Rivista di formazione e di aggiornamento professionale del pediatra e del medico di base, realizzata in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri

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I Poster degli specializzandi

Quando l’apparenza inganna
S. Lega, M. Pavan
Scuola di specializzazione in Pediatria, Trieste

Elisa, 4 anni, giunge in PS per la comparsa da due giorni di febbre con puntate oltre i 39 °C associate a brivido e dolore addominale. Uno stix urine eseguito a breve distanza dall’esordio della febbre era risultato debolmente positivo per nitriti mentre l’Uricult era negativo; nel sospetto di polmonite era stata avviata la terapia antibiotica con Amoxicillina+Acido clavulanico, senza però alcun beneficio sui sintomi. All’ingresso in PS la bambina era febbrile e sofferente; gli esami ematici evidenziavano una leucocitosi neutrofila (GB 24.600/mm3, N 83%) con PCR molto elevata (24,5 mg/dl). L’Rx torace consentiva di escludere un processo infettivo polmonare in atto. Valorizzando la storia di un pregresso episodio di pielonefrite acuta due anni prima, venivano ripetuti l’esame urine, che mostrava leucocituria in assenza di batteriuria e l’Uricult, nuovamente negativo. Negative erano anche l’urinocoltura e l’emocoltura.
L’ecografia addominale identificava una lieve iperecogenicità del rene destro rispetto al controlaterale. La TC addominale consentiva di individuare la presenza di multiple alterazioni focali infiammatorie, non colliquative al rene di destra consentendo di giungere alla diagnosi di nefrite batterica acuta focale. È stata quindi avviata la terapia antibiotica per via parenterale con cui la bambina si è sfebbrata in modo persistente.
La nefrite batterica focale acuta è una infezione localizzata del rene che si presenta come una massa infiammatoria senza colliquazione e può essere considerata una fase pre-ascessuale dell’infezione. Nella maggior parte dei casi è secondaria alla risalita di germi dalle basse vie urinarie cui è sottesa una uropatia malformativa in circa la metà dei casi, per lo più un reflusso vescico-ureterale. Si tratta di una infezione severa la cui diagnosi può essere difficile: la possibile negatività dell’esame urine, in particolare nei casi i cui è stata avviata una terapia antibiotica empirica, e l’aspecificità dell’ecografia, la cui sensibilità peraltro non è assoluta, possono portare fuori strada. Nel caso di Elisa, lo stato settico, il reperto ecografico renale, per quanto aspecifico, e la storia di pregressa pielonefrite hanno orientato verso l’origine renale dell’infezione in atto portando a richiedere la TC che è stata diagnostica.

Commento
La nefrite batterica focale va pensata nel bambino settico senza segni di localizzazione infettiva che non risponde alla terapia antibiotica per os. Nel sospetto, l’indagine più sensibile e specifica per la diagnosi è la TC. L’alta prevalenza di malformazioni delle vie urinarie descritte in associazione impone di escludere questa possibilità in tutti i casi di nefrite batterica focale acuta.


tratto da: Confronti Giovani, XXIV Congresso Nazionale Confronti in Pediatria
Trieste, Palazzo dei Congressi della Stazione Marittima 2-3 dicembre 2011


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S. Lega, M. Pavan Quando l’apparenza inganna. Medico e Bambino pagine elettroniche 2012;15(6) https://www.medicoebambino.com/?id=PSR1206_30.html

Uso della TC nelle infezioni delle vie urinarie
Ho letto il vostro poster sulla nefrite focale acuta non ascessualizzata. Esso a mio parere contiene una informazione fuorviante.
Affermare che nel caso di sospetta pielonefrite o nefrite focale acuta "l'indagine più accurata è la TC" non trova riscontro nella letteratura scientifica moderna.
È noto infatti da molti anni che l'indagine più accurata a tale scopo è la scintigrafia renale statica con DMSA, come dimostrato dal lavoro sperimentale comparativo di Fahey pubblicato su Radiology nel 2001, e confermato dall'uso estensivo di questa metodica come standard di riferimento nei lavori in doppio cieco sull'efficacia della terapia antibiotica, ad esempio pubblicato su NEJM da Hoberman o dal gruppo del prof. Montini.
Della TC si parla solo come metodica di terzo livello per la diagnosi di ascesso renale, quando la ecografia non è dimostrativa.
Tali concetti sono ampiamente ripresi dalle linee guida dell'AAP.
Non bisogna infatti dimenticare che una TC con MdC espone il bambino ad una dose radiogena di circa 7-15 mSv, seconda la tecnica, che è sicuramente elevata, e superiore di circa 10-20 volte più di quella legata all'uso della scintigrafia.
Per cui consiglio, prima di mettere in rete tali messaggi, un maggior approfondimento culturale.

Cordiali saluti

Diego De Palma
u.O. di Mediicna Nucleare, ospedale di Varese, senor advisor del Paediatric committee. European association of Nuclear medicine
Diego De Palma
A.O.Ospedale di circolo, Varese
lunedì, 10 Settembre 2012, ore 15:52

Ecco perché la TC
Nel caso descritto, il quadro clinico e laboratoristico (persistenza della febbre nonostante la terapia antibiotica in atto da più di 72 ore, stato settico, indici di flogosi persistentemente elevati) erano indicativi di un infezione severa di cui l’origine non era chiaramente definibile.
L’ipotesi principale formulata è stata quella di un ascesso addominale e in tal senso è stata inizialmente eseguita l’ecografia che ha messo in evidenza come unico reperto una iperecogenicità diffusa del rene di destra non consentendo di escludere la presenza di colliquazione iniziale nella stessa sede.
La metodica scelta come secondo livello è stata quindi la TC. Tale indagine viene di fatto indicata in letteratura come la metodica più accurata nella diagnosi di nefrite lobare, in particolare per escludere la presenza di colliquazione, qualora la clinica lo suggerisca (come in questo caso la mancata risposta alla terapia antibiotica) e l’ecografia non sia dirimente.
Nel testo del poster a cui si fa riferimento la TC non viene suggerita come metodica di scelta nella pielonefrite ma come metodica più sensibile e specifica per la diagnosi di nefrite lobare acuta, intendendo come tale un processo infettivo- infiammatorio più severo rispetto alla pielonefrite, diverso da essa per la possibilità di evoluzione verso l’ascesso e per la quale l’atteggiamento terapeutico è più aggressivo (terapia antibiotica endovenosa quindi per os per tre settimane nella nefrite lobare contro dieci giorni di terapia per os nella pielonefrite).

1. Seidel T, Kuwertz-Bröking E, Kaczmarek S, Kirschstein M, Frosch M, Bulla M, Harms E. Acute focal bacterial nephritis in 25 children. Pediatr Nephrol 2007;22):1897-901.
2. Vourganti S, Agarwal PK, Bodner DR, Dogra VS. Ultrasonographic Evaluation of Renal Infections. Radiol Clin North Am 2006;44:763-75.
3. Cheng CH, Tsau YK, Lin TY. Effective duration of antimicrobial therapy for the treatment of acute lobar nephronia. Pediatrics 2006;117:84–9.

S. Lega, M. Pavan
Scuola di specializzazione in Pediatria, Trieste
venerdì, 5 Ottobre 2012, ore 09:40

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