Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Febbraio 2000 - Volume III - numero 2
M&B Pagine Elettroniche
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Le
nuove linee guida per l'otite media acuta. Uno studio
nell'ambulatorio del pediatra di famiglia
Pediatri
di famiglia, Roma
Summary
70
children aged <6 months, suffering from acute tympanitis,
consecutively referred to our practice, were treated in accordance
with the Dutch guidelines by limiting the prescription of antibiotics
to the most serious cases, or to those characterised by persistent
intolerable symptoms, since the very beginning or 24 hours after or
3-5 days after. 68/70 were followed up for several months (2 of them
eluded the follow-up).
Families
were very favourable to a program limiting the use of antibiotics.
24
children were administered antibiotics (6 on the first day, 3 on the
second day and 15 after the third day). Between the two groups, there
was no difference in terms of results or relapses.
Articolo
Introduzione
Il
trattamento dell'otite media acuta (OMA), evento morboso molto
frequente in età pediatrica, prevede, da quanto è
indicato dai classici manuali di pediatria (1), l'uso
dell'antibiotico. Tale pratica terapeutica viene ampiamente
applicata sia in Italia (2), che nella maggior parte degli altri
paesi, anche se con notevoli differenze rispetto al tipo e alla
durata del trattamento (3). D'altra parte le recenti revisioni
sistematiche della letteratura e le linee-guida compilate in base ai
principi della Evidence Based Medicine, rilevando un'efficacia di
entità modesta, suggeriscono un uso più ragionato
dell'antibiotico nell'OMA (4). Queste considerazioni, inoltre,
non possono non tenere conto delle recenti osservazioni di
un'aumentata antibiotico-resistenza dello Streptococco Pneumoniae,
principale causa batterica di OMA, sinusite, polmonite, batteriemia e
meningite (5) e della associazione in alcune aree geografiche tra
alta prevalenza di ceppi resistenti ed elevato uso di antibiotici
(6). Tutto ciò ha determinato la stesura di
ulteriori raccomandazioni per un impiego più prudente della
terapia antimicrobica (7,8), raccomandazioni destinate soprattutto al
pediatra ed al medico di famiglia, i quali, pressati dalle
aspettative delle famiglie e dalla propaganda farmaceutica,
dovrebbero riuscire a modificare un comportamento routinario della
propria pratica medica.
Scopo del
presente studio, effettuato da due pediatri di famiglia abituati a
prescrivere la terapia antibatterica per tale patologia, non è
quello di fornire nuove risposte all'annoso dilemma se trattare o
meno i bambini affetti da OMA, ma di verificare la fattibilità
dell'uso nell'ambulatorio delle recenti linee guida
internazionali che raccomandano un periodo di osservazione prima
dell'inizio della terapia antibiotica (9).
Materiali
e metodi
Dal
15.10.1998 al 15.04.1999 sono stati arruolati 70 bambini che sono
giunti consecutivamente presso l'ambulatorio medico e che hanno
ricevuto diagnosi di OMA come diagnosi principale.
I criteri
di ammissione erano i seguenti: età superiore a 6 mesi,
presenza di dolore spontaneo ad almeno un orecchio (o pianto
incessante nel bambino non collaborante) e/o di febbre associati al
riscontro di evidente alterazione della membrana timpanica (spiccata
iperemia con estroflessione o opacizzazione a carico anche di alcuni
quadranti), assenza di patologia infettiva concomitante importante
(broncopolmonite, bronchite acuta), assenza di terapia antibatterica
in atto o effettuata nei 15 giorni precedenti, assenza di diagnosi
effettuata altrove. In caso di otorrea ed impossibilità alla
visualizzazione della membrana del timpano doveva essere presente
almeno uno stato febbrile.
Una volta
posta la diagnosi, il bambino veniva arruolato ed il medico, qualora
non decideva di iniziare subito la terapia antibatterica, esponeva ad
almeno un genitore le raccomandazioni delle linee guida utilizzate
nello studio (figura 1), spiegandone le motivazioni e, di
conseguenza, la opportunità di procrastinare l'inizio della
terapia antibatterica dopo uno o più giorni di osservazione e
di effettuare solamente una terapia sintomatica (paracetamolo e gocce
nasali), allertandolo comunque di informare subito il medico in caso
di evidenti peggioramenti. Al genitore di ciascun bambino si
raccomandava infine di accompagnarlo nuovamente in ambulatorio o di
telefonare entro una settimana per esporre il decorso della malattia
e di tornare in futuro qualora si fossero ripresentati nuovi episodi
di dolore all'orecchio.
Per due
bambini (2.8%), uno dei quali aveva ricevuto la prescrizione di
antibiotici, non è stato possibile completare la raccolta
dati, per cui sono stati eliminati dallo studio; i rimanenti 68
bambini sono stati rivisitati o i loro genitori sono stati contattati
telefonicamente nel periodo compreso fra il 15.4 ed il 30.5.1999 al
fine di confermare il numero di episodi di otite sofferto nel periodo
di osservazione.
I dati
relativi agli episodi di OMA antecedenti l'arruolamento sono stati
forniti dalle cartelle cliniche e da un'anamnesi accurata ai
genitori.
Risultati
Nella
tabella 1 sono riportate le caratteristiche dei 68 bambini
studiati e la distribuzione per mese di reclutamento è
riportata nella tabella 2.
Nella
tabella 3 sono riportate le caratteristiche dei quadri di OMA in
tutti i bambini studiati.
I bambini
trattati con terapia antibiotica sono stati 24 (36.7%), mentre quelli
non trattati sono stati 44 (63.3%). Abbiamo confrontato questi due
gruppi per alcune variabili rilevate al momento dell'arruolamento
(tabella 4) e alla fine dello studio (tabella 5), utilizzando test
non parametrici (chi-quadro, test di Mann-Whitney).
La
decisione di iniziare la terapia nel gruppo dei 24 bambini trattati è
stata presa subito per 6 bambini (25%); altri 3 bambini (12.5%) hanno
iniziato la terapia in seconda giornata e 15 (62.5 %) dopo 3 -5
giorni dall'arruolamento; tutti questi bambini avevano un'età
minore in media di oltre 18 mesi rispetto al gruppo di confronto ed
hanno presentato una sintomatologia più acuta. Il quadro
otoscopico non si è mostrato differente fra i due gruppi.
Abbiamo
utilizzato le seguenti molecole antibatteriche: amoxicillina in 14
soggetti (58.3 %), cefaclor in 6 soggetti (25 %), amoxicillina-acido
clavulanico in 3 soggetti (12.5 %), azitromicina in un soggetto (4.2
%).
Non
abbiamo rilevato differenze significative fra i due gruppi per ciò
che riguarda la storia di OMA sofferte nell'anno precedente al
momento dell'arruolamento; ugualmente non si sono mostrati
diversi il numero di ricadute entro un mese (2 = 8.3% nel gruppo
trattato e 3 = 6.8% nel gruppo non trattato) e il numero di nuove OMA
sopraggiunte nel periodo di follow-up (tasso d'incidenza di nuove
OMA: 9.8 episodi/100 mesi-bambino nel gruppo trattato; 6.4
episodi/100 mesi-bambino nel gruppo non trattato).
Discussione
Avendo
recepito le raccomandazioni della letteratura in tema di trattamento
dell'OMA nei bambini (7,8,10,11,12), ci siamo posti
l'obiettivo di misurare quanto sia possibile da parte nostra,
pediatri di famiglia, applicare le attuali linee-guida che prevedono
un approccio sensibilmente diverso dalla pratica medica da noi fin
qui seguita. Pur non avendo la pretesa di considerare il nostro
studio quale fonte di dati epidemiologici, abbiamo tentato di darne
una lettura con risvolti pratici.
La
diagnosi di OMA è stata corretta? Erano realmente tutte OMA?
Il nostro approccio è stato ispirato piuttosto alla pratica
che al rigore metodologico (nello spirito stesso dello studio: in
realtà si trattava sempre di condizioni di fronte alle
quali noi ( e la maggior parte dei nostri colleghi ci saremmo
comportati, nei fatti, "come se fosse"
un'otite. Nella grande maggioranza dei casi lo era certamente
Nella valutazione diagnostica inoltre non abbiamo utilizzato la
tecnica dell'otoscopia pneumatica che viene raccomandata per
l'individuazione del versamento retrotimpanico (13,14 15). E'
però vero che è maggiormente l'otite media con
essudato (OME), forma in cui sono assenti i segni o sintomi
d'infezione auricolare, che si giova di tale tecnica diagnostica,
mentre l'OMA mostra timpano estroflesso di solito associato a
dolore e/o a febbre, o perforazione timpanica, spesso con fuoriuscita
di materiale purulento (16)
I nostri
risultati sono confrontabili con quelli della letteratura? si
per quanto riguarda il rischio di ricaduta e di esiti (10).
E'
stata effettuata una selezione dei bambini destinati ad assumere la
terapia antibatterica? Nei fatti, la scelta di trattare con
antibiotico ha riguardato soprattutto bambini più piccoli e
con sintomatologia generale e locale più importante.
Riteniamo che questo comportamento possa essere considerato
ragionevole e, a tale conferma, recentemente è stato proposto
di trattare proprio i bambini con caratteristiche particolari: età
inferiore ad 1 anno, storia di grave OMA, storia di otiti ricorrenti,
presenza di otorrea, episodio di ricaduta (8).
La scelta
del tipo di antibiotico utilizzato ha rispettato le raccomandazioni
delle linee guida? Abbiamo usato l'amoxicillina, molecola indicata
nelle linee-guida, nel 70% dei bambini trattati (di questi una
piccola parte ha assunto amoxicillina e acido clavulanico) mentre nei
rimanenti casi abbiamo tenuto conto delle preferenze delle
famiglie (o dei bambini): ( il cefaclor per la migliore palatabilità
e in un caso l'azitromicina per la facilità della
somministrazione). Pensiamo che anche questo faccia parte della
inevitabile flessibilità della pratica medica quando non si
vada contro la ragione delle linee-guida (11, 17).
Qual'è
stata la reazione dei genitori?E' forse l'aspetto più
interessante. Anche se non quantificata, possiamo affermare che
è stata assai positiva, anche per la richiesta di
una loro partecipazione attiva la èprocesso decisionale.
A tale proposito è assai interessante un recente lavoro in cui
si è evidenziato che il medico, se percepisce che il genitore
si aspetta la prescrizione di una terapia antibiotica, ha più
probabilità di porre una diagnosi di malattia batterica
e prescrive l'antibiotico anche quando sospetta che l'etiologia
sia virale; all'opposto, la mancata prescrizione di un antibiotico,
anche quando la si attende, non influisce sul senso di soddisfazione
del genitore (18). In questo caso avere a disposizione del materiale
informativo (nel nostro caso abbiamo utilizzato le stesse
linee-guida) con le quali il pediatra può informare
esaustivamente i genitori, può risultare assai utile per
migliorare il rapporto tra medico e paziente, per ottenere
l'accettazione e l'adesione della famiglia alle misure
terapeutiche e, non ultimo, per modificare il comportamento del
medico stesso (19).
Indicate
come la forza trainante della medicina americana, in uso ormai anche
in Europa, le linee-guida vengono elaborate in gran parte a causa
della maggior complessità dell'assistenza medica e dal
desiderio di migliorare la qualità e contenere i costi (13);
nel caso dell'OMA, la necessità di adeguarsi alle recenti
raccomandazioni è dettata sia per le emergenti resistenze
batteriche, sia per il comune riscontro di un uso eccessivo e
ingiustificato di antibiotici nella pratica ambulatoriale (20,21,22).
D'altra parte, perchè le linee-guida abbiano successo, il
pediatra ne deve essere a conoscenza, devono essere riconosciute come
la “cosa giusta da fare”, devono essere utilizzate ed il loro uso
deve essere consolidato (13). Questi passaggi non sono automatici,
richiedendo tempo per l'aggiornamento, per la discussione con i
colleghi e costituendo un carico ulteriore di lavoro per
l'informazione adeguata dei genitori e per l'osservazione cui
deve essere sottoposto il bambino affetto da OMA.
Ci
sentiamo di affermare che il nostro lavoro sia stato, fra l'altro,
un'ottima occasione per cambiare la nostra abitudine prescrittiva;
è stato infatti dimostrato che la sola conoscenza insieme alla
revisione delle linee-guida non modificano i comportamenti dei
pediatri , se non dopo tecniche di feed-back (23). E'
probabile che il prescrivere “meno e meglio” nell'OMA ci aiuti
a fare altrettanto nelle altre situazioni morbose.
In
sostanza la nostra esperienza è stata assai vicina a quella
dei Practitioners inglesi che hanno potuto constatare , con
l'applicazione delle linee-guida olandesi una consistente riduzione
della loro abitudine alla prescrizione antibiotica (24).
In
conclusione, riteniamo che la questione dell'uso dell'antibiotico
nell'OMA del bambino non sia del tipo “tutto o nulla”, ma che
sia possibile per il pediatra modificare il proprio comportamento
verso un uso più giudizioso e ragionato dell'antibiotico e
verso uno sforzo di attesa per valutare attentamente l'evoluzione
della patologia, informando i genitori e mantenendo un filo diretto
con loro.
Il ruolo
del pediatra di famiglia attualmente è anche quello di
recepire che una Medicina fondata su basi scientifiche non significa
sacrificare “l'arte della medicina”, ma possedere le conoscenze
scientifiche disponibili per affermare che quel singolo atto medico è
efficace (25): le novità sul trattamento dell'OMA chiamano
il pediatra (ambulatoriale, ospedaliero, universitario) ad un
atteggiamento attento e responsabile.
Ringraziamo
il Prof. Pierpaolo Mastroiacovo per la revisione del lavoro e per gli
importanti suggerimenti forniti.
Tabelle
e figure
Tabella
1:Caratteristiche della popolazione#/I##/B#
Numero
soggetti | 68 |
Maschi
% | 51.5 |
Età
(mesi) (+ DS)
| 52.6
+ 32.1
min
6; max 153
mediana
48 |
Distribuzione
per età
6
mesi - 2 anni
3-4
anni
5-6
anni
7-8
anni
oltre
8 anni
Totale | 23.5
%
27.9%
19.2
%
22.1
%
7.3 %
100% |
Tabella
2: Mese di arruolamento
MESE | Nr.
sogg. (%)
|
Ottobre
(dal giorno 15) | 11
(16.2) |
Novembre | 12
(17.6) |
Dicembre | 10
(14.7) |
Gennaio | 11
(16.2) |
Febbraio | 16
(23.5) |
Marzo | 6
(8.8) |
Aprile
(fino al giorno 15) | 2
(2.9) |
Totale | 68
(100) |
Tabella
3:Caratteristiche della patologia nei 68 bambini studiati
Nr.
Soggetti | % | |
Presenza
di febbre | 43 | 63.2% |
Presenza
di rinite | 17 | 25 % |
Presenza
di otorrea | 7 | 10.3
% |
Aspetto
otoscopico dell'OMA:
iperemia
e alterazione MT
miringite
bollosa
otite
bilaterale
Totale | 50
9
9
68 | 73.4
%
13.3
%
13.3
%
100% |
Tabella
4: Confronto tra i gruppi a seconda del trattamento dell'episodio
di OMA all'arruolamento
Con
antibiotico
nr.
24 | Senza
antibiotico
nr.
44 | p=
| |
Età
in mesi
media
+ DS
mediana |
40.3
+ 26 |
59.2
+ 33 | 0.015 |
Nr.
OMA nell'ultimo anno:
nessuna
1
2
3
o più | Nr
soggetti (%)
13
(54.2 )
7
(29.2)
4
(16.6) | Nr
soggetti (%)
22
(50.0 )
11
(25.0)
6
(13.6)
5
(11.4) | n.s. |
Sintomi
associati all'OMA
(uno
o più)
febbre
rinite
otorrea
Aspetto
otoscopico dell'OMA:
iperem.alteraz.MT
miringite
bollosa
otite
bilaterale
| Nr
soggetti (%)
20
(83.3)
10
(41.7)
6
(25.0)
18
(75)
2
(8.3)
4
(16.7) | Nr
soggetti (%)
23
(52.3)
7
(15.9)
1
(2.3)
32
(72.7)
7
(15.9)
5
(11.4) | 0.012
0.02
0.0034
n.s. |
Tabella
5: Confronto tra i gruppi a seconda del trattamento dell'episodio
di OMA all'arruolamento: dati relativi al periodo di follow-up
Con
antibiotico
nr.
24 | Senza
antibiotico
nr.
44 | p= | |
Mesi
totali di osservazione prospettica | 102 | 202 | n.s. |
Nr.
Bambini che hanno presentato nuove OMA nel periodo di
follow-up | 8
(33.3%) | 11
(25%) | n.s. |
Nr.
Episodi di OMA nel periodo di follow-up
Tasso
di incidenza
(episodi
/ 100 mesi-bambino) | 10
9.8 | 13
6.4 | n.s.
n.s. |
Figura
1 Schema di trattamento utilizzato nello studio(rif. bibl. nr. 9)
età
6 mesi - 24 mesi | età
oltre 24 mesi |
Trattamento
sintomatico: paracetamolo, gocce nasali decongestionanti, lavaggi
nasali con soluzione fisiologica (permessi acido niflumico e
paracetamolo-codeina in alternativa al solo paracetamolo) | |
Dopo
24-48 ore contatto telefonico o visita
| |
Miglioramento
(esce)
Persistenza
dei sintomi: | |
Età
6-24m=Rivalutazione: se possibile attesa per 24 ore | Età>24m=Rivalutazione:
se possibile attesa |
Miglioramento
(esce)
Persistenza
dei sintomi:
Amoxicillina
per 7-10 giorni (50 mg/Kg/die in 3 dosi) | |
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