Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
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Scarica in formato PDFSettembre 2012 - Volume XV - numero 7
M&B Pagine Elettroniche
Pediatria per immagini
Linfadenite
ascellare e vaccinazione antitubercolare
1UOC
di Pediatria e Neonatologia, Azienda Ospedaliera di Ravenna; 2Scuola
di Specializzazione in Pediatria,Università di Ferrara; 3UOC
di Chirurgia Pediatrica,
Ospedale Infermi, Rimini
Riportiamo
il caso di un lattante di 6 mesi nato in Romania, giunto alla nostra
attenzione per la comparsa, da circa 10 giorni, di una
linfoadenopatia ascellare sinistra di circa 3 cm, in assenza di
febbre e di segni ecografici di colliquazione o alterazione
dell’architettura linfonodale.
Il
bambino era stato sottoposto il primo giorno di vita alla
vaccinazione antitubercolare, in seguito al quale si era sviluppata,
circa 2 settimane dopo, una lieve reazione locale eritematosa a
livello della sede di inoculo. Non linfoadenopatie distrettuali,
accrescimento ponderale adeguato in assenza di episodi di febbre
riferiti. In anamnesi da segnalare un contatto diretto con uno zio
affetto da tubercolosi polmonare in trattamento.
Al
momento della nostra valutazione il bambino si presentava in ottime
condizioni generali, apiretico, obiettività respiratoria
regolare; la linfoadenopatia, presente in sede ascellare sinistra,
risultava di consistenza teso-elastica, bilobata, mobile sui piani
sottostanti, non dolente alla palpazione, inizialmente con cute
sovrastante indenne. Non altre linfoadenopatie palpabili, non
splenomegalia; presente lesione eritemato-vescicolosa di circa 0,5 cm
a livello del deltoide di sinistra (sede della vaccinazione BCG)
(Figura 1). Non altri rilievi obiettivi
significativi.
La
linfoadenopatia è andata incontro progressivamente ad aumento
di dimensioni, lieve iperemia della cute sovrastante (Figura
2) con documentazione ecografica di segni di colliquazione.
La
radiografia del torace era nella norma. Negativi gli indici di
flogosi, nella norma l’emocromo e le immunoglobuline.
Figura
1. Si apprezza la lesione papuloeritematosa a livello della
superficie esterna del deltoide emersa nella sede dell’inoculo
del vaccino con BCG
Quale
è la vostra diagnosi?
Il quadro
descritto risulta essere quello di una linfadenite secondaria al
vaccino con bacillo di Calmette-Guérin (BCG). La linfadenite
da vaccino BCG, definita come lo sviluppo di una linfoadenopatia
omolaterale alla sede del vaccino, risulta essere il più
comune effetto avverso del vaccino stesso.
Tipicamente
la linfadenite può svilupparsi anche due settimane dopo la
vaccinazione, ma nella maggior parte dei casi si sviluppa entro 6
mesi (al massimo entro 2 anni). Ad essere coinvolti risultano essere
uno o al massimo due linfonodi, in più del 95% dei casi in
sede ascellare omolaterale (minore l’incidenza a carico dei
sovraclaveari e dei cervicali).
Fattori
di rischio per lo sviluppo di una reazione di questo tipo sono la
virulenza residua dei BCG utilizzati, la percentuale di bacilli vivi
presenti nella preparazione e la dose del vaccino; importanti sono
anche i fattori legati all’ospite quali principalmente
l’esecuzione del vaccino in età neonatale e la
compresenza di una immunodeficienza. In quest’ultimo caso si
possono avere dei quadri di infezione da BCG disseminati.
La
linfadenite da BCG ha due evoluzioni possibili. Si può
assistere ad una regressione spontanea della linfadenite senza
sequele in un arco di tempo variabile di alcune settimane. In altri
casi si può avere invece una evoluzione suppurativa, con
incremento delle dimensioni dei linfonodi, eritema ed edema della
cute sovrastante. Si può arrivare anche alla fistolizzazione
superficiale con possibili esiti cicatriziali importanti. Il ruolo di
una infezione secondaria (da piogeni) nella evoluzione suppurativa è
molto dibattuto.
Il
trattamento risulta essere controverso, dal momento che se le forme
non suppurative vanno in genere incontro ad involuzione spontanea,
quelle suppurative possono invece associarsi a decorsi prolungati e
con esiti importanti.
La
terapia medica con macrolidi o farmaci antitubercolari non influenza
favorevolmente il decorso e pertanto non è indicata. In caso
di forme con evoluzione suppurativa è raccomandato il ricorso
all’agoaspirato per prevenire la fistolizzazione. Tale
procedura è da considerarsi il gold standard terapeutico,
ricorrendo all’escissione chirurgica esclusivamente nei casi in
cui l’aspirato fallisca, in caso di linfonodi multiloculati o
qualora si sia già realizzata una fistolizzazione.
Nel
nostro caso, vista la evoluzione in senso rapidamente suppurativo
della linfadenite (sia clinica che ecografica) e l’aspetto
multiloculato, si è eseguita l’escissione chirurgica che
ha evidenziato la presenza di pacchetto linfonodale con aspetto
colliquativo centrale (Figura 3). Ad un
mese di distanza dall’intervento non ci sono complicanze.
Figura
3. Pacchetto linfonodale ascellare con segni di suppurazione,
escisso in sede intraoperatoria
Bibliografia
di riferimento
- Bolger T, O'Connell M, Menon A, Butler K. Complications associated with the bacille Calmette-Guérin vaccination in Ireland. Arch Dis Child 2006;91(7):594-7.
- Goraya JS, Virdi VS. Bacille Calmette-Guerin lymphadenitis. Postgrad Ned J 2002;78:327-9.
- Dommergues MA, de La Rocque F, Guy C, et al. Local and regional adverse reactions to BCG-SSI vaccination: a 12-month cohort follow-up study. Vaccine. 2009;27(50):6967-73.
- Turnbull FM, McIntyre PB, Achat HM, et al. National study of adverse reactions after vaccination with bacille Calmette-Guérin. Clin Infect Dis 2002;34(4):447-53.
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