Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Dicembre 2003 - Volume VI - numero 10
M&B Pagine Elettroniche
Contributi Originali - Ricerca
Ruolo
della comunicazione nelle attitudini prescrittive del pediatria di
famiglia nella Regione Veneto
(1)
Dipartimento di Medicina & Sanità Pubblica-Sezione di
Farmacologia, Università di Verona
(2)
Pediatri di famiglia della Regione Veneto; Coordinatori: R.
Serragiotto (Belluno), S. Pasquato (Padova), F. Bedendo (Rovigo), G.
Toffol (Treviso), M.C. Barbazza (Venezia), F. Raimo (Verona),R.
Salvadori (Vicenza); Partecipanti: tutti i 276 pediatri di famiglia
che hanno aderito al progetto
(3)
Farmacia Territoriale Ulss 20, Verona
Abstract
Introduzione
Il presente studio, realizzato in collaborazione tra i pediatri di
famiglia, l'Università e le Farmacie Territoriali, è
stato condotto per ricavare utili informazioni relative alle
abitudini prescrittive dei pediatri del Territorio della Regione
Veneto nell'ambito della fascia di età pre-scolare, tenendo
conto del rapporto medico-genitore.
Metodi
Le Farmacie Territoriali hanno fornito i dati regionali relativi alle
prescrizioni di antibiotici, i 526 pediatri di famiglia della Regione
Veneto sono stati invitati a compilare un questionario a risposta
multipla e a sottoporne un altro alle madri.
Risultati
276 pediatri (52%) e 2567 (49%) madri hanno aderito allo studio.
Dall'analisi dei dati la modalità più frequente di
consultazione è stata quella di una visita ambulatoriale
(53.62%) per presenza di febbre (34.97%) o problemi respiratori
(29.92%). Il 69.6% dei pediatri riferisce un atteggiamento ansioso o
preoccupato della madre spesso non correlabile alla gravità
dei sintomi. Secondo i pediatri, il 62.68% delle madri sollecita una
terapia, in particolare farmacologica, mentre solo il 9.74% delle
madri riferisce di aver richiesto un intervento terapeutico da parte
del pediatra. Tra le terapie non convenzionali, la più
richiesta è quella omeopatica. Riguardo la prescrizione di
FANS, il 29.35% dei pediatri prescrive abitualmente questi farmaci,
in particolare acido niflumico. La maggioranza delle madri ritiene
che il pediatra abbia dedicato tempo sufficiente, abbia fornito
spiegazioni chiare e istruzioni scritte, pur non tenendo sempre conto
delle sue preferenze. Infine, risulta ridimensionato il ruolo dei
mass-media, in quanto sono i consigli di amici e parenti o le
esperienze personali a influire sulle convinzioni terapeutiche delle
madri.
Conclusioni
Dai dati emersi, la comunicazione tra medico e madre risulta
rivestire un ruolo importante nelle abitudini prescrittive dei
pediatri di famiglia.
Introduzione
Nella
popolazione pediatrica l'utilizzo dei farmaci ha caratteristiche
particolari (1) in quanto la maggioranza delle prescrizioni viene
effettuata al di fuori dall'ospedale. Il pediatra di famiglia
rappresenta quindi il principale interlocutore dei genitori per
quanto riguarda la salute dei figli, dalla loro nascita fino
all'adolescenza.
Recentemente
in Italia è stato condotto uno studio prospettico
osservazionale (2) per conoscere e valutare i profili prescrittivi,
sia da un punto di vista qualitativo che quantitativo, di un gruppo
di 35 pediatri di famiglia di 9 ASL del Sud Italia. Dall'esito
della ricerca risulta evidente la tendenza a prescrivere farmaci
soprattutto nella prima (0-2 anni) e seconda (3-6 anni) fascia di
età: ciò è da collegarsi ad una nuova
epidemiologia delle comuni patologie infettive dell'infanzia legata
alla precoce socializzazione dei bambini negli asili nido e le scuole
materne. Il social mixing insieme alla immaturità fisiologica
dei primi anni di vita comporta malattie infettive più
numerose, anche se quasi sempre ad andamento clinico non grave.
Dalla
letteratura italiana e internazionale si può evincere che una
serie di fattori, oltre alle reali condizioni cliniche del bambino,
può influenzare le abitudini prescrittive di un pediatra, tra
cui una non certezza della diagnosi (3), un tempo insufficiente
dedicato alla visita (4), pressioni da parte del genitore a
prescrivere farmaci (5), ansia dei genitori legata a nuovi fattori
sociali (figli unici e spesso tardivi, lavoro bigenitoriale con
difficoltà a gestire il figlio malato, "solitudine"
della nuova famiglia..). Quest'ultimo aspetto che è
influenzato fortemente dalla relazione-comunicazione tra pediatra e
genitori è considerato una fonte importante di eccessiva
prescrizione di antibiotici in comunità (6).
La
principale finalità del nostro studio è stata quella di
ricavare alcune utili informazioni, fornite dai pediatri di famiglia
e dalle madri, relative alle abitudini prescrittive nell'ambito
della fascia di età pre-scolare, tenendo conto del ruolo che
una efficace comunicazione genitore-medico può avere sulle
abitudini stesse. Per la realizzazione del progetto è stata
fondamentale la collaborazione tra i pediatri di famiglia della
Regione Veneto, l'Università di Verona e le Farmacie
Territoriali.
Metodi
Lo studio
si è svolto nella primavera del 2002 e ha coinvolto tutti i
526 pediatri di famiglia delle 22 ASL della Regione Veneto,
contattati da coordinatori designati localmente, nell'ambito di
periodiche riunioni di aggiornamento organizzate a livello
provinciale. Precedentemente, le Farmacie Territoriali avevano
fornito i dati regionali di prescrizione di antibiotici relativi ai
primi sei mesi del 2001 (stesso periodo dell'anno) nella fascia di
età considerata (0-6 anni) ricavandoli dalla Banca Dati ARNO.
I
pediatri sono stati invitati a compilare in forma anonima un
questionario a risposta multipla, che raccoglieva informazioni
riguardanti: 1) dati demografici del pediatra (età, sesso,
anni di convenzione); 2) la modalità di consultazione in caso
di un episodio febbrile (contatto telefonico, visita ambulatoriale,
visita a domicilio); 3) l'atteggiamento della madre al momento del
contatto con il pediatra (ansioso, tranquillo, invadente); 4) la
corrispondenza tra atteggiamento ansioso della madre e gravità
dei sintomi; 5) l'esistenza di un atteggiamento di sollecitazione
da parte della madre al fine di ottenere una prescrizione ed, in caso
affermativo, se di tipo farmacologico o non convenzionale; 6)
l'esplicitazione alla madre da parte del pediatra del perché
della scelta terapeutica ; 7) i sentimenti della madre a fronte di un
tipo di terapia non condivisa (soddisfazione, insoddisfazione,
scetticismo); 8) l'individuazione dei fattori che possono
influenzare la preferenza della madre per alcune terapie (mass-media,
consigli di amici o parenti, appartenenza a determinati gruppi
culturali; 9) le abitudini prescrittive del pediatra riguardo ai FANS
(escluso il paracetamolo) per la terapia di patologie infiammatorie
delle vie aeree superiori.
Ogni
pediatra ha distribuito, in una determinata settimana scelta come
rappresentativa (mese di maggio), in busta chiusa un altro
questionario a risposta multipla a dieci madri che lo avevano
contattato, per patologie acute (escluse visite per bilanci di
salute, per certificati, ecc.. Per evitare l'eccessiva dispersione
dei questionari, è stato consigliato alle madri di compilarli
subito dopo la visita , nella sala d'attesa dell'ambulatorio, e
di restituirli in busta chiusa. Ciascun pediatra ha raccolto i dieci
questionari e li ha consegnati al proprio coordinatore provinciale.
Dal questionario per le madri si volevano ottenere informazioni sui
seguenti aspetti: 1) dati demografici relativi al bambino (età,
sesso) ed alla madre (età, stato civile, grado di istruzione,
numero di figli, occupazione); 2) motivo della consultazione (febbre,
problemi respiratori, urinari, intestinali, ecc.); 3) tempo dedicato
alla visita da parte del pediatra; 4) esistenza di sollecitazioni da
parte della madre nei confronti del pediatra per la prescrizione di
una terapia e, in caso affermativo, se di tipo farmacologico o non
convenzionale; 5) sensazione della madre di aver ricevuto spiegazioni
chiare da parte del pediatra sulla posologia e modalità di
somministrazione; 6) sensazione della madre che il pediatra ha tenuto
conto delle preferenze da lei esperesse in caso di prescrizione di
antibiotici; 7) consegna di istruzioni scritte da parte del pediatra;
8) individuazione dei fattori che possono influenzare l'orientamento
della madre verso una determinata terapia (mass-media, consigli di
amici o parenti, appartenenza a determinati gruppi culturali).
Per
l'inserimento dei dati è stata creata un'apposita scheda
utilizzando il linguaggio di programmazione Delphi Professional,
versione 4. La scheda è stata disegnata in modo da limitare i
potenziali errori di input ed effettuare l'analisi dei dati
inseriti.
Risultati
NellaTabella 1 sono riportati i dati delle prescrizioni di
antibiotici nel primo semestre dell'anno 2001 nell'ambito della
Regione Veneto, suddivisi per classe di età: più del
50% dei bambini in età prescolare è stato trattato con
un antibiotico nel periodo considerato e la percentuale più
elevata riguarda i bambini di età compresa tra i 3 e i 6 anni.
Inoltre, penicilline, cefalosporine e macrolidi sono risultate le tre
classi di antibiotici più prescritte in questa fascia di età.
Il periodo di analisi dei dati ARNO preso in considerazione (primo
semestre 2001) è stato scelto in quanto corrispondente
temporalmente a quello del nostro studio, tenuto conto che le
principali patologie del bambino si concentrano nei mesi invernali e
primaverili.
Allo
studio hanno aderito 276 dei 526 pediatri di famiglia della Regione
Veneto (52%). I medici partecipanti avevano un'età media di
46.06+6.81 anni, erano nel 63.41% dei casi di sesso femminile e nel
51.09% avevano almeno dieci anni di convenzione.
Classe
di eta'
(anni) | N°
bambini trattati | trattati/assistibili
(%) | Pezzi | Spesa
(Euro) |
<1 | 5.775 | 38,32 | 11.671 | 132.534 |
1-2 | 23.510 | 48,14 | 56.356 | 704.294 |
3-6 | 39.223 | 54,45 | 111.081 | 1.545.502 |
Totale | 68.608 | 50,39 | 179.108 | 2.328.330 |
Tabella
1 – Prescrizioni di antibiotici, relative al primo semestre 2001,
riguardanti i bambini in età pre-scolare
Considerando
l'intera Regione nel suo complesso, la modalità più
frequente di consultazione è stata quella di una visita
ambulatoriale (53.62%), con alcune differenze per quanto riguarda la
provincia di Belluno (prevalenza di consiglio telefonico nel 57.89%)
e di Treviso (visita ambulatoriale nel 79.07% e nessuna richiesta di
visita a domicilio). Il 69.6% dei pediatri ha riferito un
atteggiamento ansioso o preoccupato della madre al momento del
contatto, non correlabile alla gravità dei sintomi nel 61.59%
dei casi. Secondo i pediatri, il 62.68% delle madri ha sollecitato
una terapia, in particolare farmacologica (78.92%), richiedendo nel
40.39% dei casi antibiotici, nel 36.95% antiinfiammatori, nel 22.66%
altri farmaci. Scostamenti interessanti dal dato medio regionale sono
stati evidenziati a Belluno e Vicenza, dove aumenta la richiesta di
terapia non convenzionale associata alla farmacologica (40% e 36.59%
rispettivamente vs 21.08%) e ancora a Belluno per quanto riguarda la
richiesta di antibiotici (63.64% vs 40.39%). In ogni caso, tra le
terapie alternative l'omeopatia è risultata la più
richiesta (71.43%). Riguardo la prescrizione di FANS, il 29.35% dei
pediatri ha risposto di prescrivere abitualmente questi farmaci e un
altro 8.79% di prescriverlo saltuariamente, in particolare acido
niflumico (51.13%), ketoprofene (19.55%), ibuprofene (13.53%),
nimesulide (12.78%). In ambito provinciale sono state rilevate alcune
differenze rispetto alla media regionale, secondo quanto riportato
nel Grafico 1.
Per
quanto riguarda le domande più strettamente connesse alla
comunicazione pediatra-madre, il 97.46% dei pediatri dichiara di
motivare la propria scelta terapeutica e l'82.55% delle madri si
dichiarano soddisfatte delle spiegazioni ricevute . Secondo il
pediatra i consigli di amici e/o parenti sono quelli che possono
maggiormente influenzare le convinzioni delle madri in merito alle
terapeutiche (58.19%).
Dall'analisi
delle schede compilate dalle 2567 madri che hanno aderito allo studio
(49% delle madri contattate), il 59.72% dei bambini è
risultato avere più di 2 anni, il 22.75% avere un'età
compresa tra i 12 e i 24 mesi e il 17.53% al di sotto dei 12 mesi,
senza significative differenze per quanto riguarda il sesso. Dai dati
demografici delle madri, la maggioranza (77.1%) è risultata di
età compresa tra i 30 e i 40 anni, nel 93.4% coniugata,
diplomata nel 50.47%, con un'occupazione nel 66.89% e con due figli
nel 47.33%. I principali motivi di consultazione sono stati la febbre
(34.97%) e i problemi respiratori (29.92%). La maggioranza delle
madri (96.88%) ritiene che il pediatra abbia dedicato tempo
sufficiente ed abbia fornito chiare spiegazioni in merito alla
posologia (94.55%); nell'82.55% dei casi sono state ricevute
istruzioni scritte, il 63.58% delle madri ha l'impressione che il
pediatra abbia tenuto conto delle preferenze da lei espresse. Solo il
9.74% delle madri ritiene di aver sollecitato una terapia,
nell'84.32% dei casi di tipo farmacologico, prevalentemente
antibiotici (47.19%), in minor misura antinfiammatori (27.71%) o
altri farmaci (25.11%)., L'omeopatia risulta la terapia non
convenzionale più richiesta dalle madri (64.86%). Per quanto
attiene ai fattori che possono influenzare le loro convinzioni sulla
terapia, il 34.18% delle madri riferisce di tenere conto dei consigli
di amici e parenti e il 48.44% di basarsi su precedenti esperienze o
di fidarsi del pediatra, un ruolo marginale viene attribuito ai
mass-media (12.23%).
Conclusioni
Lo studio
è stato progettato per dare risposta ad alcuni quesiti emersi
dall'analisi dei dati prescrittivi dei pediatri di famiglia,
raccolti dalle varie ASL del Veneto. I pediatri infatti dissentivano
dai giudizi espressi sull'attitudine prescrittiva della categoria,
in particolare perché nella fase di analisi dei dati non era
stato possibile correlare le prescrizioni alle diagnosi e/o ad altri
fattori che avessero potuto influenzarle anche in modo indiretto. Era
necessario pertanto arrivare ad una valutazione dell'attività
prescrittiva che si basasse sull'incrocio e la correlazione dei
dati con l'inquadramento diagnostico dei problemi trattati e con le
componenti relazionali e comunicative che influenzano il rapporto
pediatra-genitori. Solo partendo da una analisi più esaustiva
dei dati che tenga maggiormente conto delle condizioni in cui operano
i pediatri di famiglia nella quotidiana attività assistenziale
saranno infatti possibili riflessioni equilibrate ed utili a
programmazioni future.
Di
conseguenza tre strutture istituzionali (pediatria di famiglia,
Università e Farmacie Territoriali) hanno collaborato alla
realizzazione di questo studio che aveva come obiettivo un'analisi,
tramite questionari, del rapporto madre/pediatra sia a livello di
abitudini prescrittive che di comunicazione.
L'analisi
dei dati dimostra sostanzialmente l'omogeneità del campione
(poche differenze tra provincia e provincia).
Dall'esame
delle domande sul rapporto madre/pediatra, risulta evidente l'ansia
della madre quando il bambino sta male, non sempre correlabile alla
gravità dei sintomi. Emerge inoltre l'esigenza di risolvere
rapidamente il problema sentito come urgente anche quando non lo è,
telefonando o portando il bambino in ambulatorio: non sembra quindi
sorgere un vero contenzioso tra il pediatra che non vuole uscire per
la visita a domicilio e la madre che la richiede, il tutto è
ovviabile con una risposta ambulatoriale rapida. La madre è
generalmente soddisfatta dell'atteggiamento del pediatra, il quale
dà spiegazioni motivate e scritte sulla sua scelta
terapeutica, anche se in certi casi non tiene conto delle sue
preferenze riguardo alla modalità di somministrazione del
farmaco o alla palatabilità: quindi nel decidere la terapia il
genitore vorrebbe un pediatra più attento alle sue esigenze,
senza tenere conto peraltro che non sempre è possibile
coniugare palatabilità e comodità di somministrazione
con qualità ed efficacia della terapia. Per quanto riguarda
l'influenza dell'ambiente esterno sulle convinzioni terapeutiche
della madre, sia il pediatra che il genitore considerano importanti i
consigli di amici e parenti: il ruolo dei mass-media risulta
ridimensionato.
Per
quanto riguarda le domande sulla terapia presenti in entrambi i
questionari, è stato possibile tenere in considerazione i
punti di vista sia del pediatra che della madre. Questo ha
evidenziato alcune differenze: la madre sostiene di non sollecitare
una terapia, mentre il pediatra riferisce una frequente richiesta di
trattamenti da parte della madre: queste diverse risposte potrebbero
essere spiegate dal fatto che il pediatra coglie nella madre reazioni
emotive che lo inducono a prescrivere farmaci per tranquillizzarla,
anche a fronte di una richiesta non esplicita. Quando la richiesta è
esplicita, dai questionari emerge che la maggioranza delle madri
richiede, come anche indicato dai pediatri, esclusivamente la terapia
tradizionale farmacologica, mentre in alcuni casi viene preferita la
medicina non convenzionale da sola o a integrazione della terapia
farmacologica. Confrontando i due questionari, entrambe le parti
concordano che il farmaco più richiesto è
l'antibiotico, confermando quanto precedentemente evidenziato dai
dati delle Farmacie Territoriali, mentre tra le medicine non
convenzionali la terapia più richiesta è l'omeopatia,
sia dal punto di vista del pediatra che da parte delle madri, cosa
peraltro precedentemente riferita da altri autori in ambito italiano
(7). La bassa percentuale di richiesta di terapia non convenzionale
rilevata dai nostri questionari sicuramente sottostima il dato sul
ricorso alle terapie non convenzionali, tenendo conto sia di quanto
riportato precedentemente (8) sia del fatto che dal nostro studio
emerge solo il dato della richiesta rivolta direttamente al pediatra.
Il fenomeno dell'autoprescrizione di medicine non convenzionali
all'insaputa del medico curante riguarda tutte le fasce di età
e non interessa solo la realtà italiana. A questo proposito è
d'obbligo riflettere sulla necessità di un rapporto
comunicativo più intenso tra pediatra e genitori su questo
aspetto ed anche di un maggiore intervento informativo sui pediatri
su questi argomenti. Infatti dato che il prodotto non convenzionale
viene vissuto dai genitori come potenzialmente buono e non dannoso
essi lo usano di frequente anche senza precisi consigli o
prescrizioni, in maniera non corretta sia per errori nella scelta del
farmaco, nei dosaggi e nella modalità di impiego sia per il
rischio di potenziali importanti interazioni quando li sia associa a
terapia farmacologia.. Su questo aspetto la comunicazione
pediatra-genitori è spesso carente anche perché ai
pediatri, anzi ai medici in genere, manca una buona conoscenza su
questi prodotti e poco possono fare per guidare i genitori ad una
scelta più consapevole. Il genitore che percepisca diffidenza
e/o imbarazzo nel medico di fronte ad una domanda sulle medicine non
convenzionali sarà probabilmente scoraggiato dal comunicare
nuovamente con il pediatra sull'argomento e nel
momento delle decisioni e delle scelte si troverà solo
o guidato da operatori che non hanno alcuna cultura sanitaria
Dalle
risposte del pediatra risulta inoltre evidente che spesso vengono
prescritti farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS), anche se
l'efficacia di questi prodotti nella cura delle patologie più
comuni del bambino quali faringotonsillite, otite media e bronchite
non è supportata da evidenze scientifiche. In questo caso la
prescrizione nasce dalla richiesta della madre "a fare qualcosa"
per ridurre i sintomi legati a queste patologie,. Dai dati della
letteratura scientifica l'ibuprofene, insieme al paracetamolo,
risultano i più indicati per alleviare queste manifestazioni
nel bambino ed il loro uso è molto ben documentato,
altrettanto non si può dire per l'acido niflumico,
registrato solo in alcuni paesi europei e di cui sono note le
segnalazioni di effetti indesiderati (9), e che pertanto non deve
essere considerato "indispensabile e insostituibile", come
di recente indicato in una Dear Doctor Letter emanata dal
Ministero della Sanità (10). Il pediatra deve quindi
attentamente valutare, nella scelta del farmaco, i rischi e i
benefici strettamente connessi.
Dall'analisi
dei dati forniti dalle Farmacie, se non è possibile ricavare
informazioni sulle prescrizioni di FANS non rimborsabili dal SSN,
viene confermata invece la tendenza ai maggiori consumi di
antibiotici nella fascia di età superiore ai tre anni, quando
il bambino entra in comunità e inizia ad ammalarsi più
frequentemente.
I dati
emersi dal nostro studio si riferiscono ad un campione molto alto, e
non selezionato, di pediatri di famiglia e di madri e permettono di
evidenziare, come altri studi in letteratura, che gli aspetti
comunicativo-relazionali svolgono un ruolo importante
nell'influenzare le decisioni terapeutiche del pediatra, ed anche
che le madri sono in gran parte inconsapevoli di quanto i loro
atteggiamenti siano capaci di influenzare profondamente queste
scelte. Si evidenzia la necessità di continui aggiornamenti in
campo farmacologico motivato anche dall'aumento dell'incidenza
delle reazioni avverse segnalate in ambito pediatrico. Di conseguenza
in futuro paiono opportuni corsi di formazione rivolti ai pediatri,
tesi ad ottenere un migliore orientamento nella prescrizione di
antibiotici e FANS ed un miglioramento delle competenze ed abilità
comunicative su tutti gli aspetti riguardanti la prescrizione
farmacologica, oltre a progetti di educazione sanitaria rivolti ai
genitori per orientarli ad un uso più responsabile del farmaco
rendendoli consapevoli degli atteggiamenti con cui possono
influenzare il comportamento prescrittivo del pediatra e fornendogli
strumenti conoscitivi sui farmaci e sulla loro reale efficacia.
Ringraziamenti
Si
ringraziano tutti i pediatri di famiglia che hanno partecipato allo
studio e il Dr. Francesco Tregnaghi per il supporto informatico. Si
ringrazia inoltre la Regione Veneto per i fondi messi a disposizione
per la realizzazione di questo progetto, approvato tra i progetti
finalizzati sanitari nell'anno 2001
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