Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Gennaio 1999 - Volume II - numero 1
M&B Pagine Elettroniche
Contributi Originali - Ricerca
Trattamento
steroideo locale dell'ipertrofia adenoidea e tonsillare: uno studio
retrospettivo
Clinica
Pediatrica dell'Università di Trieste, IRCCS Burlo-Garofolo
Local
Steroid Treatment for Tonsil and Adenoid Hypertrophy: Retrospective
Study
Scope
of the Research
When
adenoid-tonsil hypertrophy is symptomatic, it should be surgically
treated. However, corticosteroid or antibiotic treatments have turned
out to be able to reduce the size of tonsils/adenoids, thus allowing
the patient to avoid surgery. We tried to apply this principle to our
clinical practice and to assess its feasibility and practical
usefulness.
Materials
and Methods
We
identified a group of non-atopic children among a number of selected
out-patients referred to us over a period of 5 years. The patients
belonging to this group suffered from significant and symptomatic
adenoid hypertrophy or symptomatic tonsil hypertrophy, and they had
been administered dipropionate beclomethasone 300 gamma/die (6 puffs)
over a period of 3 to 6 months. We assessed the results of the
aforementioned treatment by checking their clinical records or
through phone interviews.
Results
37
non-atopic children, aged 2 to 7, suffering from radiologically
significant and symptomatic adenoid hypertrophy were administered a
local steroid treatment (dipropionate beclomethasone spray) over a
period of 3 to 6 months. Such treatment entailed a partial or
temporary improvement in 13 cases, whereas it completely solved the
problem in 19 cases.
With
reference to 10 cases of symptomatic tonsil hypertrophy (recurrent
tonsillitis = 5 cases, dysphonia-dysphagia = 5 cases) and 3 cases of
combined tonsil and adenoid hypertrophy (rale with night apnoea),
dipropionate beclomethasone spray, locally administered over of
period of 3 to 6 months, reduced the size of tonsils in 8/13 cases
and completely solved the problem (without resorting to surgery) in 3
cases.
Discussion
Local
steroid treatment is clinically effective in most of the patients
suffering from symptomatic adenoid hypertrophy, whereas it is
clinically effective only in a small number of patients suffering
from tonsil hypertrophy. We plan to carry out a randomised
prospective study in order to validate in a better way the possible
applications of the aforementioned treatment and to quantify in an
objective manner the results in terms of size reduction.
Articolo
Premesse
e scopo del lavoro
L'ipertrofia
delle adenoidi e delle tonsille, sebbene considerata, se sintomatica,
indicazione chirurgica, è in realtà una condizione
dinamica e potenzialmente reversibile, anche con terapia medica.
Una
sperimentazione controllata, peraltro rimasta senza seguito, ha
dimostrato che l'uso locale sistematico degli steroidi ha
un'efficacia clinica e anatomo-radiologica sulla ipertrofia adenoidea
ostruttiva o semi- ostruttiva. Un effetto analogo può, in
ipotesi, essere presunto anche per l'ipertrofia tonsillare,
data l'omologia del tessuto linfatico: osservazioni sporadiche hanno,
in passato, confermato questo assunto. D'altronde, anche il
trattamento antibiotico protratto, riducendo le complicanze
suppurative (sinusite, tonsillite) si è dimostrato efficace
nel ridurre l'ipertrofia adenoidea e tonsillare.
Sebbene
nelle condizioni di marcata ipertrofia adenoidea e di ipertrofia
tonsillare con disturbo meccanico l'intervento chirurgico sia
probabilmente preferibile, esiste uno spazio (ostilità dei
genitori all'intervento; lunghe lista d'attesa; disturbi borderline)
in cui si può porre l'indicazione a un trattamento medico.
Questo
studio retrospettivo ha alle sue spalle soltanto la valutazione
positiva, raccolta in itinere, dei due AA., che per questo motivo
sono stati confortati dapprima a mantenere l'indicazione ad un
trattamento medico (steroideo) in alcuni casi selezionati, e
successivamente a rivalutarne in maniera obbiettiva i risultati. Lo
studio ha dunque, per le limitazioni date dall'essere retrospettivo,
un significato preliminare; esso è stato condotto a termine
per valutare la fattibilità e la ragionevolezza di una ricerca
sistematica su questa linea, anche in vista di una applicazione
terapeutica più diffusa.
Nel corso
di 5 anni, gli AA. della ricerca hanno effettuato 156O visite
ambulatoriali a carattere consultivo, all'interno dell'Ospedale. Di
queste, 412 riguardavano patologia respiratoria subacuta o ricorrente
(infezioni respiratorie ricorrenti, bronchite asmatica, otite
sierosa, respirazione orale, roncopatia, tosse persistente).
E'
entrato nello studio un numero ristretto di pazienti, suddivisi in
due gruppi.
Il primo
gruppo era costituito da 37 bambini, di età compresa tra 3
anni e 8 anni, non atopici (prick test negativi per dermatofagoide,
gatto, graminacee, alternaria) con disturbi riferibili al naso
(respirazione orale, roncopatia, tosse persistente correlata a
sinusite, otite sierosa, sinusiti ricorrenti) in cui era stata
chiesta una radiologia del faringe per una valutazione
quali-quantitativa del volume adenoideo, e in cui era stata osservata
una ipertrofia significativa (>3mm) ma non occludente, nei quali
era stata prescritta una terapia steroidea nasale, mediante spray per
un periodo non inferiore a 3 mesi.
Il
secondo gruppo era costituito da13 bambini con ipertrofia tonsillare
sintomatica (ostruzione con disfonia-disfagia o con brevi apnee
notturne (<2Oä) ovvero accompagnata da tonsilliti
ricorrenti, per i quali è stata egualmente prescritta
una terapia steroidea locale, con beclometasone somministrato
direttamente per spray sulle tonsille, egualmente per un periodo non
inferiore ai 3 mesi. Tre bambini di questo gruppo (respirazione
orale, roncopatia notturna, brevi crisi di apnea) presentavano anche
significativa ipertrofia tonsillare e hanno ricevuto sia il
trattamento per via oro-faringea che il trattamento per via nasale.
Le dosi
somministrate sono state in tutti pari a 300gamma/die (6 puff),
eccetto che nei 3 pazienti con ipertrofia combinata sintomatica che
hanno ricevuto una dose pari a 600 gamma/die. Il trattamento non è
stato mai inferiore a 3 mesi, eccetto che nei 10 casi usciti di
terapia e considerati fallimenti terapeutici; in 18 casi il
trattamento è stato mantenuto per un periodo aggiuntivo, non
superiore ad altri 3 mesi (totale max. 6 mesi).
Nei casi
con sinusite in atto la terapia è stata completata con un
ciclo di amoxicillina 5O mg/Kg x 10gg. I pazienti sono stati
ricontrollati ambulatorialmente una o più volte, e
successivamente intervistati al telefono a distanza di almeno un
anno.
I
risultati sono esposti nelle tabelle.
Risultati
tabelle:
Adenoidi | Ipertrofia+ | Ipertrofia
++ | Negativo | Buono | Definitivo |
roncopatia
resp. orale | 7 | 12 | - | 9 | 8 |
sinusite
ricorrente | 8 | 10 | 3 | 4 | 11 |
totale
adenoidi 37 | - | - | 5 | 13 | 19 |
Tonsille | Ipertrofia | Ipertrofia | Negativo | Buono | Definitivo |
Tonsilliti
ricorrenti | 0 | 5 | 2 | 1 | 2 |
difonia-
disfagia | 0 | 5 | 2 | 2 | 1 |
apnee
notturne | 0 | 3 | 1 | 2 | 0 |
totale
tonsille 13 | - | - | 5 | 5 | 3 |
Si è
trattato, in sintesi, di 37 casi di patologia nasale non allergica,
e di 12 casi di ipertrofia tonsillare.
L'ipertrofia
adenoidea non era mai occlusiva o subocclusiva: è stata
descritta come significativa in 20 casi e molto significativa in 17;
tutti i casi erano fastidiosamente sintomatici, caratterizzati
in 19 casi da sintomatologia prevalentemente ostruttiva e in 18 casi
da sintomatologia prevalentemente suppurativa, ma spesso anche
complicati (in entrambe le categorie) da tosse
ricorrente-persistente, da otiti ricorrenti e/o da otite sierosa.
I
risultati sono stati molto buoni (risoluzione del problema a 3 mesi
circa dall'inizio e a un anno di distanza, dopo l'interruzione del
trattamento, che è durato in 13 casi oltre i 3 mesi, e che in
nessuno ha superato i 6 mesi) in 2/3 casi (19/37); buoni
(miglioramento, poi ricaduta) in poco più di 1/3 dei casi
(13/37); negativi (interruzione della terapia, chirurgia) solo
in 5 casi.
L'ipertrofia
tonsillare era sempre importante: un miglioramento (visibile
riduzione delle dimensioni, riduzione dei sintomi) si è
ottenuto in 8 casi (tutti quelli che hanno continuato la
terapia per almeno 3 mesi); in 2/5 casi di tonsillite ricorrente, in
1/5 casi di disfonia-disfagia ma in nessun caso di roncopatia con
crisi (brevi) di apnea i risultati sono stati sufficienti, o
sufficientemente persistenti per evitare la tonsillectomia.
Conclusione
Il
trattamento steroideo locale con beclometasone a dosi di 400
gamma/die rispettivamente per via nasale nella patologia adenoidea e
per via oro-faringea nella ipertrofia tonsillare, e mai superiore
agli 800 gamma nelle situazioni di severa ipertrofia mista (3 casi
con roncopatia, ipertrofia tonsillare e brevi crisi di apnea) si è
dimostrato sostanzialmente efficace.
Nella
patologia rinosinusale, accompagnata a ipertrofia adenoidea moderata,
il trattamento cosrticosteroideo probabilmente agisce non soltanto
sulle dimensioni del tessuto adenoideo, ma più in generale
sulla pervietà nasale e sulla ventilazione dei seni,
consentendo l'interruzione del circolo vizioso
flogosi-sinusite-ipertrofia adenoidea. La riduzione delle dimensioni
adenoidee non è mai stata ricontrollata mediante una seconda
radiografia, che ci è sembrata superflua ai fini clinici e
delle decisioni terapeutiche. E' nostra opinione che l'indicazione
alla terapia steroidea nasale sia piuttosto rappresenta dai sintomi
di disturbata ventilazione naso-sinusale che dalla mera ipertrofia;
e, più in generale, che l'ipertrofia moderata costituisca una
indicazione migliore che non l'ipertrofia severa, ostruttiva, per la
quale riteniamo più ragionevole l'intervento.
L'ipertrofia
tonsillare rappresenta raramente una indicazione formale
all'intervento: indicazioni che peraltro in tutti i nostri 13 casi
erano presenti (tonsilliti ad alta ricorrenza, patologia
ostruente con difagia-disfonia, o crisi occlusive, sia pure non
severa, notturne). In tutti i casi in cui il trattamento è
stato mantenuto per almeno 3 mesi (8/13) le dimensioni delle tonsille
si sono consistentemente ridotte e ha dimostrato un sicuro effetto
sulle dimensioni delle tonsille; quest'ultimo effetto si è
associato ad interruzione delle tonsilliti ricorrenti in due casi;
negli altri non è stato sufficiente però ad evitare la
tonsillectomia, e solo in 3/12 ha permesso di evitare la
tonsillectomia.
Riteniamo
di poter concludere che la somministrazione locale di steroidi riduce
effettivamente in maniera significativa il volume tonsillare, ma in
linea di massima non riteniamo che possa sostituire l'intervento, se
non, forse, tentativamente, nell'ipertrofia tonsillare con tonsilliti
ricorrenti.
Lo studio
ha tutte le limitazioni di una ricerca non prospettica e non
controllata specie per quel che riguarda la raccolta di parametri
rigorosamente oggettivi di misurazione e per la mancanza di controlli
radiologici a distanza (che tuttavia considereremmo non etici,
una volta risolto il problema clinico).
Anche per
ciò che riguarda le dimensioni delle tonsille sarebbe stato
opportuno non limitarsi ad una valutazione ispettiva, ma ricorrere ad
una misurazione ecotomografica (che dà anche la misura delle
dimensioni della parte intravelica della tonsilla, e che avrebbe
potuto, quella sì, venire ripetuta alla fine del trattamento)
Tuttavia ci sembra di poter affermare:
a) che il
trattamento è ben tollerato e accettato dalla grande
maggioranza delle famiglie e dei bambini
b) che i
risultati, in pratica, si possono vedere fin dalle prime settimane, e
che, quando ci sono, incoraggiano la famiglia a persistere (qualche
volta, anzi, viene difficile sospendere il trattamento, proprio per
il successo ottenuto), e viceversa, quando tardano, autorizzano ad un
cambiamento di strategia prima dello scadere dei 3 mesi, che servono
a consolidare il successo
c) che ci
sembra esistano le premesse per due ricerche sistematiche, mirate
rispettivamente all'ipertrofia adenoidea (studiata mediante fibre
ottiche) e alla ipertrofia tonsillare (studiata mediante
ecotomografia).
Bibliografia
Dernein
J, Goetz DW: Pediatric adenoidal hipertrophy and nasal aerway
obstruction: reduction with acqueous nasal beclomethazone.Pediatrics 95, 353, 1995.
Vuoi citare questo contributo?