Rivista di formazione e di aggiornamento professionale del pediatra e del medico di base, realizzata in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri

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Protocolli in pediatria ambulatoriale

Tosse e bronchite
Franco Panizon

Il razionale
Il razionale consiste in una lunga serie di assunti, di cui il primo può apparire simile a un postulato. 
a)La tosse (in termini correnti, anche se non in linea di principio) va considerata sinonimo di tracheo-bronchite, anche (evento in realtà abbastanza comune) in assenza di un reperto obiettivo (ronchi, rantoli a medie bolle, sibili o gemiti) che documenti un processo flogistico localizzato in quella sede.  E' vero che anche la stimolazione dei recettori laringei dà tosse, che però è molto particolare e si accompagna a sintomi specifici, inconfondibili coi sintomi da flogosi tracheo-bronchiale, di cui ci occupiamo in questo protocollo.

Il termine di tracheo-bronchite, d'altro lato, comprende non solo la bronchite infettiva, ma anche la bronchite allergica, la flogosi da corpo estraneo, e la bronchite  da cause irritanti (fumo, irritanti ambientali, aria secca da ostruzione nasale; 
b) tutti i virus respiratori possono colonizzare la mucosa tracheo-bronchiale, e questo è tanto più facile quanto più piccolo è il bambino o quanto meno  sono validi i meccanismi dell'immunità generica e specifica;  ma nella  maggior parte  dei casi il laringe costituisce un confine che non viene varcato  e qualche volta una localizzazzone elettiva (secondo anno di vita, virus parainfluenzali I e III); 
c) le lesioni che i diversi virus possono indurre nell'epitelio respiratorio, specie nelle ghiandole mucipare e specie se le infezioni sono ricorrenti, giustificano il persistere della tosse anche molti giorni dopo (1);  
d) nell'anziano (broncopatia cronica ostruttiva) e nel bambino con specifici difetti di difesa (fibrosi cistica, patologia ciliare, bronchiettasie)  è possibile una colonizzazione batterica, in genere da germi a bassa patogenicità; 
e) al di fuori di queste condizioni, una colonizzazione batterica tussigenica è dimostrata per la Bordetella pertussis eparapertussis  che  danno una bronchite tossinica e una tosse tipica, emetizzante, la Moraxella  catharralis  (2)che può colonizzare la mucosa  bronchiale per alcune settimane, per la Chlamydia pneumoniae, (3,4,5), che è  stata dimostrata essere uno dei più comuni patogeni respiratori del bambino e che produce una iper-reattività bronchiale ad impronta asmatica   e che può colonizzare la mucosa bronchiale per tempi lunghi (molti mesi). Per tutti e tre questi agenti eziologici l'antibiotico di scelta è il macrolide e una settimana è sufficiente(2); 
f) anche senza una localizzazione bronchiale specifica è  stato dimostrato che la sinusite è di per sé causa di tosse, dovuta probabilmente a respirazione orale e/o a scolo mucopurulento dall'epifaringe. Uno studio empirico ha messo in evidenza che il persistere della tosse, accompagnato a secrezione mucopurulenta, per più di 10 gg dopo un episodio acuto è indice di sinusite e guarisce nella grande maggioranza dei casi con la cura antibiotica di quest'ultima (6).  Si assume che il farmaco di scelta per la sinusite sia un beta-lattamico (amoxicillina) e che i lavaggi nasali e/o gli steroidi inalanti possano rappresentare un ragionevole supporto terapeutico in tale condizione; 
g) per motivi in parte simili, anche l'ipersensibilità allergica, sovrapposta ad una iper-reattività bronchiale può esprimersi con tosse (rinosinusite allergica, bronchite allergica), anche se di regola l'asma si accompagna piuttosto a ipo che a iper-sensibilità allo stimolo tussigeno;
h)il quadro lesionale della bronchite protratta è costituito da una sofferenza dello strato epiteliale con ipertrofia delle ghiandole mucose, irregolarità del film mucoso, disordine della attività ciliare,  infiltrazione anche eosinofila della tonaca propria (1); 
i) Nelle metà dei casi di tosse persistente in bambini senza altra spiegazione viene descritto un quadro poco specifico di addensamento peri-ilare (PIC o Peri-hilar Inflammatory Change)  interpretabile come peribronchite (7) che orientativamente si potrebbe far risalire ad una delle eziologie (batteriche?) sopra menzionate;
l) tra le cause meno comuni di tosse persistente si dovranno  ricordare il corpo estraneo bronchiale e la compressione da qualunque causa sulla carena o sulla trachea (tumore, adenopatia).

Il protocollo
1) Se c'è tosse con rantoli e ronchi, ma anche se mancano questo criterio ascoltatorio e segni di laringite, poni pure una diagnosi di bronchite con pochissime probabilità di errore. 
2) Se l'anamnesi riporta una tosse che si trascina, con remissioni anche parziali e con riaccensioni in corso di episodi acuti, febbrili o no, considera che la prima probabilità è che si tratti di una semplice sindrome di infezioni respiratorie ricorrenti, sostanzialmente banale, che non giustifica una terapia specifica. 
3) Se il reperto ascoltatorio è di sibili o gemiti, considera la coesistenza di una iper-reattività bronchiale (probabile atopia, possibile clamidia). 
Se il  fenomeno si ripresenta e/o ha una certa costanza, sarà ragionevole effettuare una breve serie di prick test per pneumoallergeni maggiori  (polvere, gatto, graminacee, alternaria;  al Sud anche ulivo e arientaria) e trarne le opportune conclusioni. 
4) Se un singolo episodio di tosse dura da almeno una settimana  e presenta  tendenza al peggioramento, se c'è storia di contatti possibili, se la tosse ha carattere emetizzante, considera la possibilità di una pertosse o di una parapertosse; se il sospetto non appare remoto, fai un trattamento di una settimana con un macrolide, che potrà risultare efficace anche per una clamidia o una moraxella 
NB: Se la tosse ha carattere emetizzante  e/o se esiste un precedente anamnestico sospetto (tosse ad insorgenza improvvisa), non dimenticare in nessun momento l'ipotesi del corpo estraneo e ricorri alla radiologia. 
5) Se la tosse non peggiora, ma nemmeno accenna a diminuire dopo 10-15 gg, considera l'ipotesi della sinusite (storia, muco colorato, alitosi, flogosi dei turbinati,  presenza di muco-pus nel meato medio), se i dati in favore sono consistenti, fai un trattamento con steroidi inalanti per via nasale (spray x3x15 gg ) e con antibiotico (amoxicillina 50 mg/Kg x 5 gg).  
NB: Se ci sono elementi per pensare a una allergia (familiarità, edema dei turbinati, storia protratta, componente ascoltatoria spastica) approfondisci (eosinofili nasali, prick test) e comportati in conseguenza. 
6) Se la tosse dura, fastidiosa e costante, per più di 20-30 gg, e non ha altre spiegazioni,  una radiografia del torace sarà ragionevole. In caso di negatività (o di presenza di segni di PIC), fa un trattamento con macrolidi per 7 gg , pensando ancora alla moraxella o alla clamidia. 
PS: Un trattamento con sintomatici può essere richiesto dalla fastidiosità della tosse diurna, più spesso dai risvegli notturni o dalla difficoltà a prendere sonno, e qualche volta è inevitabile, non fosse altro che “per fare qualcosa”.. 
Una sedazione della tosse notturna con farmaci centrali (paracodina) può essere opportuno. Se la tosse è molto secca, inefficace, stizzosa, un mucolitico può essere di aiuto marginale, ma solo se a dosaggio molto sostenuto.  
I beta-agonisti hanno un moderato effetto anti-tosse periferico 
Non è riferita efficacia per l'areosol di steroidi. 

Bibliografia
1)Gaillard D, Jouet JD, Gretau L et al: Airway epithelial damage and inflammation in children with recurrent bronchitis. Am J Respir Crit Care Med 150, 810, 1994
2)Gottfarb P, Brauner A: Children with persistent cough. Outcome with treatment undrole of Moraxella catharralis? Scand J Infect Dis26, 545, 1994
3)Oertquist A: Chlamidia pneumoniae: a common agent in acute bronchiolitis. Scand J Infect Dis 26, 779, 1994
4)Graystone JT: Chlamidia pneumoniae (Tvarr) infections in children.Ped Infect Dis J 13, 675, 1994
5)Kauppinen M, Saikku P: Pneumonia to Chlamidia pneumoniae: prevalence-clinical features-diagnosis and treatment. Clin Infect Dis 21, S244, 52, 1995
6)Daisuke U, Yuko Y: The ten-day mark as a practical diagnostic approach for acute paranasal sinusitis in children. Pediatr Infect Dis J15, 576, 1996
7)Panizon F, Di Mario S: La bronchite, Medico e Bambino 16, 577, 1997.

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F. Panizon Tosse e bronchite. Medico e Bambino pagine elettroniche 1999;2(4) https://www.medicoebambino.com/?id=PR9904_10.html