MeB Pagine Elettroniche
a cura della redazione di MeB Pagine Elettroniche
Volume III
Settembre 2000
numero 7
CONTRIBUTI ORIGINALI - CASI CONTRIBUTIVI


Nefrocalcinosi in lattante: ipersensibilita' alla vitamina D
Alberto Bertinelli
Clinica Pediatrica DeMarchi Università di Milano

Summary
Description of a case of nephrocalcinosis which was detected by chance in a female child aged 50 days, breast-fed with the addition of 850 U/day of vitamin D. It was due to a primitive hypersensitivity to vitamin D. Her picture was characterised by polyuria with hyposthenuria, irregular growth, hypercalcaemia, no incretion of parathormone, marked hypercalciuria, coarse accumulations of calcium in her calices. The child recovered by discontinuing the administration of vitamin D, by treating her first with prednisolone, then with ketoconazole, to stop the hydroxylation of 25(OH) D at 1,25(OH)2 D, but also by moving from breast-feeding to formulated milk, thus producing an increase in phosphatemia and a (subsequent?) decrease in calcaemia.

Sommario
Descrizione di un caso di nefrocalcinosi scoperta per caso, in in una bambina di 50 giorni, allattata al seno con l'aggiunta di 850 U/die di vitamina D, dovuta a ipersensibilità primitiva alla vitamina D. Il quadro era caratterizzato da poliuria con ipostenuria, disturbata crescita, ipercalcemia, azzerata increzione di paratormone, marcata ipercalciuria, grossolani accumuli di calcio nei calici. Il quadro si è risolto dopo la sospensione della integrazione vitaminica, un trattamento prima con prednisolone e poi con chetoconazolo, per bloccare la idrossilazione di 25 (OH)D a 1,25 (OH)2D , ma anche dopo il passaggio dall'allattamento al seno al latet di formula che ha prioodtto un aumento della fosfatemia e un (consecutivo?) calo della calcemia.

Il caso
Primogenita, nata a termine, (g 3.O5O). Allattamento al seno, con aggiunta di Adisterolo (3gtt/die, pari a 750 U) . A 50 gg di vita, viene effettuata una ecografia renale, prevista da uno studio in corso presso la divisione pediatrica della citta di residenza. L'esame , inattesamente, dimistra un'importante nefrocalcinosi. La bambina viene inviata alla nostra Clinica per accertamenti
L'esame obbiettivo è nei limiti; assenza di note malformative. Peso 3.8OO (-2DS) alterzza cm 53 (-1DS) , circonferenza cranica cm38,5. PA 92/53. Diuresi 700-800 ml/die. C'è dunque una poliuria in un bambino di peso e statura ai limiti inferiori della norma
Calcemia 12,8 mg/dl; fosforemia 4,3 mg/dl, fosfatasi alcalina 1233 U/ml, creatinina 0,46 mg/dl, emogasanalisi normale, esame urine negativo (PS 1.OO5), beta2microglolunlina 56 mcg/l (vn 0-100) Ca/cr urine 2,32. C'è dunque una ipercalcemia con ipercalciuria e iperfosfatasemia.
Paratormone <1pg/ml (vn 10-71) ; 25(OH) D 79,4 ng/Ml (vn 8,9-46,7, d'inverno; 15-80 d'estate) ; 1,25(OH)2 D 54 pg/ml (vn 16-50). Test DDAVP patologico: massima concentrazione urinaria dopo 0,1 ml Miniein 205 mOsm/Kg. Ossaluria 30,6 mg/L (vn 13-38 ng/mL). beta2 mic. C'è dunque un quadro di ipervitaminosi D e un difetto di concentrazione urinaria
Il cariotipo con ibridazione in situ (FISH) esclude una sindrome di Williams. la radiograqfia dello scheletro è nei limiti. Gli esami riguardanti il metabolismo calcico eseguiti alla madre sono normali.
Viene sospesa la somministrazione di vitamina D e la piccola viene tenuta a solo latte materno (contenuto controllato=59 mg/l). Diminuisce rapidamente il livello di 25(OH)D, e diminuiscono la calcemia e la calciuria mentre aumenta il livello di 1,25(OH)D3.

Il problema
Tutto fa pensare ad una ipersensibilità alla vitamina D. La ipercalcemia, la nefrocalcinosi, la ipostenuria e la malnutrizione sono tipiche dell'avelenamento di vitamina D, che è clincamente identico alla sindrome da ipersensibilità. Questa è stata descritta negli anni '5O da Lightwood e altri gruppi inglesi, ed ha una prevalenza, stimata dalla British Paediatric Association (1964) di 1:20.000 nati in Inghilterra. Da noi l'incidenza è probabilmente minore o la sindrome è sottostimata.
Le altre cause di ipercalcemia sono l'iperparatiroidismo primitivo (escluso in questo caso), la sindrome di Williams (esclusa), l'ipofosfatasia (esclusa) e la patologia ossea (fratture, tumori).
La interruzione del (piccolo, ma comunque eccessivo per il nostro paziente) dosaggio di vitamina ha avuto un pronto effetto sulla sul livello di 25(OH)D, derivato dalla idrossilazione epatica, non su quello della molecola finale 1,25 (OH)2 D, derivato dalla 1-alfa ossidazione del citocromo P-450 renale. e un effetto parziale sulla calcemia (che si è attestati attorno a 11-11,5 mg/dl), mentre il rapporto Ca/Cr urinario solo dopo alcuni mesi scendeva sotto l'unità, restando purtuttavia su valori patologici.
A 5 mesi l'allattamento al seno veniva sotituito da latte formulato;  questo aumentava di poco l'intake stimato del calcio (il contenuto in calcio del latte delal madre era  pari a 259 mg/l; dall'età di 5 mesi, con 3 pasti di latte adattato e di minestrine, l'apporto stimato di calcio era di circa 250-300 mg/die per 700-9000 Kcal/die) ; viceversa questo cambio aumentava considerevolmente l'apporto di fosfati; e come vedremo, possiamo considerare un cambiamento rilevante per la storia successiva del piccolo.
Contemporaneamente è stato iniziato un trattamento con prednisone (che riduce l'assorbimento di Ca D-mediato a livello intestinale), e successivamente , verso l'ottavo mese, con Ketoconazolo (che inibisce il citocromo P-45O del tubulo prossimale renale).. Entrambi i trattamento, peraltro sono stati mantenuti per poche settimane  Fatto sta che dal quinto mese (fig 1), tutti i parametri sono rientrati stabilmente nella norma: calcio 10,56 mg/dl, fosforo 4,5 mg/dl ( con una successiva tendenza a spostarsi verso valori più alti, 5,2 e poi 5,5 mg/dl); fosfatasi 584 U/ml, creatinina 0,40 mg/dl, Ca/Cr urinario 0,30. Siamo portati ad attribuire questa stabilizzazione della calcemia e della calciuria all'aumento dell'apporto di fosforo con il latte formulato, con secondario assestamento della calcemia per omeostasi.

Il contributo
La ipersensibilità primitiva alla vitamina D è una condizione rara, non di tipo tutto-o-niente, che può dar luogo a intossicazioni calciche più o meno severe, la cui conoscenza ha posto fine alla pratica di iper-trattare tutti i lattanti con vitamina D.
Il contributo, tuttavia, ha una valenza più generale.
Il trattamento dell'ipercalcemia/ipercalciuria è complesso; in acuzie si usa la diuresi forzata+ furosemide, associata a prednisone; quest'ultimo ha un effetto abbastanza rapido ma non può essere continuato indefinitamente. Il trattamento cronico utilizza ancora i corticosteroidi, se necesessari, il ketoconazolo, i fosfati (effetti cololaterali, calcificazioni) , i bifosfonati (fissazione del calcio all'osso), la mitramicina (anch'essa diminuisce il turnover osseo; ha effetti collaterali sul midollo osseo).
Tuttavia, l'aumento dell'apporto alimentare dei fosfati (il cui effetto, nel nostro caso, può esser considerato "serendipico"), ha costituito secondo ogni apparenza, l'intervento più  significativo.
La somministrazione di vitamina D va, naturalmente, in questi casi,  proscritta, anche ai dosaggi "fisiologici"; il controllo dell'apporto calcico deve essere rigido ( il nostro bambino ne assume tra 200 e 300 mg/die), e questo può essere di per sè sufficiente a controllare la situazione, una volta normalizzata la calcemia e il livello di 1,25 (OH)2D.


Bibliografia
Pronicka E, Rowinska E, Kulczycka H et al: Persistent hypercalciuria and elevated 25-hydroxy-vitamin D3 in children with infantile hypercalcemia. Pediatr Nephrol, 11, 2, 1997
Yavuz H: familiar drugs for the treatment of hypercalcemia. J PEDIATR, 133, 311, 1998

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A. Bertinelli. NEFROCALCINOSI IN LATTANTE: IPERSENSIBILITA' ALLA VITAMINA D. Medico e Bambino pagine elettroniche 2000; 3(7) https://www.medicoebambino.com/?id=CL0007_10.html




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