Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
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Recupero
vaccinale anti-rosolia nel post-partum
°SOC
Ostetricia-Ginecologia; °°SOC Pediatria; °°°Dipartimento
Igiene e Sanità Pubblica; *ASL VC Borgosesia (VC),
SOC
Pediatria; **SOC Ostetricia-Ginecologia, ASL VCO Verbania, Regione
Piemonte
Indirizzo
per corrispondenza: andrea.guala@aslvco.it
Postpartum
Rubella vaccination
Key
words
Congenital
rubella, prevention, postpartum, vaccination
Summary
The
primary aim of rubella vaccination is the prevention of prenatal
rubeolic infection.
The
2003 National Plan to eliminate measles and congenital rubella
aims at reducing the incidence of congenital rubella to rates
lower than 1 case/100,000 children born alive and the strategies
to obtain this result need, besides the keeping of high
vaccination rates during childhood, also the vaccination of women
who are serum-negative immediately after the birth of their
children.
In
Italy the risk of congenital rubella is still existing and
present; the latest rubella epidemy occurred in 2002 with
thousands of cases and about 10% of women in the reproductive age
resulted rubeonegative and thus potentially at risk. In Piemonte
region about 8% of women in reproductive age are rubeonegative
and in our experience the rubella vaccination in the postpartum
may reach the 100% of compliance. |
L'intervento
vaccinale per la prevenzione della rosolia non è teso
all'eradicazione della malattia, che di per sé ha decorso
benigno e spesso paucisintomatico, bensì all'eliminazione
degli effetti teratogeni del virus rubeolico che, come è noto,
può provocare aborti precoci e tardivi, nascita di feto morto
e il grave quadro della sindrome da rosolia congenita (SRC).
In Europa
i programmi di prevenzione della SRC risalgono agli anni ‘70 con un
intervento vaccinale rivolto esclusivamente alle adolescenti1.
Dai dati raccolti sui casi di SRC dopo l'introduzione della
vaccinazione è parso subito evidente che era sicuramente
possibile ridurre i casi di SRC attraverso un capillare intervento di
prevenzione. Ne deriva che ogni omissione nella prevenzione
dell'infezione rappresenta un fallimento non giustificato di tutta
la strategia adottata al fine di scongiurare l'embriopatia
rubeolica2,3.
Dalla
revisione critica degli interventi attuati è emerso che i
buoni risultati ottenuti con le campagne vaccinali rivolte alla
popolazione infantile possono essere ulteriormente migliorati, tenuto
conto della non completa adesione e della presenza sempre più
numerosa di immigrati che sfuggono ai comuni canali di intervento
preventivo.
Questi
bambini ed adulti suscettibili alla malattia sono il serbatoio che
consente la circolazione del virus selvaggio (4,5) e tra questi le
femmine in età riproduttiva ne rappresentano proprio la
popolazione a rischio6. Su questa popolazione occorre
attuare un più attento intervento di “recupero” vaccinale
per scongiurare l'infezione in corso di gravidanza7,8.
Si comprende quindi come una copertura vaccinale sub-ottimale in età
infantile debba essere assolutamente evitata in quanto finirebbe per
incrementare il numero dei soggetti suscettibili in età
adulta. Allo scopo di prevenire la SRC è necessario ottenere
un tasso di suscettibilità alla rosolia in donne fertili al di
sotto del 5%9. Questo obbiettivo non è ancora stato
raggiunto in Italia in quanto la copertura vaccinale si è
mantenuta inferiore all'atteso e con ampie variazioni sul
territorio nazionale (56% nel 1998 e 78% nel 2003)10-14,
nonostante la raccomandazione di vaccinare con vaccino monovalente
anti-rosolia le ragazze pre-puberi dal 1972 e l'offerta attiva di
vaccino triplo (morbillo-parotite-rosolia) ai bambini entro i 24 mesi
fin dagli inizi degli anni '90. L'incidenza dei riscontri di SRC
in Italia si è così assestata attorno a 8-76 casi/anno
tra il 1987 e il 1991, anni in cui è stato possibile rilevare
il dato grazie all'introduzione dell'obbligo di notifica della
sindrome10. Peraltro per ottenere un calo dei
casi di rosolia congenita attraverso la vaccinazione, sono
necessarie coperture vaccinali assai alte in molte coorti e per un
arco di anni molto ampio (decenni). Solo la Finlandia ha in pratica
raggiunto l'eliminazione della rosolia congenita perché ha da
svariati decenni coperture vaccinali vicine al 99%.
Sostanzialmente
le strategie di “catch-up” per le donne in età fertile non
possono limitarsi ad un intervento su tutta la popolazione femminile
colta in un unico periodo target, ma devono tendere ad un'azione
diretta ai soggetti suscettibili sfuggiti per varie ragioni
all'offerta attiva e che comunque si rivolgono ai servizi sanitari
con domande di salute apparentemente lontane da un'azione
intenzionale di prevenzione vaccinale come può essere la
prescrizione di contraccettivi, la visita di controllo ginecologico,
il post-partum o il post-abortum7,8.
La
situazione epidemiologica in Italia, come rilevato a livello
regionale e dal Ministero della Salute, è indicativa di un
progressivo decremento dell'incidenza dei casi di rosolia (nel 1993
587 casi su 100000, nel 1995 117 casi su 100000, nel 2002 111 casi
su 100.000) e di rosolia congenita (29 casi nel 1999; 11 casi nel
2000). Inoltre vi sono state 25 segnalazioni di sospetta rosolia in
gravidanza nel 2005 e 12 nel 2006 ma da solo 5 regioni11.
La infezione è stata confermata in 7 gravidanze, esclusa in 14
e sospettata in 16; 2 donne hanno interrotto la gravidanza pur non
essendo stata confermata la infezione; nel 2005, la infezione
congenita è stata confermata in 2 neonati (entrambi da donne
extracomunitarie) e in un terzo si è mantenuta dubbia, mentre
nel 2006 non ci sono stati casi di rosolia congenita confermati. Un
dato importante è che 22 gestanti su 37 avevano avuto una o
più gravidanze precedenti l'infezione.
Questi
risultati indubbiamente positivi conseguono all'incremento dei
tassi di copertura vaccinale. Tuttavia l'ampia variabilità
sul territorio nazionale del numero di vaccinati che va da un 50% ad
un 90% della popolazione target, la nota possibilità che
questa patologia venga misconosciuta per la sua paucisintomaticità,
il mancato raggiungimento della copertura vaccinale ottimale (almeno
95%) in tutte le regioni, fanno si che il quadro nazionale veda un
incremento della immunizzazione complessiva nelle fasce di età
da 1 a 19 anni ma una sieronegatività tra 15 e 19 anni del 15%
con un trend di stabilità nelle età successive12.
Questi dati esprimono con evidenza il rischio di persistente
circolazione del virus rubeolico ed una maggiore suscettibilità
delle donne in età fertile anche dopo anni di offerta attiva
del vaccino anti rosolia e anti morbillo-parotite-rosolia.
Il lavoro
svolto da epidemiologi, pediatri, igienisti ed altri esperti del
settore è stato in grado di sensibilizzare le autorità
sanitarie a livello nazionale e regionale sia per quanto attiene il
riconoscimento della SRC sia per quanto necessita al fine di
impostare una ben codificata azione preventiva15. Con il
DM del 14-10-2004 e la Circolare Ministeriale esplicativa N.2 del 5
agosto 2005 è stata reintrodotta la notifica obbligatoria dei
casi di SRC e di infezione contratta in gravidanza a decorrere dal
01-01-2005 (classe III, malattie a notifica obbligatoria)15,16.
Alla reintroduzione della notifica obbligatoria sono seguite
raccomandazioni e linee guida, mediate anche da analoghe indicazioni
di autorevoli gruppi di lavoro ed istituzioni operanti oltre oceano.
L'American Academy of Pediatrics (AAP)17, l'American
College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)18,
l'American College of Physicians19, l'Advisory
Committee for Immunization Practices (ACIP)20, l'American
Medical Association21, Bright Futures22,
l'Academy of Family Physicians23, la Canadian
Task Force on the Periodic Health Examination24 esprimono,
se pur con indicazioni tecnico-operative non del tutto
sovrapponibili, la necessità di vaccinare oltre ai bambini
anche gli adolescenti e le donne in età fertile non ancora
immuni o non indagate per la sieroconversione per il virus rubeolico.
Anche nel
nostro Paese, in accordo con le indicazioni dell'OMS, sono state
emanate raccomandazioni ufficiali che prevedono, oltre
all'eliminazione del morbillo, la riduzione della SRC a meno di 1
caso ogni 100.000 nati vivi, il raggiungimento di una copertura
vaccinale per morbillo-parotite-rosolia (MMR) entro i 2 anni di vita
pari o superiore al 95% e la riduzione a meno del 5% della
suscettibilità alla rosolia nelle donne in età fertile.
Questi obiettivi sono stati integralmente recepiti dal Piano
Nazionale Vaccini e per quanto ci riguarda più da vicino dal
Piano Piemontese di Prevenzione delle Vaccinazioni (PPPV)25.
Sono capitoli importanti della più ampia volontà di
dare spazio alla prevenzione sostenuta anche economicamente dal Piano
Nazionale della Prevenzione 2005-2007 in cui al concetto di offerta
attiva e gratuita si aggiunge una più concreta idea di
essenzialità della prevenzione vaccinale e di sorveglianza
delle malattie così prevenibili nonché la necessità
di riqualificazione dell'azione integrata degli operatori
(igienisti, pediatri, medici ostetrici ed ostetriche) in una rete
regionale in formazione continua.
Ricordiamo
in ogni caso che il test sierologico per la rosolia è offerto
gratuitamente alla donna dal SSN sia in epoca preconcezionale che
alla 13 settimana di eg (DPR 245 del 10-9-1998).
Al
momento sul mercato nazionale esistono due formulazioni di vaccino
triplo anti morbillo-parotite-rosolia (Priorix – MMR II) che
differiscono (a parità di concentrazione) per i ceppi virali
di morbillo (Schwarz/Edmonston 749D) e parotite (RIT 4385/Jeryl Lynn)
ma non per quello rubeolico (Wistar RA 27/3). Tali vaccini combinati
vengono offerti gratuitamente ed attivamente alla popolazione target
ma sono anche disponibili al pubblico ad un costo identico a quello
praticato alle ASL (€ 7.92 , con trascurabili variazioni tra ASL).
Recentemente
l'Agenzia Italiana del Farmaco (nota del 16/7/2007 e rettifica del
18/7/2007) ha concesso l'importazione dalla Francia di un vaccino
antirosolia monovalente (Rudivax) contenente lo stesso ceppo virale
presente nel trivalente ed alla stessa dose (Wistar RA 27/3) ma al
costo di € 10 a dose che potrà essere offerto a richiesta,
non essendo previsto l'utilizzo sistematico in alcuna fascia di
popolazione.
Il
vaccino antirosolia è sicuro, con scarsi effetti collaterali
soprattutto identificati in artralgie transitorie che compaiono entro
7 giorni dalla somministrazione. Essendo un vaccino vivo ne è
sconsigliata la somministrazione in gravidanza ma non è mai
risultato teratogeno26. Viene sconsigliata la gravidanza
nel mese successivo alla somministrazione27. Il virus
vaccinico può essere dimostrato nel latte materno ma non è
mai stato dimostrato infettare il lattante.
In
Regione Piemonte sono residenti poco più di 1 milione di donne
in età fertile (1050000 donne tra 15 e 44 anni) di cui circa
l'8% (84000) suscettibili alla rosolia (fonte Assessorato alla
Salute). Una ricerca effettuata su tutte le SDO relative ai ricoveri
avvenuti tra il 1995 ed il 1999 ha evidenziato retrospettivamente 14
casi di rosolia congenita (7,7 casi su 100000 nati).
Il 29
giugno 2007 è stato tenuto a Torino un corso per formatori
organizzato dall'Assessorato alla Salute, allo scopo di avviare il
recupero vaccinale delle donne rubeo-negative in età fertile,
coinvolgendo per ogni punto nascita almeno 1 pediatra/neonatologo, un
medico ostetrico/ostetrica ed un laboratorista oltre ad un medico del
Dipartimento di Prevenzione. Nell'autunno 2007 ogni ASL piemontese
ha organizzato differenti giornate di aggiornamento rivolte al
personale sanitario ospedaliero ed ai medici di base e pediatri di
libera scelta, con una capillare informazione agli operatori.
I dati
della letteratura, le indicazioni nazionali ed internazionali, la
consapevolezza che i buoni risultati ottenuti con gli interventi
preventivi rivolti alla popolazione infantile, alla quale viene
offerto il vaccino MMR all'anno di vita e a 5-6 anni, non sono
sufficienti ad eliminare quel 10% di soggetti di sesso femminile in
età fertile6 suscettibili alla rosolia e la
constatazione che la crescente immigrazione di bambini ed adulti non
vaccinati né immuni può aggiungersi agli autoctoni nel
mantenere il serbatoio di soggetti rubeonegativi4,5, ci ha
stimolati ad intervenire sulla popolazione ostetrica di nostra
pertinenza.
Precedentemente
avevamo attuato un intervento sulle adolescenti reclutate per la
richiesta di un anti-concezionale (25) con risultati incoraggianti
sia per l'adesione sia per l'utilità dell'intervento dal
momento che l'11% di tali adolescenti, è risultata
rubeo-negativa28. Tuttavia il maggior interesse
scaturisce dal riscontro (dati USA) di un 38% di casi di SRC in
pluripare che non può che rimarcare un mancato o insufficiente
intervento preventivo29. Proprio sulla popolazione di
pluripare abbiamo iniziato, assieme ad altri gruppi sensibili
all'argomento, il nostro lavoro nel 199530,31 rilevando
un deciso beneficio dalla collaborazione stretta tra pediatri ed
ostetrici ed un ulteriore beneficio nell'offerta attiva e gratuita
del vaccino concentrato nel periodo di degenza ospedaliera delle
puerpere32.
Operativamente
il nostro lavoro si fonda sulla stretta collaborazione tra
ginecologi, pediatri ed igienisti, con l'obiettivo di informare
adolescenti o giovani adulti/e (non è ancora stato
definitivamente chiarito quale tipo di intervento sulla popolazione
maschile possa garantire il miglior rapporto costi-benifici) che in
vario modo richiedano l'intervento del medico ginecologo sulla
opportunità di essere immuni alla rosolia; di informare le
gestanti, sin dalla prima visita, circa la necessità di
conoscere il proprio stato immunitario e l'opportunità di
essere vaccinate gratuitamente durante il ricovero per il parto,
rassicurando sulla non pericolosità del vaccino durante
l'allattamento. La collaborazione con i medici di sanità
pubblica ci consente di garantire la disponibilità del vaccino
triplo anti morbillo-parotite-rosolia (e eventualmente del solo
vaccino antirosolia se espressamente richiesto) oltre la
indispensabile raccolta ed archiviazione ufficiale dei casi
vaccinati. Ci soddisfa rilevare che dal 2006 abbiamo raggiunto e
mantenuto il 100% di puerpere rubeo- negative vaccinate durante la
degenza post partum (Tabella 1).
I nostri
dati non evidenziano una differenza significativa tra la percentuale
di rubeo-negative italiane ed extracomunitarie né mostrano una
maggiore difficoltà nel proporre e praticare la vaccinazione a
quest'ultime, a dimostrazione che l'eventuale rifiuto potrebbe
risiedere più in perplessità irrisolte che in
motivazioni concrete.
Va detto
che il lavoro svolto non incrementa in alcun modo i costi a carico
del personale in quanto effettuato durante la normale attività
di routine senza riservare spazi o tempi aggiuntivi; non sono stati
rilevati effetti collaterali di rilievo eccetto un riscontro di pochi
casi (3 su 91 vaccinati) di rialzo termico sempre contenuto entro i
38° e di breve durata; nessuna puerpera vaccinata ha interrotto
l'allattamento; dal 2006 nessuna puerpera ha posticipato l'inoculo
oltre il periodo di degenza ordinaria o rifiutato l'inoculo stesso;
nessuna ha richiesto il vaccino monovalente pur avendo già
superato il morbillo e/o la parotite: non è stato ritenuto di
effettuare controlli della risposta anticorpale dopo vaccinazione.
A
conferma di ciò, la breve esperienza di 5 mesi (dal 1
settembre 2007 al 31 gennaio 2008) presso 2 altri punti nascita
piemontesi (Verbania e Domodossola) ha permesso di raccogliere 23
puerpere rubeonegative su 336 nati (6,8 %), con un tasso di
accettazione alla vaccinazione prima della dimissione del 91% (una
puerpera ha rifiutato di vaccinarsi ed un'altra ha preferito farlo
al domicilio).
A seguito
di questi risultati, oltre a continuare il lavoro dedicato all'ambito
ospedaliero ci proponiamo, nel contesto di una più ampia
rivalutazione del territorio e dell'attività dei consultori
familiari, di offrire lo stesso interesse alle donne in età
fertile che si rivolgono ai servizi per altri motivi (contraccezione,
aborto spontaneo o interruzione volontaria di gravidanza) come già
precedentemente intrapreso con buoni risultati e come le indicazioni
regionali ci sollecitano a fare.
Tabella
1. Tassi di copertura vaccinale per la rosolia nelle donne
gravide nel triennio 2004-6 presso il PO di Borgosesia, stratificati
per nazionalità e parità
ANNO |
2004(dal
1/4/04) |
2005 |
2006 |
2007
|
TOTALI |
Totale
nati |
335 |
425 |
411 |
392 |
1563 |
Nati
italiani |
262 |
343 |
340 |
290 |
1235 |
Nati
extracom. |
73
(21.8%) |
82
(19.3%) |
71
(17.3%) |
102
(26%) |
328
(21.9%) |
Rubeo
neg. totali |
20/335
(6%) |
34/425
(8%) |
31/411
(7.5%) |
25/392
(6.4%) |
110/1563
(7%) |
Rubeo
neg. Italia |
16
(6%) |
27
(7.9%) |
24
(7%) |
21
(7,2%) |
88
(7,1%) |
Rubeo
neg. extrac |
4
(5.5%) |
7
(8.5%) |
7
(9.8%) |
4
(3,9%) |
22
(6,7%) |
Vaccinate
|
16/20
(80%) |
30/34
(88.2%) |
31/31
(100%) |
25/25
(100%) |
102/110
(92,7%) |
Primipare |
10
(50%) |
25
(73.5%) |
22
(71%) |
20
(80%) |
77
(70%) |
Pluripare |
10
(50%) |
9
(26.5%) |
9
(29%) |
5
(20%) |
33
(30%) |
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BOX
dell'ultima ora
Nell'inverno-primavera
2007/2008 è in atto una epidemia di rosolia in Piemonte. Sono
stati denunciati almeno 557 casi (dati provvisori SIMI) e 16 casi di
rosolia in gravidanza (diagnosi clinica + sieroconversione
accertata). La sieroconversione è avvenuta nel range temporale
di gennaio-marzo 2008; l'età delle donne era compresa tra 21
e 38 anni e quasi tutte erano residenti a Torino. 7 donne avevano già
avuto almeno una gravidanza ed una di queste era alla quinta (sic)
gravidanza.
Newsletter
n. 1 del 29 maggio 2008
Servizio
Regionale Epidemiologia Malattie Infettive
ASL AL -
Regione Piemonte
Dr.ssa A.
Barale
Ringraziamenti:
Ai tre revisori che, con i loro consigli, hanno permesso di
migliorare la qualità di questo lavoro.
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