Tutte le Società scientifiche invitano i medici delle cure primarie, a occuparsi del trattamento dell’obesità e del sovrappeso senza riuscire a indicare loro un percorso sostenibile per realizzare ciò. L’educazione terapeutica familiare è diventata secondo la letteratura uno degli approcci terapeutici efficace per il sovrappeso in età pediatrica. Questo studio dimostra che i pediatri sono in grado di affrontare con successo tale patologia e se formati all’educazione terapeutica familiare possono ottenere risultati migliori sul calo ponderale anche a un follow-up prolungato, rispetto al tradizionale utilizzo di consigli dietetici.

L’epidemia di eccesso ponderale ha coinvolto il mondo industrializzato e in particolare l’Italia meridionale e la Campania dove circa il 49% dei bambini tra gli 8 e i 10 anni presentano obesità (O) o sovrappeso (SP)¹. Pertanto la Pediatria di Libera Scelta (PLS) è chiamata a occuparsi non solo della sua prevenzione ma anche del suo trattamento, visto che i centri di 2° e 3° livello sono numericamente inadeguati.
Il trattamento dieto-terapico tradizionale (DT) ha dimostrato la sua scarsa efficacia², mentre sempre più spesso la letteratura propone di utilizzare percorsi educativi. Negli ultimi anni sono comparse le prime revisioni sull’efficacia dell’Educazione Terapeutica del Paziente (ETP) nel trattamento dell’eccesso ponderale dell’adulto^3,4, i primi lavori sul suo utilizzo in età evolutiva⁵ e sulla possibilità che tale cura possa essere affidata con risultati positivi anche al medico delle cure primarie, cioè al PLS^6,7.
L’ETP è una postura professionale innovativa, cioè un modo di pensare e agire assunto dai professionisti nel curare i pazienti prendendo in considerazione non tanto la malattia, quanto i malati con i loro pensieri, aspettative e difficoltà, realizzando, inoltre, la collaborazione interprofessionale indispensabile a garantire una reale e sostenibile continuità di cure fra i vari livelli di assistenza (Box). Secondo la definizione dell’OMS: “...l’educazione terapeutica consiste nell’aiutare il paziente e la sua famiglia a comprendere la malattia e il trattamento, a collaborare alle cure, farsi carico del proprio stato di salute e conservare e migliorare la propria qualità di vita”⁸. L’ETP è una metodica trasversale di approccio da adattare alle varie patologie e ai singoli malati, per aiutarli a sviluppare le proprie competenze di cura in una prospettiva di emancipazione, attraverso un vero e proprio trasferimento pianificato e organizzato di competenze terapeutiche, che li “equipaggi” a convivere meglio con la loro malattia e realizzare i loro progetti. A differenza dell’educazione sanitaria, che ha contenuti informativi e si rivolge alla popolazione generale per la prevenzione primaria, l’ETP rappresenta un atto più impegnativo e complesso finalizzato alla terapia. Non si identifica, infatti, con la semplice informazione, costituita da un insieme di consigli, raccomandazioni e istruzioni che fa parte del dialogo abituale tra curante e malato, ma implica precisi percorsi strutturati d’apprendimento, per sviluppare i quali non basta la buona volontà o il talento naturale, ma occorre formazione professionale perché l’iniziale dipendenza dal curante lasci progressivamente il posto alla responsabilizzazione e alla collaborazione attiva⁹.
Scopo di questo studio è valutare l’esito di un intervento terapeutico della durata di 2 anni seguito da un 3° anno di follow-up, condotto nell’ambito delle cure primarie pediatriche in Campania, confrontando un gruppo di bambini trattato con un approccio di ETP rispetto a un gruppo trattato con percorsi dieto-terapeutici tradizionali. È ormai noto che il calo ponderale è una misura inadeguata per valutare a pieno l’esito di un trattamento e occorrerebbero valutazioni più complesse di qualità della vita e benessere psicosociale dei bambini e delle famiglie. Alla ricerca di altri parametri facilmente rilevabili e alla portata del PLS, che possano dare una misura del gradimento del trattamento da parte delle famiglie, abbiamo valutato il drop-out dei nostri pazienti, come indice indiretto di non accettazione o rifiuto delle cure proposte da parte delle famiglie.

Hanno aderito allo studio 4 PLS di cui 2 formati con corsi di 2 giorni sul trattamento ambulatoriale del bambino sovrappeso con l’Educazione Terapeutica Familiare (ETF) (Ferrara, Giugno 2008; Napoli, Novembre 2008)¹⁰. Gli altri due PLS seguivano le procedure abituali di cura con consigli sullo stile di vita e dietoterapia. I pediatri, correttamente formati all’uso degli strumenti di misurazione (bilancia con bascula Salus, statimetro ditta Seca), hanno messo in terapia e monitorato tutti i bambini con eccesso ponderale: sovrappeso (BMI > 85° e < 95° percentile), obesità (BMI > 95° percentile) secondo le curve del Center for Disease Control¹¹ che si sono loro presentati in ambulatorio dal 15 Dicembre 2008 al 30 Giugno 2009. Il BMI z-score è stato calcolato con il Body Mass Index and z-score calculator del sito The Children’s Hospital of Philadelphia. I risultati sono stati valutati con l’uso del T-Student test, il Fisher’s exact test e con il calcolo del Rischio Relativo (RR). In particolare è stato valutato il decremento ponderale dei pazienti come BMI z-score e il drop-out, cioè il numero di pazienti che non si erano ripresentati al controllo da oltre 6 mesi in due momenti: dopo 2 anni di trattamento e alla fine dell’anno successivo di follow-up.
Il trattamento, sia ETF di gruppo che DT, era costituito da una prima visita inserita nel bilancio di salute in cui è stata posta diagnosi di sovrappeso e obesità e avviato il percorso terapeutico e da una serie di visite nei 2 anni successivi di numero e durata personalizzata, numero medio di visite 6 (range 4-8), tempo medio totale 2,3 ore in 2 anni (range 1-4 ore). Dopo i 2 anni di trattamento i bambini sono stati rivisti per 1 anno di follow-up ogni 3 mesi tempo medio totale 0,6 ore (range 0,3-0,8).
Sono stati arruolati all’inizio dello studio (gennaio 2009) 531 bambini obesi o sovrappeso (femmine 48%) di età 2-14 anni; hanno portato a termine il trattamento (luglio 2011) 394 bambini (femmine 46,7%) (Tabella I).
159 di età media 7,1 + 2,7 (69 SP e 90 O), sono stati trattati dai 2 PLS formati all’ETF e 235 di età media 6,1 + 2,6 (93 SP e 142 O) dai 2 PdF con la DT. All’inizio e a ogni visita i PLS hanno valutato peso, altezza e calcolato BMI e BMI z-score. Non c’erano differenze statistiche nella distribuzione di maschi e femmine né nel grado di eccesso ponderale né nel BMI z-score dei 2 gruppi ETF e DT all’inizio dello studio.
I dati antropometrici e il drop-out sono stati rilevati dopo i 2 anni di trattamento e nel successivo anno di follow-up dopo 2,9 + 0,5 anni dall’inizio del trattamento sui 109 bambini trattati con ETF e 96 con DT presenti al follow-up.

Tutti i bambini hanno avuto un ottimo calo del BMI z-score medio al termine del trattamento di 2 anni (Tabella II) e alla rivalutazione di follow-up nel terzo anno dall’avvio dello studio (Tabella III). In particolare alla fine dello studio il gruppo trattato con ETF ha riportato un calo del BMI z-score di 0,37 ± 0,5, quello trattato con DT di 0,24 ± 0,5: la differenza è statisticamente significativa, P < 0,02 (Tabella III).
Suddividendo i bambini in base al grado di eccesso ponderale: il BMI z-score dei bambini obesi è diminuito significativamente in entrambi i periodi di terapia e follow-up e in entrambi i gruppi terapeutici, anche se in misura maggiore in quello ETF (Tabella II e III, Figura 1 e 2); il BMI z-score dei bambini sovrappeso, invece, è diminuito significativamente solo nel gruppo ETF, mentre è rimasto praticamente invariato in quello DT (Tabella II e III, Figura 1 e 2).
Nel gruppo DT il rischio di persistenza della malattia, cioè il rischio dei bambini sovrappeso di diventare obesi (OR) e quello del bambini obesi di restare tali, è stato rispettivamente 1,4 e 3,1, considerato 1 quello dei bambini ETF (Tabella IV).
Il Drop-out è significativamente inferiore nei bambini ETF, sia presi in toto che divisi per sottogruppi secondo il grado di eccesso ponderale sia nel periodo di trattamento 2009-2011 che nel follow-up. La differenza del drop-out fra i 2 trattamenti è superiore nel gruppo dei sovrappeso (Tabella V o Figura 3).