Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
M&B Pagine Elettroniche
Pediatria per l'ospedale
Traumi
cranici in età pediatrica
Servizio
di Neurochirurgia Pediatrica, Azienda Ospedaliera Meyer
I traumi
cranici, da soli o in associazione con altre lesioni, sono
estremamente comuni e rappresentano uno dei più frequenti ed
importanti aspetti dell'attività di un Pronto Soccorso
Pediatrico.
Gli
incidenti in generale (in ambito domestico, stradale, sportivi)
rappresentano, oltre il primo anno di vita, la prima causa sia
di morbilità che di mortalità seguiti dai tumori.
L'inquadramento
iniziale e il trattamento del bambino che ha subito un trauma
cranico sono un importante problema per tutti i pediatri.
L'approccio al piccolo traumatizzato varia naturalmente in funzione
dell'importanza del trauma e dell'età. Bisogna tenere
presente infatti che la fisiologia dell'organismo del bambino è
caratterizzata da una triplice precarietà: bisogni abbondanti,
riserve scarse e meccanismi regolatori imperfetti.
Epidemiologia
e classificazione di gravità
E'
stato calcolato che un bambino su dieci, nella fascia di età
compresa tra 0 e 14 anni, riporta ogni anno un trauma cranico tale da
richiedere l'osservazione ospedaliera. Inoltre non disponendo
in questo caso di dati epidemiologici italiani riguardanti l'intero
territorio nazionale (i dati ISTAT si riferiscono solo al numero
delle morti - Vedi Tabella n.1), ricordiamoci che negli USA,
ogni anno vengono registrati 5 milioni di traumi cranici e che il 10%
di essi presenta a distanza gravi conseguenze fisiche o mentali.
Presso il
Pronto Soccorso dell'Azienda Ospedaliera Meyer sono stati osservati
1128 traumi cranici nel 1996 e 1304 nel 1997. La percentuale di
traumi cranici gravi è stata dell'1,3% e in questo gruppo si
sono verificati 3 decessi, si trattava di piccoli politraumatizzati
giunti alla nostra osservazione in gravissime condizioni generali e
in coma areflessico. La percentuale dei ricoverati è stata
dell'8,4 % del totale. Il 5,9% dei pazienti ricoverati è
stato sottoposto a intervento neurochirurgico.
E'
presente una differente incidenza rispetto al sesso. Il sesso
maschile è più colpito di quello femminile con un
rapporto di 2 a 1 e ha un rischio quattro volte maggiore di subire un
trauma cranico mortale. Questa condizione è probabilmente
determinata dal tipo di attività sportiva e ricreativa del
sesso maschile che conduce giochi più violenti e pericolosi.
Fra i
morti per trauma cranico il rapporto femmine/maschi è di 1a
4.
La
valutazione delle lesioni della testa nei bambini segue la Scala del
Coma di Glasgow (GCS) (Vedi Tabella n.2): si tratta del metodo
più utilizzato per stabilire lo stato neurologico iniziale del
traumatizzato cranico.
La
determinazione del punteggio si fa sulla base dell'apertura degli
occhi e delle migliori risposte verbali e motorie, come indicato
nella Tabella n.3 e n.4. I traumi lievi o di grado intermedio
sono più frequenti delle lesioni gravi nella popolazione
pediatrica. Secondo le casistiche nazionali, più del 90% dei
bambini che richiedono l'ammissione in ospedale, dopo un trauma
cranico hanno una valutazione GCS da 13 a 15; le gravi lesioni (GCS =
o < a 8) si hanno solo in circa il 5% delle ammissioni.
Tabella
n.1.
Morti
per trauma cranico, per età - ISTAT, Cause di Morte,
ITALIA, 1994 (Classificazione analitica n. 800-804 e
850-4) | |||||
Età | Morti
per trauma cranico con frattura | Morti
per trauma cranico,
senza
frattura | Totale
delle morti per trauma cranico | ||
0-4
anni | 35 | 31 | 61 | ||
5-9
anni | 35 | 20 | 55 | ||
10-14
anni | 74 | 31 | 105 | ||
15-17anni | 187 | 123 | 310 | ||
18-19
anni | 210 | 91 | 301 | ||
A
tutte le età | 4528 | 3060 | 7588 |
Tabella
n.2. - Classificazione dei traumi cranici, secondo la scala
iniziale del coma di Glasgow (Initial Glasgow Coma Scale ( GCS )
Score) | ||||
Trauma
cranico | GCS
iniziale | Periodo
di perdita di conoscenza | ||
Minore | da 13
a 15 | <
20 minuti | ||
Di
media entità | da 9
a 12 | da 20
m. a qualche ora | ||
Grave | <
di 8 | coma
= o > 6 ore |
(da B
Goldstein et al - Pediatr Rev 15, 213-9, 1994)
La
classificazione è essenziale per una valutazione iniziale
dell'entità della lesione e per scegliere il comportamento
assistenziale da tenere nel singolo caso. Per questo motivo sono
state suggerite anche linee guida che servono a inquadrare il
traumatizzato all'ammissione e a stabilire l'iter diagnostico e
terapeutico che dovrà seguire: tra queste ricordiamo quelle
del Gruppo di Studio di Medicina d'Urgenza Pediatrica della Società
Italiana di Pediatria e quelle del Gruppo di Studio di
Neurotraumatologia della Società Italiana di Neurochirurgia.
Le
prime suddividono i traumi cranici in tre livelli di gravità
clinica correlati con un rischio di danno cranico via via crescente:
il trauma cranico lieve con un rischio intorno allo zero, il
trauma cranico moderato con un rischio stimato tra l'1 ed il 2%, ed
il trauma cranico grave con rischio compreso tra il 40 ed il
50 %, le seconde invece identificano i traumi cranici in due gruppi:
il trauma cranico minore suddiviso in quattro sottogruppi (
grado 0, grado 0 a rischio, grado 1 e grado 2) ed il trauma
cranico grave.
Fisiopatologia
Le
lesioni traumatiche del cranio possono determinare due tipi di danno
cerebrale:
- ildanno cerebrale primario che si verifica al momento del
trauma
- ildanno cerebrale secondario, più tardivo, che è
la conseguenza delle lesioni che si sono verificate al momento
dell'impatto ed è rappresentato dall'ipossia cerebrale,
dall'aumentata pressione intracranica, dall'ipoperfusione cerebrale
e dalle raccolte ematiche intracraniche.
Mentre
l'unico mezzo per limitare il danno cerebrale primario è
rappresentato dalla prevenzione (utilizzo del casco in motocicletta e
nello sci, delle protezioni in bicicletta e sui pattini, delle
cinture di sicurezza, del seggiolino per il trasporto dei bambini in
auto etc..), prevenire, riconoscere e trattare prontamente il danno
cerebrale secondario rappresenta uno dei cardini dell'assistenza al
traumatizzato ed è condizione indispensabile per migliorarne
l'outcome.
Valutazione
iniziale
La
valutazione di un traumatizzato deve seguire un ordine d'importanza
prevalente. In prima istanza devono essere presi in considerazione i
parametri vitali del paziente per poi occuparsi delle valutazioni
cliniche più specifiche.
Si
studieranno quindi le funzioni vitali del piccolo malato seguendo la
“formula ABC” (Airway, Breathing, Circulation) e ci si
dovrà concentrare sulla loro eventuale stabilizzazione; è
fondamentale infatti garantire un'adeguata funzionalità
cardiorespiratoria prima d'intraprendere qualsiasi altra azione
diagnostica e terapeutica.
La
valutazione immediatamente successiva riguarda lo stato di
coscienza: è opportuno che tale valutazione sia il più
possibile obbiettiva e che venga ripetuta più volte durante il
periodo di osservazione da parte del personale medico e
infermieristico, prestando particolare attenzione ai
peggioramenti,
soprattutto se si verificano in modo improvviso. Il sistema più
comunemente utilizzato per la valutazione dello stato di coscienza è
la Scala del Coma di Glasgow (GCS) Tab.3.
Tabella
n.3.
Scala
del coma di Glasgow | |||
Segno | Grado | ||
Apertura
degli occhi | |||
spontanea | 4 | ||
a
comando verbale | 3 | ||
allo
stimolo doloroso | 2 | ||
senza
apertura | 1 | ||
Miglior
risposta motoria | |||
ubbidisce
al comando verbale | 6 | ||
risponde
al dolore localizzato | 5 | ||
risponde
al dolore | 4 | ||
risposta
flessoria al dolore | 3 | ||
risposta
estensoria al dolore | 2 | ||
nessuna
risposta | 1 | ||
Miglior
risposta verbale | |||
orientata | 5 | ||
confusa | 4 | ||
parole
inappropriate | 3 | ||
suoni
inarticolati | 2 | ||
nessuna
risposta | 1 |
(da B
Goldstein et al - Pediatr Rev 15, 213-9, 1994)
L'utilizzo
di questa scala permette un adeguato monitoraggio dello stato di
coscienza, esprimendolo in modo omogeneo e in termini comparabili nel
tempo anche tra esaminatori diversi, eliminando le differenze legate
all'impressione soggettiva del singolo osservatore. Per poter
applicare questo tipo di valutazione anche in campo pediatrico, al di
sotto dei 5 anni, il punteggio della CGS è stato modificato
tenendo conto delle specifiche abilità funzionali acquisite
dal bambino nel decorso del suo sviluppo psicomotorio (VediTab.
4.).
Si
procede quindi all'esame neurologico e all'esame
obbiettivo generale che deve essere completo in modo da
evidenziare anche eventuali lesioni associate presenti in altre
sedi.
All'insieme
dei dati clinici così raccolti vanno aggiunte le informazioni
ottenute da un'accurata anamnesi.
Tabella
n. 4.
Scala
dei coma di Glasgow, adattata al lattante | |
Segno | Grado |
Apertura
degli occhi | |
spontanea | 4 |
alla
parola | 3 |
allo
stimolo doloroso | 2 |
senza
apertura | 1 |
Miglior
risposta motoria | |
normali
movimenti spontanei | 6 |
risponde
al tocco | 5 |
risponde
al dolore | 4 |
risposta
flessoria al dolore | 3 |
risposta
estensoria al dolore | 2 |
nessuna
risposta | 1 |
Miglior
risposta verbale | |
vocalizza,
sorride, segue gli oggetti | 5 |
irritabile,
piange,ma si lascia consolare | 4 |
piange
dopo stimoli dolorosi | 3 |
si
lamenta al dolore | 2 |
nessuna
risposta | 1 |
(da B
Goldstein et al - Pediatr Rev 15, 213-9, 1994)
Tipi
di lesioni e di manifestazioni
Diversi
sono i tipi di lesioni e di manifestazioni, successivi a un trauma
cranico.
a)
ferite del cuoio capelluto
b)fratture del cranio: si dividono in fratture della volta
cranica e fratture del basicranio
Le
fratture della volta cranica possono essere lineari o avvallate. Le
fratture lineari non hanno una grossa importanza sul piano
prognostico, sono però da tenere in considerazione quelle che
incrociano il decorso dei rami dell'arteria meningea media o di un
seno venoso durale per il rischio d'insorgenza di un ematoma
extradurale e quelle che attraversano il seno frontale o la mastoide
in quanto possono essere causa di meningiti o fistole liquorali. Le
fratture del cranio nella prima infanzia si risaldano spontaneamente
in 2/3 mesi e non sono più visibili radiologicamente dopo sei
mesi.
Lefratture avvallate sono prese in considerazione dal punto di
vista chirurgico quando i frammenti sono affossati per almeno 5
millimetri, comportandosi così come una spina irritativa che
può essere causa di un focolaio epilettogeno.
c)concussione: è caratterizzata da una transitoria
perdita di conoscenza con amnesia. Non si notano segni di sofferenza
neurologica, né quadri patologici alla TC o RM. Tra i sintomi
che il bambino può presentare c'è anche il vomito.
d)convulsioni post-traumatiche: le convulsioni post-traumatiche,
a seconda del tempo intercorso fra il trauma e la loro comparsa, si
suddividono in: immediate, precoci e tardive
e)contusioni cerebrali (commozione) clinicamente la
sintomatologia è estremamente varia ma solitamente il quadro
si risolve abbastanza rapidamente, senza lasciare tracce
significative, instaurando una terapia antiedema
f)ematoma epidurale (extradurale):costituisce
un'importante emergenza neurochirurgica, si tratta di una raccolta
ematica compresa fra il tavolato osseo e la dura. Nel 75% dei casi si
associa a una frattura. La diagnosi si basa su una tempestiva TC del
cranio. La maggior parte di questi ematomi richiede un'immediata
evacuazione chirurgica: in questi casi la prognosi è ottima.
Ematomi gravi e non trattati possono portare a morte
g)ematoma subdurale (sottodurale): si tratta di una
raccolta ematica compresa tra la corteccia cerebrale e la dura madre.
Si distingue in acuto, subacuto e cronico non solo in
relazione al tempo d'insorgenza, ma anche perché le varie
forme costituiscono entità ben distinte sia sul piano della
clinica che della prognosi. L'intervento neurochirurgico deve
essere effettuato quando lo spessore dell'ematoma, rilevato alla
TC, supera i 5 millimetri.
Esami
diagnostici
L'indicazione
all'esecuzione della radiografia del cranio nel trauma cranico
lieve e moderato rappresenta uno degli aspetti più controversi
nell'approccio a questa patologia. A nostro avviso, l'esame va
eseguito solo nel sospetto di una frattura depressa, comminuta o
diastasata, quando il traumatizzato sia portatore di una derivazione
liquorale e nel sospetto di maltrattamento per ricercare fratture
pregresse o multiple che possono confermare l'ipotesi.
Oggigiorno
tutte queste discussioni e queste perplessità non hanno più
ragione di esistere, perché non è la radiografia del
cranio l'esame di scelta per la valutazione di un bambino che abbia
subito un trauma cranico, bensì la tomografia
computerizzata del cranio (TC). La TC va eseguita in tutti i
traumi cranici gravi al momento dell'ospedalizzazione e ripetuta a
distanza di 6-12 ore, mentre nei traumi moderati, quando è
possibile, riteniamo utile che venga eseguita con una certa
generosità per non incorrere in errori di valutazione, che
potrebbero avere conseguenze tragiche per il paziente.
In
particolare è raccomandata nei pazienti che abbiano:
- un
punteggio della GCS uguale o inferiore a 14
- uno
stato di deterioramento mentale
- deficit
neurologici focali
-
frattura cranica depressa
-
convulsioni
- vomito
persistente
La TC
permette la visualizzazione degli ematomi epidurali e subdurali,
delle emorragie subaracnoidee e intraventricolari, delle fratture del
cranio e delle lacero contusioni cerebrali.
Larisonanza magnetica (RM) permette una migliore risoluzione
dell'anatomia cerebrale ma, in emergenza e per effettuare un primo
screening, nella diagnostica traumatologica non è superiore
alla TC.
L'esame
ecografico cerebrale nei traumatizzati più piccoli,
rappresenta un presidio diagnostico sicuro, non invasivo e facilmente
ripetibile che permette d'identificare la presenza di eventuali
sanguinamenti intraventricolari, intra o extraparenchimali e il loro
eventuale effetto massa sulle strutture circostanti.
In
presenza di pazienti in gravi condizioni cliniche e/o con segni
tomodensitometrici di patologia encefalica post-traumatica non
suscettibile di trattamento neurochirurgico immediato, al fine di
meglio valutare l'evoluzione clinica ed indirizzare il trattamento
medico, riteniamo utile il monitoraggio della pressione
endocranica che può essere effettuata con trasduttore
intraventricolare, intraparenchimale o epidurale.
Trattamento
Mentre
per quanto riguarda il trattamento del trauma cranico grave vi è
un approccio diagnostico e terapeutico comune ovunque,
l'atteggiamento di fronte a un trauma cranico lieve e moderato è
oltremodo disomogeneo nelle diverse strutture ospedaliere. Al fine di
evitare comportamenti eccessivamente prudenti con costi sociali
rilevanti o atteggiamenti troppo disinvolti, è auspicabile che
tutti i Pronto Soccorso Pediatrici facciano riferimento a linee guida
codificate e comuni come quelle riportate di seguito.
Tabella
n.5
Linee
guida del Gruppo di Studio di
Neurotraumatologia
(Società Italiana di Neurochirurgia) | |
Trauma
cranico minore | Grado
0
Grado
0 R
Grado
1
Grado
2 |
Trauma
cranico grave | Con
scala del coma di 8 o inferiore |
1)Nel
trauma cranico minore di Grado 0 non si è verificata
una perdita di coscienza, il paziente presenta dolore alla sede di
impatto ed una modesta contusione locale. In questo caso il
protocollo prevede una visita in Pronto Soccorso, una osservazione
breve e la dimissione con foglio informativo per i genitori. (Vedi
Tab.6)
2)Nel
gruppo Grado 0 R sono inclusi i pazienti che presentano i
seguenti fattori di rischio:
- Età
compresa tra 0 e 3 anni
-
Coagulopatie
-
Epilessia
-
Pregressi interventi neurochirurgici
In questo
caso il protocollo prevede, per il tipo di patologia sottostante,
l'osservazione clinica per almeno 24 ore, la valutazione
neurochirurgica e l'esecuzione di una TC del cranio.
3)I
traumatizzati vengono inseriti nel gruppo Grado 1 secondo i
seguenti criteri:
- Perdita
di coscienza
- Amnesia
post traumatica
- Cefalea
ingravescente
- Vomito
persistente
- Vasta
ferita lacero-contusa al capo o importante ematoma sottogaleale
In questi
pazienti il protocollo prevede l'osservazione ospedaliera e la
valutazione neurochirurgica (il protocollo per l'adulto stabilisce
l'esecuzione di una TC entro 6 ore dal trauma).
4) Infine
i pazienti che presentano un punteggio della GCS inferiore a 13 e i
pazienti confusi anche senza segni di deficit neurologico focale
vengono inseriti nel gruppo Grado 2. Secondo il protocollo
dovranno essere sottoposti a valutazione neurochirurgica e a TC del
cranio e tenuti in osservazione ospedaliera per 48 ore.
Linee
guida, in parte diverse da quelle precedentemente esposte, sono state
preparate dal Gruppo di Studio di Medicina d'Urgenza Pediatrica
della Società Italiana di Pediatria.
Tabella
n. 6
Istruzioni
per traumi cranici nel bambino
University
of Rochester Medical Center |
Cosa
debbo fare per il mio bambino ? |
Guardare
cosa fa il bambino nelle successive 24 ore. Tenerlo sotto
costante supervisione quando è sveglio Se dorme, va
svegliato ogni 3 ore. Il vostro bambino si dovrebbe svegliare
facilmente. Assicurarsi che il vostro bambino cammini e muova
braccia e gambe normalmente. Chiedere ai bambini di maggiore età
di indicare il nome di persone ben conosciute o di giocattoli.
Egli deve essere capace di stare sveglio per pochi minuti. I
sintomi patologici del trauma cranico possono svilupparsi dopo
giorni, settimane o mesi. Essi appaiono raramente, ma se voi
notate un qualsiasi problema, chiamate il vostro dottore. |
Quando
chiamare il dottore ? |
Chiamare
il dottore quanto il vostro bambino:
- non
si sveglia o dorme più del normale
-
vomita più di due volte
- ha
mal di testa, che peggiora o dura più di un giorno
- ha
convulsioni o "scosse"
- ha
dolore al collo
-
sanguina da un orecchio o dal naso
-
perde un liquido chiaro dal naso
- ha
disturbi della visione, dell'udito o della parola
-
cammina male o ha una stanchezza a un braccio o a una gamba
- ha
un comportamento anormale, piange più a lungo del normale,
si muove in modo confuso o ha le vertigini |
Prognosi
e riabilitazione
La
maggior parte dei bambini che riportano un trauma cranico guarisce
senza sequele. Infatti tra tutti i traumi che giungono
all'osservazione medica, nell'80% dei casi si tratta di traumi
lievi, più rari sono i traumi moderati, mentre i traumi
cranici gravi rappresentano meno del 3 % del totale. Ma non si deve
dimenticare che il 70% di tutte le morti traumatiche pediatriche
avviene entro 48 ore dal ricovero per un trauma della testa. Questo
dovrebbe farci riflettere sull'importanza della valutazione
iniziale, dello screening strumentale e delle prime cure prestate.
Conclusioni
L'applicazione
dei protocolli ha indubbiamente modificato la morbilità e la
mortalità precoce determinata da traumi cranici nella
popolazione adulta. Secondo alcuni Autori esistono delle perplessità
per quanto riguarda la loro applicazione in età pediatrica.
Senza dubbio, applicare nei bambini gli stessi protocolli non
modificati, può portare al rischio di sottoporre i piccoli
traumatizzati a indagini diagnostiche non necessarie che gravano sui
costi sociali senza peraltro modificare i risultati o può, al
contrario, determinare atteggiamenti troppo disinvolti.
E'
chiaro quindi che la gestione del traumatizzato cranico, in
particolare in età pediatrica, rappresenta una situazione
oltremodo controversa e di non facile gestione. Anche perché
le pressioni di carattere economico, poste su coloro che si prendono
cura della salute, hanno determinato delle incertezze nel processo
decisionale dei sanitari che si devono, allo stesso tempo, tutelare
dal punto di vista medico-legale.
Ma
l'obbiettivo di coloro che hanno scelto di tutelare la salute, pur
impegnandosi a ridurre i costi, deve essere quello di garantire le
migliori modalità di diagnosi e trattamento senza permettere
mai che l'ottica del risparmio influenzi l'etica e il buon
operato professionale.
Abbassare
la guardia significherebbe dimenticare le alte percentuali di
morbilità e mortalità successive a traumi cranici in
età pediatrica ed i costi sociali correlati alle disabilità
permanenti che da essi derivano.
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