Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Ottobre 2003 - Volume VI - numero 8
M&B Pagine Elettroniche
Caso Clinico Interattivo
Un
caso di ipertransaminasemia
Clinica
Pediatrica, IRCCS Burlo Garofolo, Trieste
Esami
per la diagnosi di glicogenosi
1. Test al digiuno, test da carico al glucosio, test al glucagone (Tab 3)
2. Biopsia epatica con ricerca accumuli glicogeno e dosaggio enzima
3. Ricerca genetica
1. Test al digiuno, test da carico al glucosio, test al glucagone (Tab 3)
2. Biopsia epatica con ricerca accumuli glicogeno e dosaggio enzima
3. Ricerca genetica
1.
TEST AL DIGIUNO, TEST DA CARICO AL GLUCOSIO, TEST AL GLUCAGONE
RISPOSTA DELLA GLICEMIA AL GLUCAGONE |
RISPOSTA DEL LATTATO | |||||||
epatomegalia |
tolleranza al digiuno |
chetosi | al
pasto |
al digiuno | al
pasto | al
digiuno | al
glucagone | |
Difetti della sintesi del glicogeno | ||||||||
Deramificante
(tipo III) | +++ | 4-6h | ++++ | ![]() | - | ![]() | ![]() | ![]() |
Fosforilasi (tipo VI) | +++ | N | ++++ | Varia | Varia | ![]() | ![]() | ![]() |
Fosforilasi chinasi (tipo IX) | +++ | N | ++++ | Varia | Varia | ![]() | ![]() | ![]() |
Difetti della gluconeogenesi | ||||||||
Glucosio6fosfatasi (Tipo I) | ++++ | 3-4h | + | - | - | ![]() | ![]() | ![]() |
Fruttosio —di fosfatasi (Tipo I) | -/+/++ | 10-14h | ++++ | ![]() | - | ![]() | ![]() | |
Altri difetti rari del tipo I | - | N | ?/N | ![]() |
Tab.
3
2. BIOPSIA EPATICA
Si
evidenziano tipicamente i depositi di glicogeno intracitoplasmatici.
Possono coesistere, secondo le varie forme, statosi degli epatociti,
fibrosi, o cirrosi. Non ci sono caratteristiche specifiche per
distinguere con esattezza i diversi tipi di glicogenosi, quindi per
la diagnosi definitiva della natura del difetto ci si affida ai
dosaggi enzimatici
3.
RICERCA GENETICA
Molte
delle glicogenosi sono state definite molecolarmente e quindi la
diagnosi può essere completata dalla ricerca delle mutazioni.
La diagnosi prenatale è possibile tramite saggi enzimatici o
ricerca delle mutazioni.
Nel nostro caso il test al glucagone ha evidenziato normali valori di glicemia, bassi valori di acido lattico. Pensando, per l'assenza di ipoglicemie importanti, di acidosi, e per il test al digiuno negativo, ad una delle forme meno gravi, ovvero ad una forma di tipo VI o IX, è stata eseguita la biopsia epatica con dosaggi enzimatico.
Sia l'esame istologico che la microscopia elettronica erano fortemente orientativi per una glicogenosi con glicogeno totale del 12% (vn: 1-6%).
Il dosaggio enzimatico ha evidenziato un deficit della fosforilasi b chinasi: 1.75 U/g (vn: 30-80 U/g); questo deficit è specifico della glicogenosi di tipo IX.
Non essendo il criterio dell'iperlipemia assoluto, ma solo un criterio di sospetto, sono state ricercate col prelievo all'ammissione anche altre cause di ipertransaminasiemia cronica: valutazione delle CPK, HCV, ceruloplasmina e cupruria, dosaggio IgG ed anticorpi (SMA, LKM, LC1), ripetizione del dosaggio tTg ed EMA. La negatività di questi esami ed i risultati della biopsia pochi giorni dopo hanno portato alla diagnosi definitiva.
Nel nostro caso il test al glucagone ha evidenziato normali valori di glicemia, bassi valori di acido lattico. Pensando, per l'assenza di ipoglicemie importanti, di acidosi, e per il test al digiuno negativo, ad una delle forme meno gravi, ovvero ad una forma di tipo VI o IX, è stata eseguita la biopsia epatica con dosaggi enzimatico.
Sia l'esame istologico che la microscopia elettronica erano fortemente orientativi per una glicogenosi con glicogeno totale del 12% (vn: 1-6%).
Il dosaggio enzimatico ha evidenziato un deficit della fosforilasi b chinasi: 1.75 U/g (vn: 30-80 U/g); questo deficit è specifico della glicogenosi di tipo IX.
Non essendo il criterio dell'iperlipemia assoluto, ma solo un criterio di sospetto, sono state ricercate col prelievo all'ammissione anche altre cause di ipertransaminasiemia cronica: valutazione delle CPK, HCV, ceruloplasmina e cupruria, dosaggio IgG ed anticorpi (SMA, LKM, LC1), ripetizione del dosaggio tTg ed EMA. La negatività di questi esami ed i risultati della biopsia pochi giorni dopo hanno portato alla diagnosi definitiva.
LE
GLICOGENOSI DI TIPO VI e IX
Sono
dovute ad un difetto della fosforilasi epatica, e causano quindi un
difetto nella sintesi del glicogeno. Il fenotipo delle glicogenosi VI
e IX è più mite delle altre forme di glicogenosi
epatica. C'è una marcata eterogeneicità di
presentazione clinica, tuttavia in genere i bambini si presentano con
epatomegalia e moderato ritardo di crescita. Le ipoglicemie sono rare
(le scarse alterazioni al digiuno possono rendere ragione del ritardo
di crescita solo moderato). Possono esserci iperlipemia e acidosi. Le
transaminasi sono moderatamente aumentate (100-200U/L). Il decorso in
cirrosi è una rarità.
Il test al glucagone può essere nella norma sia a digiuno che dopo il pasto. Il lattato è normale in digiuno ma aumenta durante un carico di glucosio (perchè si tratta di un difetto della glicogeno-sintesi, e quindi si accumula substrato).
Il test al glucagone può essere nella norma sia a digiuno che dopo il pasto. Il lattato è normale in digiuno ma aumenta durante un carico di glucosio (perchè si tratta di un difetto della glicogeno-sintesi, e quindi si accumula substrato).
Abbiamo
fatto diagnosi di glicogenosi epatica di tipo IX, ora quale
terapia?
- Dieta a carboidrati complessi per tutta la vita
- Nessuna terapia specifica
- Dieta a carboidrati complessi per tutta la vita
- Nessuna terapia specifica
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