Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Aprile 2000 - Volume III - numero 4
M&B Pagine Elettroniche
Contributi Originali - Ricerca
Frequenza
e Durata dell'Allattamento al Seno nella Provincia di Benevento, 1999
*Servizio
Epidemiologia e Prevenzione ASL Benevento
**
Servizio Igiene degli Alimenti e della Nutrizione ASL Benevento
***
Unità Operative Materno Infantili Distretti Sanitari ASL
Benevento
****
Dipartimento di Sanità Pubblica e Microbiologia- Università
di Torino
*****
Osservatorio Epidemiologico per le Dipendenze – ASL5 Regione
Piemonte
Parole
chiave: allattamento, epidemiologia, prevenzione
Keywords:
brest feeding epidemiology, prevention
La
sorveglianza nutrizionale in età neonatale è parte del
programma di promozione dell'allattamento al seno della ASL di
Benevento, coordinato nella ASL da due di noi: A.D.F. ed E.P. Il
programma di promozione dell'allattamento al seno è sostenuto
dall'Università Federico II di Napoli, con la guida del Dr.
Alfredo Pisacane che intendiamo ringraziare per i suggerimenti e
l'aiuto concreto. L'analisi statistica multivariata e quella di
sopravvivenza sono state messe a punto da E.V. e G.S.
Introduzione
L'allattamento
al seno ha mostrato effetti protettivi contro il rischio di contrarre
infezioni intestinali alle differenti latitudini geografiche e
sociali (1, 2, 3). Anche l'incidenza di otite media (3, 4), quella
di infezioni delle vie aeree (5, 6), e delle vie urinarie (7),
sono minori tra gli allattati al seno rispetto ai bambini nutriti con
latte artificiale. Questi ultimi hanno un aumentato rischio di
disturbi atopici (8)
Esistono
poi indizi di altri vantaggi dell'allattamento al seno,
dall'associazione con migliori punteggi dei test di quoziente
intellettivo (9), successivamente non verificata (10), o l'effetto
protettivo rispetto alla SIDS (11, 12), la minor incidenza di linfoma
(13), diabete (14), malattie intestinali croniche (15), su cui vi è
ampio dibattito, visto che i risultati della ricerca sono
contrastanti, a causa delle diverse metodologie e dei diversi
contesti in cui gli studi sono stati attuati (16).
Nonostante
i risultati della ricerca siano in parte contrastanti, c'è
tuttavia un generale accordo sul fatto che ciò che si sa è
sufficiente a considerare l'allattamento al seno la modalità
normale di alimentazione del neonato, in quanto la composizione del
latte materno è più adeguata alle esigenze della specie
umana (17).
Tenendo
conto della validità per la salute del bambino e della madre
di questa alimentazione, tra gli obiettivi del programma "Salute
per tutti entro l'anno 2000", l'Organizzazione Mondiale della
Sanità ha posto quello di avere almeno il 75% dei nuovi nati
attaccati al seno e almeno il 50% che conservi tale alimentazione
fino a sei mesi (18).
Nel 1996,
nella provincia di Benevento, 15% dei nati non veniva attaccato al
seno, uno su 4 non era più allattato al seno a 60 giorni e uno
su due non era più allattato al seno a 90 giorni di vita (19).
Da allora, sono state svolte attività di promozione
dell'allattamento al seno nei luoghi parto. A distanza di tre anni,
l'indagine è stata ripetuta per descrivere l'attuale frequenza
e durata dell'allattamento al seno.
Materiali
e Metodi
Per
stimare la frequenza e la durata dell'allattamento al seno dei nati
da madri residenti nella provincia di Benevento, sono state
intervistate le donne che accompagnavano i propri bambini per la
seconda dose del ciclo vaccinale.
La
provincia di Benevento ha circa 300.000 abitanti (20) e,
virtualmente, tutti i nati vengono sottoposti alle vaccinazioni
d'obbligo (21).
L'allattamento
al seno è stato definito pieno quando era esclusivo o con
aggiunta di solo acqua, tè o altri liquidi, misto quando era
aggiunto anche latte in formula. La precedente esperienza
significativa di allattamento al seno è stata definita come
l'allattamento pieno per almeno 15 giorni di almeno uno dei figli
precedenti.
L'interruzione
dell'allattamento al seno pieno è stata definita precoce,
quando l'introduzione di latte artificiale è avvenuta
prima delle 12 settimane, mentre l'interruzione dell'allattamento al
seno (pieno o misto) è stata definita precoce quando è
avvenuta prima delle 16 settimane.
Sono
state intervistate tutte le madri dei bambini che venivano sottoposti
alla seconda dose del ciclo vaccinale nel periodo Aprile - Giugno
1999.
E'
stato utilizzato un questionario che rileva l'attaccamento al seno,
l'età di introduzione di eventuali aggiunte di latte
artificiale, l'età dell'eventuale sospensione
dell'allattamento al seno.
Inoltre
sono state rilevate informazioni su alcune variabili esplicative
quali, età e grado di istruzione della madre, luogo e tipo di
parto, peso alla nascita e ordine di nascita, precedenti esperienze
di allattamento, abitudine al fumo della madre.
Sono
state, infine, raccolte informazioni sulle motivazioni addotte dalle
madri per il mancato avvio dell'allattamento o per l'interruzione.
Metodi
statistici
Per la
durata dell'allattamento, sono state stimate le probabilità,
ed i relativi intervalli di confidenza al 95%, che un bambino possa
essere alimentato al seno (con allattamento pieno e misto), per
settimana di vita, usando il metodo delle life tables (22).
L'effetto
di alcune caratteristiche materne e del neonato sul rischio di
non allattamento è stato valutato mediante il metodo
della regressione logistica, stimando gli odds ratio ed i relativi
limiti di confidenza al 95% (23). A causa della bassa numerosità
della coorte e della presenza di informazioni mancanti circa le
variabili ‘ordine di nascita' e ‘precedente‘ esperienza di
nutrice, è stato necessario utilizzare tre modelli diversi, in
ognuno dei quali sono stati eliminati i soggetti per cui anche una
sola delle variabili indipendenti fosse missing. Nei tre modelli, la
variabile indipendente era il non allattamento, e le variabili
indipendenti sono state:
Modello
1: tipo di parto, peso alla nascita, abitudine materna al fumo,
istruzione materna, età materna, consigli in Ospedale;
Modello
2. Come il modello 1 più la precedente esperienza di nutrice;
Modello
3. Come il modello 1 più l'ordine di nascita.
I rischi
relativi di interruzione precoce di allattamento misto e al seno
pieno sono stati stimati mediante modello di regressione di Cox.
(24). Anche in questo caso è stato necessario utilizzare i tre
modelli di cui sopra, utilizzando però come variabili
dipendenti l'interruzione di allattamento a seno pieno e misto.
Quando l'IC95% comprendeva l'unità il dato veniva
considerato non statisticamente significativo.
Risultati
Nessuna
madre ha rifiutato di rispondere. I bambini per cui sono state
raccolte informazioni sono stati 431 che, all'epoca
dell'intervista, avevano in media 21 settimane di età
(minimo 12 - massimo 40). Tuttavia, 11 record sono stati eliminati
dallo studio perché le informazioni erano omesse o chiaramente
errate, sicché il campione effettivo è ridotto a 420
bambini.
Tra
costoro, 47 non sono mai stati attaccati al seno, dunque la
probabilità di essere attaccati al seno è
risultata pari all'89% (IC= 85-92). Nel 1996 la probabilità
fu pari all'85% (IC= 82-89).
Il
rischio maggiore di non essere attaccati (Tab. 1) era per i nati
da madre senza precedenti esperienze (OR=4.4, dato significativo) e i
nati di basso peso alla nascita (OR=3,1, dato significativo),
entrambe condizioni relativamente poco frequenti. Ad altri fattori
più comuni, come l'abitudine al fumo della madre (OR=1,9 dato
al limite della significatività) e il parto cesareo (OR=1,6,
dato non significativo), era anche connesso un rischio di mancato
attaccamento. Inoltre non aver ricevuto consigli sull'allattamento
in Ospedale espone ad un rischio circa doppio di non attaccamento al
seno (dato al limite della significatività). Non
apparivano invece associate al mancato attaccamento la scarsa
istruzione, l'età materna avanzata e l'ordine di nascita.
Mancato
Attaccamento | ||||||
N. | Frequenza | Odds
Ratio | IC
95% | |||
Totale | 415 | 47
(11,3%) | -- | -- | ||
Tipo
di parto | ||||||
Vaginale | 250 | 20
(8%) | 1 | -- | ||
Cesareo | 165 | 27
(16%) | 1,6 | 0,9¸3,3 | ||
Peso
alla Nascita | ||||||
>=2500 | 391 | 39
(10%) | 1 | -- | ||
LBW | 24 | 8
(33%) | 3,1 | 1,2¸8,1 | ||
Abitudine
al Fumo della Madre | ||||||
Non
fumatrice | 336 | 31
(9%) | 1 | -- | ||
Fumatrice | 79 | 16
(20%) | 1,9 | 1,0¸3,9 | ||
Istruzione
della Madre | ||||||
Laurea
o Superiore | 222 | 22
(10%) | -- | |||
Media
o Elementare | 193 | 25
(13%) | 1,3 | 0,7¸2,1 | ||
Ordine
di Nascita* | ||||||
Secondo
e oltre | 220 | 29
(13%) | 1 | -- | ||
Primo
figlio | 157 | 17
(11%) | 0,9 | 0,4¸1,7 | ||
Precedente
esperienza di Nutrice§ | ||||||
Madre
che ha allattato altri figli | 195 | 17
(9%) | 1 | -- | ||
Madre
che non ha allattato altri figli | 39 | 13
(33%) | 4,4 | 1,8¸12,1 | ||
Età
Materna | ||||||
<25
anni | 62 | 4
(7%) | 1 | -- | ||
>=25
anni | 353 | 43
(12%) | 1,7 | 0,6¸5,1 | ||
Consigli
in Ospedale | ||||||
Si | 297 | 27
(9%) | 1 | -- | ||
No | 118 | 20
(17%) | 1,9 | 1,0¸3,7 | ||
*sitmato
con modello 2, contenente variabili di modello 1 più la
parità (N=415)
§stimato
con modello 3, contenente le variabili di modello 1 più
l'allattamento di figlio precedente (N=234)
Modello
1=istruzione materna, età materna, madre fumatrice, peso alla
nascita, tipo di parto (N=377)
Tra i 373
bambini che sono stati attaccati al seno (Fig. 1), la probabilità
di essere allattati esclusivamente dalla madre diminuiva in maniera
lineare del 2,3% per ogni settimana di vita, passando dal 75% a 8
settimane, al 50% a 17-18 settimane, fino al 34% a 26 settimane (6
mesi).
La
probabilità di essere allattato al seno sia in modo esclusivo
che misto (Fig. 1), diminuiva del 1,3% a settimana, scendendo al 75%
a 17 settimane fino al 65% a 6 mesi. Mentre nel 1999, all'età
di 60 giorni, gli allattati al seno erano l'87% (IC= 83-90), nel 1996
furono il 74% (IC= 70-78).
Il
rischio di interruzione precoce dell'allattamento pieno (Tab. 2) era
presente tra i basso peso (RR=2,7, dato significativo), tra i figli
di pluripare (RR=2,2, dato significativo) senza precedente esperienza
di nutrice, e tra i figli di madre fumatrice (RR=1,5 dato
significativo).
Nella
tabella 3 sono riportati i rischi relativi di interruzione precoce
dell'allattamento al seno: il rischio era maggiore tra i figli di
madri fumatrici (RR=1,5 dato significativo) e di pluripare (RR=2,3
dato significativo) senza precedenti esperienze. A parte questa, le
altre differenze osservate erano di poco conto e statisticamente non
significative.
Il motivo
principale addotto per spiegare il mancato avvio dell'allattamento
o la sua interruzione (Tab. 4) è stato la scarsezza del latte.
Per il
mancato inizio, il secondo motivo con maggior frequenza riferito
dalle madri, è stato che il neonato era pigro o comunque non
si era voluto attaccare e la malattia del bambino o della madre è
stata il terzo motivo di mancato attaccamento. Invece per
l'interruzione precoce gli altri motivi erano che il bambino cresceva
poco o era insoddisfatto.
Discussione
Considerate
le età dei bambini al momento della vaccinazione, e quindi
della rilevazione, conosciamo bene per tutti il tipo di alimentazione
seguito fino alle 16 settimane, ed abbiamo stime affidabili fino alle
22 settimane di vita. Dopo questa età la dimensione
campionaria si è troppo ridotta e, di conseguenza, le stime
sono meno stabili.
Nella
nostra provincia la probabilità di essere attaccato al
seno è pari all'89%, quella di essere allattati al seno senza
aggiunte di latte artificiale, al compimento del 3° mese, è
superiore al 50% e quella di ricevere latte materno al 6° mese di
vita, con o senza integrazione con latte in polvere, è
superiore al 50%.
Queste
stime sono migliori di quelle ottenute nella stessa ASL, durante il
1996, anche se alcune differenze, come quella tra le percentuali di
attaccati al seno, potrebbero essere attribuite alla variabilità
casuale. C'è da dire, d'altra parte, che la dimensione
del campione era ridotta, sicché alcune differenze, possono
essere risultate non significative, per problemi di potenza
statistica.
Gli studi
effettuati in Italia nell'ultimo decennio sono solo grossolanamente
confrontabili in quanto le metodologie adottate erano diverse. Per i
nati in 7 regioni nel 1993 il 24% non era stato allattato al seno e,
tra gli allattati, il 42% lo era stato per meno di tre mesi (25);
nell'ambito del progetto Pertosse (26) l'allattamento al seno non
era stato iniziato dal 21% dei bambini reclutati, ed a 60 giorni il
48% non era allattato al seno in modo esclusivo (27), frequenze e
durate inferiori sono state stimate per i nati nel 1993 a Messina e
Reggio Calabria (28, 29). Infine, in uno studio effettuato in Emilia
(30), con una metodologia simile alla nostra, la prevalenza di
allattati al seno tra 60 e 90 giorni era del 66% (esclusivo 48%), tra
120 e 150 giorni 52% (esclusivo 27%).
Rispetto
a tutte queste stime la frequenza e la durata dell'allattamento al
seno nella provincia di Benevento sono migliori. Ciononostante, la
probabilità di essere nutriti solo con latte materno si
riduce troppo rapidamente, dimezzandosi a 16 settimane, invece che al
sesto mese come raccomanda l'OMS. Sicché è necessario
promuovere di più e meglio tale pratica nella nostra area.
Le
informazioni assunte con il nostro studio consentono di individuare a
quali madri vanno indirizzati gli sforzi per favorire l'allattamento
al seno:
-
innanzitutto le primipare, in quanto, come è stato già
riportato (31), se il primo figlio non è allattato al seno, il
rischio di non essere allattato, per i figli successivi sarà
molto elevato;
-
in secondo luogo andrebbero intensificati gli sforzi per attaccare al
seno i nati da parto cesareo che hanno uno svantaggio in questa fase,
anche se poi hanno la stessa probabilità di continuare
l'allattamento, una volta avviato;
-
un'attenzione mirata andrebbe rivolta alle madri fumatrici che hanno
un rischio di non attaccare il loro bambino e di interruzione
precoce. Si tratta di una sottopopolazione di madri abbastanza
consistente: il 19% delle madri;
-
un piccolo gruppo che è a grande rischio di non essere
attaccato, né allattato al seno è costituito dai nati
con basso peso alla nascita. Per le loro madri sarà necessario
il sostegno in ospedale e fuori.
A parere
delle madri intervistate tre sono gli ostacoli principali
all'allattamento e in questi casi è necessario che esse
possano ricevere un aiuto esperto.
La
preoccupazione che il latte è poco o di scarsa qualità
è riconosciuta come una delle principali ragioni per cui le
madri, in tutto il mondo, introducono aggiunte di altro latte o
interrompono l'allattamento al seno (16). Mentre quasi tutte le
madri sono capaci di produrre latte in quantità sufficiente
alle necessità dei bambini - e la quantità è
determinata da quanto spesso e con quale efficacia il bambino succhia
- sembra che in tutte le società la fiducia delle madri nella
propria capacità di essere una buona nutrice sia molto fragile
(32).
Esistono
molti segni che inducono il sospetto di una insufficienza del latte
materno: lo scarso aumento di peso, la scarsa frequenza della pipì,
la pipì troppo gialla, il bambino che piange spesso, il
bambino che vuole attaccarsi troppo spesso, la poppata troppo lunga,
il rifiuto del seno, le feci dure, secche o verdi, infrequenti o
scarse, il fatto che esce poco latte quando la madre spreme il seno,
lo scarso aumento di volume del seno durante la gravidanza.
Inevitabilmente quando la preoccupazione è molta, la
presenza di uno qualsiasi di questi segnali crea sfiducia nella
madre. C'è bisogno di un esperto che conosca il valore di
questi segni: alcuni hanno poca validità, mentre i due segni
validi: l'aumento di peso e la frequenza e concentrazione delle
urine devono essere valutati in modo accurato e confrontati con
standard.
Conclusioni
Nell'area
di Benevento la pratica dell'allattamento al seno è più
diffusa rispetto ad altre aree del paese ed è migliorata
rispetto al 1996. Tuttavia resta necessario:
- migliorarne la frequenza e la durata per raggiungere gli obiettivi posti dall'OMS;
- Indirizzare gli interventi prioritariamente alle primipare, perché il guadagno vale anche per i figli successivi, alle donne che partoriscono con taglio cesareo, alle fumatrici ed alle madri di LBW;
- che le madri possano disporre di un aiuto esperto per affrontare le preoccupazioni e le paure relative al proprio ruolo di nutrice, nei primi mesi di vita;
- ripetere la sorveglianza nutrizionale per verificare il trend del miglioramento della pratica dell'allattamento al seno nella ASL di Benevento.
Bibliografia
1. Molbak
K, Jensen H, Ingholt L, Aaby P. Risk factors for diarrheal
disease incidence in early childhood: a community cohort study from
Guinea-Bissau. Am J Epidemiol 1997;146(3):273-282.
2. al-Ali
FM, Hossain MM, Pugh RN. The associations between feeding modes and
diarrhoea among urban children in a newly developed country. Public
Health 1997 Jul;111(4):239-243.
3.
'Scariati PD, Grummer-Strawn LM, Fein SB. '>A longitudinal
analysis of infant morbidity and the extent of breastfeeding in the
United States. Pediatrics 1997;99(6):E5.
4. Alho
OP, Laara E, Oja H. Public health impact of various risk factors for
acute otitis media in northern Finland. Am J Epidemiol
1996;143(11):1149-1156.
5.
Pisacane A, Graziano L, Zona G, Granata G, Dolezalova H, Cafiero M,
Coppola A, Scarpellino B, Ummarino M, Mazzarella G. Breast feeding
and acute lower respiratory infection. Acta Paediatr 1994; 83:14-18.
6. ilfverdal
SA, Bodin L, Hugosson S, Garpenholt O, Werner B, Esbjorner E,
Lindquist B, Olcen P. Protective effect of breastfeeding on invasive
Haemophilus influenzae infection: a case-control study in Swedish
preschool children. Int J Epidemiol 1997;26(2):443-450.
7. Pisacane
A; Graziano L, Mazzarella G, Scarpellino B, Zona G. Breast
feeding and urinary tract infection. J Pediatr 1992; 120: 87-9.
8. Saarinen
UM, Kajosaari M. Breastfeeding as prophylaxis against atopic
disease: prospective follow-up study until 17 years old. Lancet 1995;
346:1065-69.
9. Lucas
A, Morley R, Cole TJ, Lister G, Leeson-Payne C. Breast milk and
subsequent intelligence quotient in children born preterm. Lancet
1992;33;261-62.
10. Gale
CR, Martyn CN. Breastfeeding, dummy use, and adult intelligence.
Lancet 1996;347:1072-1075.
11. Ford
RP, Taylor BJ, Mitchell EA, Enright SA, Stewart AW, Becroft DM,
Scragg R, Hassall IB, Barry DM, Allen EM. Breastfeeding and the risk
of sudden infant death syndrome. Int J Epidemiol 1993;22(5):885-890.
12. Kraus
JF, Greenland S, Bulterys M Risk factors for sudden infant death
syndrome in the US Collaborative Perinatal Project. Int J Epidemiol
1989;18(1):113-120.
13. Shu
XO, Clemens J, Zheng W, Ying DM, Ji BT, Jin F. Infant breastfeeding
and the risk of childhood lymphoma and leukaemia. Int J Epidemiol
1995;24(1):27-32.
14. Pettitt
DJ, Forman MR, Hanson RL, Knowler WC, Bennett PH. Breastfeeding and
incidence of non-insulin-dependent diabetes mellitus in Pima Indians.
Lancet 1997;350:166-168.
15. Epidemiology
Group of the Research Committee of Inflammatory Bowel Disease in
Japan. Dietary and other risk factors of ulcerative colitis. A
case-control study in Japan. J Clin Gastroenterol 1994;19(2):166-171.
16. Davanzo
R, Cerrone L, Biscontin S. Allattamento al seno, rooming in e
pratiche ospedaliere. The Practitioner [edizione italiana] 1992; 167:
17-28.
17. Bartolozzi
G. Latte di donna per il piccolo dell'uomo. Medico e Bambino 1993;
10: 680-5.
18. Freed
GL. Breast-feeding. Time to teach what we preach. JAMA 1993; 269 (2):
243-5.
19. D'Argenio
P, Intorcia M, Palombi E, Clemente M. Troppo presto arriva il
biberon. Occhio Clinico Pediatria 1998; 4: 20-22.
20. Istituto
Nazionale di Statistica. Compendio Statistico Italiano. Edizione
1995. ISTAT, Roma, 1995.
21. Bollettino
Epidemiologico della ASL di Benevento. 1999. 32: 1-8.
22. Esteve
J, Benhamou E, Raymond L. Statisical Methods in cancer research. Vol
IV Descripitive Epidemiology. IARC Scientific Pubblication, n°128,
1994
23.
Clayton D, Hills M. Statistical models in epidemiology. Oxford Univ
Press, 1993
24.
Clayton D, Hills M. Statistical models in epidemiology. Oxford Univ
Press, 1993
25.
Manfredi Selvaggi TM, Tozzi AE, Carrieri MP, Binkin N, Lo Monaco R,
D'Errico M, Filippetti F, D'Argenio P, Cafaro L, Salmaso S, Greco
D, Sodano L, Viviani S, Pandolfi P, Niccolini A, Maestro A, Salamina
G. Quanto è praticato oggi l'allattamento al seno in
Italia. Minerva Pediatr 1995; 47: 451-5.
26.
Greco, D. Salmaso, S. Mastrantonio, P. Giuliano, M. Tozzi, A.E.
Anemona, A. Ciofi degli Atti, M. Giammanco, A. Panei, P. Blackwelder,
W.C. Klein, D.L. Wassilak, S.G.F. A Controlled trial of two acellular
vaccines and one whole-cell vaccine against pertussis. N Engl J Med
1996. 334:341-348.
27.
Marta Ciofi degli Atti (Comunicazione personale)
28.
Conti Nibali S, Castorina N, Pizzimenti G, Siracusano MF. La pratica
dell'allattamento al seno: risultati di uno studio pilota
nell'Italia del sud. Medico e Bambino 1995;9: 17-23.
29.
Conti Nibali (Studio Nazionale) La pratica dell'allattamento al
seno in Italia. Medico e Bambino 1998;1:25.
30.
Faldella G, Dicomite A, Marchiani E, Salvioli GP. Accurate means of
measuring breastfeeding prevalence Acta paediatr 1998; 87: 479-480.
31.
Martin J. Breastfeeding Department of health and social security. Her
Majesty's Stationery Office, Londra 1978.
32.
Hillevik-Lindquist C. Studies on perceived breast feeding
insufficiency III: studies on breast milk consumption and growth.
Acta Pediatr Scand 1991; 80: 297-299.
33.
Klaus MH, Kennel JH. The doula: an essential ingredient of childbirth
rediscovered. Acta Paediatr 1997; 86 (10): 1034-1036.
Vuoi citare questo contributo?