, Rabusin M. Una bambina con febbre e dolore alla schiena. Medico e Bambino 2005;10:668-71
2. Dutronc H, Bocquentin F, Dupon M. Radiographic diagnosis in bone and joint infection management. Med Mal Infect 2004;34(6):257-63
3. Steer Ac, Carapetis JR. Acute haematogenous osteomyelitis in children: recognition and management. Paediatr Drugs. 2004;6(6):333-46
4. Buhl T, Stentzer K, Hede A, Kjaer A, Hesse B. Bone infection in patients suspected of complicating osteomyelitis: diagnostic value of dual isotope bone-granulocyte scintigraphy. Clin Physiol Funct Imaging. 2005;25(1):20-6
5. Karmazyn B, Kleiman MB, Buckwalter K, Loder Rt, Siddiqui A, Applegat. Acute pyomyositis of the pelvis: the spectrum of clinical presentation of findings. Pediatr Radiol. 2006; (10):1-6
6. Aloui N, Nessib N, Jalel C, Ellouze S, Ben Chehida F, Sayed M, Ghachem M, Hammou A. Acute osteomyelitis in children: early MRI diagnosis. J Radiol. 2004;85(4 pt 1):403-8
7. Writing Group for the Christopher Study Investigators. Effectiveness of Managing Suspected Pulmonary Embolism Using an Algorithm Combining Clinical Probability, D-Dimer Testing, and Computed Tomography. JAMA. 2006;(295):172-9
8. Moumile K, Merckx J, Glorion C, Pouliquen JC, Berche P, Ferroni A. Bacterial aetiology of acute osteoarticular infections in children. Acta Paediatr 2005;94(4):419-22
9. Goergens ED, McEvoy A, Watson M, Barrett IR. Acute osteomyelitis and septic arthritis in children. J Paediatr Child Health. 2005;41(1-2):59-62
10. Nelson Textbook of Pediatrics. 17th edition. W.B Saunders Company, 2004
11. Bassanese S, Gerarduzzi T, Marchetti F. Una bambina con febbre e dolore alle ossa. Medico e Bambino pagine elettroniche; 2004 (4-5):
12. Trevisiol C, Berti I, Marchetti F. Le affezioni suppurative dello scheletro: osteomielite, artrite, discite. Medico e Bambino 2003;7:431-8
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4. Buhl T, Stentzer K, Hede A, Kjaer A, Hesse B. Bone infection in patients suspected of complicating osteomyelitis: diagnostic value of dual isotope bone-granulocyte scintigraphy. Clin Physiol Funct Imaging. 2005;25(1):20-6
5. Karmazyn B, Kleiman MB, Buckwalter K, Loder Rt, Siddiqui A, Applegat. Acute pyomyositis of the pelvis: the spectrum of clinical presentation of findings. Pediatr Radiol. 2006; (10):1-6
6. Aloui N, Nessib N, Jalel C, Ellouze S, Ben Chehida F, Sayed M, Ghachem M, Hammou A. Acute osteomyelitis in children: early MRI diagnosis. J Radiol. 2004;85(4 pt 1):403-8
7. Writing Group for the Christopher Study Investigators. Effectiveness of Managing Suspected Pulmonary Embolism Using an Algorithm Combining Clinical Probability, D-Dimer Testing, and Computed Tomography. JAMA. 2006;(295):172-9
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9. Goergens ED, McEvoy A, Watson M, Barrett IR. Acute osteomyelitis and septic arthritis in children. J Paediatr Child Health. 2005;41(1-2):59-62
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12. Trevisiol C, Berti I, Marchetti F. Le affezioni suppurative dello scheletro: osteomielite, artrite, discite. Medico e Bambino 2003;7:431-8
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