Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Aprile 1999 - Volume II - numero 4
M&B Pagine Elettroniche
Protocolli in pediatria ambulatoriale
Tosse
e bronchite
Il
razionale
Il
razionale consiste in una lunga serie di assunti, di cui il primo può
apparire simile a un postulato.
a)La
tosse (in termini correnti, anche se non in linea di principio) va
considerata sinonimo di tracheo-bronchite, anche (evento in realtà
abbastanza comune) in assenza di un reperto obiettivo (ronchi,
rantoli a medie bolle, sibili o gemiti) che documenti un processo
flogistico localizzato in quella sede. E' vero che anche la
stimolazione dei recettori laringei dà tosse, che però
è molto particolare e si accompagna a sintomi specifici,
inconfondibili coi sintomi da flogosi tracheo-bronchiale, di cui ci
occupiamo in questo protocollo.
Il
termine di tracheo-bronchite, d'altro lato, comprende non solo la
bronchite infettiva, ma anche la bronchite allergica, la flogosi da
corpo estraneo, e la bronchite da cause irritanti (fumo,
irritanti ambientali, aria secca da ostruzione nasale;
b) tutti
i virus respiratori possono colonizzare la mucosa tracheo-bronchiale,
e questo è tanto più facile quanto più piccolo è
il bambino o quanto meno sono validi i meccanismi dell'immunità
generica e specifica; ma nella maggior parte dei
casi il laringe costituisce un confine che non viene varcato e
qualche volta una localizzazzone elettiva (secondo anno di vita,
virus parainfluenzali I e III);
c) le
lesioni che i diversi virus possono indurre nell'epitelio
respiratorio, specie nelle ghiandole mucipare e specie se le
infezioni sono ricorrenti, giustificano il persistere della tosse
anche molti giorni dopo (1);
d)
nell'anziano (broncopatia cronica ostruttiva) e nel bambino con
specifici difetti di difesa (fibrosi cistica, patologia ciliare,
bronchiettasie) è possibile una colonizzazione
batterica, in genere da germi a bassa patogenicità;
e) al di
fuori di queste condizioni, una colonizzazione batterica tussigenica
è dimostrata per la Bordetella pertussis eparapertussis che danno una bronchite tossinica e
una tosse tipica, emetizzante, la Moraxella catharralis
(2)che può colonizzare la mucosa bronchiale per
alcune settimane, per la Chlamydia pneumoniae, (3,4,5),
che è stata dimostrata essere uno dei più comuni
patogeni respiratori del bambino e che produce una iper-reattività
bronchiale ad impronta asmatica e che può
colonizzare la mucosa bronchiale per tempi lunghi (molti mesi). Per
tutti e tre questi agenti eziologici l'antibiotico di scelta è
il macrolide e una settimana è sufficiente(2);
f) anche
senza una localizzazione bronchiale specifica è stato
dimostrato che la sinusite è di per sé causa di tosse,
dovuta probabilmente a respirazione orale e/o a scolo mucopurulento
dall'epifaringe. Uno studio empirico ha messo in evidenza che il
persistere della tosse, accompagnato a secrezione mucopurulenta, per
più di 10 gg dopo un episodio acuto è indice di
sinusite e guarisce nella grande maggioranza dei casi con la cura
antibiotica di quest'ultima (6). Si assume che il
farmaco di scelta per la sinusite sia un beta-lattamico
(amoxicillina) e che i lavaggi nasali e/o gli steroidi inalanti
possano rappresentare un ragionevole supporto terapeutico in tale
condizione;
g) per
motivi in parte simili, anche l'ipersensibilità allergica,
sovrapposta ad una iper-reattività bronchiale può
esprimersi con tosse (rinosinusite allergica, bronchite allergica),
anche se di regola l'asma si accompagna piuttosto a ipo che a
iper-sensibilità allo stimolo tussigeno;
h)il
quadro lesionale della bronchite protratta è costituito da una
sofferenza dello strato epiteliale con ipertrofia delle ghiandole
mucose, irregolarità del film mucoso, disordine della attività
ciliare, infiltrazione anche eosinofila della tonaca propria
(1);
i) Nelle
metà dei casi di tosse persistente in bambini senza altra
spiegazione viene descritto un quadro poco specifico di addensamento
peri-ilare (PIC o Peri-hilar Inflammatory Change)
interpretabile come peribronchite (7) che orientativamente si
potrebbe far risalire ad una delle eziologie (batteriche?) sopra
menzionate;
l) tra le
cause meno comuni di tosse persistente si dovranno ricordare il
corpo estraneo bronchiale e la compressione da qualunque causa sulla
carena o sulla trachea (tumore, adenopatia).
Il
protocollo
1) Se c'è
tosse con rantoli e ronchi, ma anche se mancano questo criterio
ascoltatorio e segni di laringite, poni pure una diagnosi di
bronchite con pochissime probabilità di errore.
2) Se
l'anamnesi riporta una tosse che si trascina, con remissioni anche
parziali e con riaccensioni in corso di episodi acuti, febbrili o no,
considera che la prima probabilità è che si tratti di
una semplice sindrome di infezioni respiratorie ricorrenti,
sostanzialmente banale, che non giustifica una terapia specifica.
3) Se il
reperto ascoltatorio è di sibili o gemiti, considera la
coesistenza di una iper-reattività bronchiale (probabile
atopia, possibile clamidia).
Se il
fenomeno si ripresenta e/o ha una certa costanza, sarà
ragionevole effettuare una breve serie di prick test per
pneumoallergeni maggiori (polvere, gatto, graminacee,
alternaria; al Sud anche ulivo e arientaria) e trarne le
opportune conclusioni.
4) Se un
singolo episodio di tosse dura da almeno una settimana e
presenta tendenza al peggioramento, se c'è storia di
contatti possibili, se la tosse ha carattere emetizzante, considera
la possibilità di una pertosse o di una parapertosse; se il
sospetto non appare remoto, fai un trattamento di una settimana con
un macrolide, che potrà risultare efficace anche per una
clamidia o una moraxella
NB: Se la
tosse ha carattere emetizzante e/o se esiste un precedente
anamnestico sospetto (tosse ad insorgenza improvvisa), non
dimenticare in nessun momento l'ipotesi del corpo estraneo e
ricorri alla radiologia.
5) Se la
tosse non peggiora, ma nemmeno accenna a diminuire dopo 10-15 gg,
considera l'ipotesi della sinusite (storia, muco colorato, alitosi,
flogosi dei turbinati, presenza di muco-pus nel meato medio),
se i dati in favore sono consistenti, fai un trattamento con steroidi
inalanti per via nasale (spray x3x15 gg ) e con antibiotico
(amoxicillina 50 mg/Kg x 5 gg).
NB: Se ci
sono elementi per pensare a una allergia (familiarità, edema
dei turbinati, storia protratta, componente ascoltatoria spastica)
approfondisci (eosinofili nasali, prick test) e comportati in
conseguenza.
6) Se la
tosse dura, fastidiosa e costante, per più di 20-30 gg, e non
ha altre spiegazioni, una radiografia del torace sarà
ragionevole. In caso di negatività (o di presenza di segni di
PIC), fa un trattamento con macrolidi per 7 gg , pensando ancora alla
moraxella o alla clamidia.
PS:
Un trattamento con sintomatici può essere richiesto dalla
fastidiosità della tosse diurna, più spesso dai
risvegli notturni o dalla difficoltà a prendere sonno, e
qualche volta è inevitabile, non fosse altro che “per fare
qualcosa”..
Una
sedazione della tosse notturna con farmaci centrali (paracodina) può
essere opportuno. Se la tosse è molto secca, inefficace,
stizzosa, un mucolitico può essere di aiuto marginale, ma solo
se a dosaggio molto sostenuto.
I
beta-agonisti hanno un moderato effetto anti-tosse periferico
Non è
riferita efficacia per l'areosol di steroidi.
Bibliografia
1)Gaillard
D, Jouet JD, Gretau L et al: Airway epithelial damage and
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5)Kauppinen
M, Saikku P: Pneumonia to Chlamidia pneumoniae:
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6)Daisuke
U, Yuko Y: The ten-day mark as a practical diagnostic approach for
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7)Panizon
F, Di Mario S: La bronchite, Medico e Bambino 16, 577, 1997.
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