Fin dall'inizio del 900 l'intradermoreazione alla tubercolina è servita per porre diagnosi d'infezione tubercolare: la prova dal 1939 viene eseguita con l'iniezione del derivato proteico purificato (PPD), una formulazione ben standardizzata. Questa prova rappresenta un elemento essenziale per la diagnosi di infezione tubercolare latente da Mycobacterium tuberculosis. Questa prova tuttavia ha delle limitazioni, fra le quali la bassa sensibilità nei pazienti immuno-compromessi e la cross-reattività con il vaccino di Calmette-Guerin e con i micobatteri. Essa inoltre richiede che il paziente ritorni dal medico dopo 48-72 ore per la lettura della prova.
Una prova (sangue intero) sulla liberazione di interferon _ (IGRA), analogamente a quanto avviene con la prova cutanea alla tubercolina, misura l'immunità cellulomediata (ritardata) alla tubercolina. La correlazione fra IGRA e intradermoreazione alla tubercolina è bassa: anche le risposte IGRA sono diminuite nei pazienti HIV-positivi, ma esse possono essere utili nella dimostrazione delle infezioni latenti in alcune popolazioni a rischio (per esempio fra immigrati da Paesi con alta incidenza di tubercolosi). Sebbene la IGRA sia meno sensibile e meno specifica dell'intradermoreazione alla tubercolina, le risposte sono meno influenzate dalla precedente vaccinazione con BCG. Un'altra prova immuno-enzimatica (ELISPOT) è stata di recente approntata: essa è relativamente sensibile e specifica nella dimostrazione dell'infezione latente daMycobacterium tuberculosis.

L'obiettivo del trattamento è quello di assicurare la guarigione senza ricadute, di prevenire la morte, di fermare la trasmissione dell'agente infettivo e di prevenire l'insorgenza della farmaco-resistenza. Il Mycobacterium tuberculosis può rimanere dormiente per lunghi periodi di tempo. Il numero di bacilli tubercolari varia ampiamente a seconda del tipo di lesioni: più larga è la popolazione batterica e maggiore è la probabilità che mutanti naturalmente resistenti siano presenti anche prima che inizi il trattamento farmacologico. E' richiesto sempre un trattamento con una combinazione di farmaci: un trattamento con un solo farmaco non deve essere più intrapreso e un singolo farmaco non deve essere aggiunto a un regime terapeutico che abbia fallito.
Quasi tutti i regimi raccomandati hanno due fasi: la prima fase deve essere particolarmente intensa allo scopo di uccidere i bacilli in rapida moltiplicazione e quelli semidormienti; questo tipo di trattamento accorcia la durata dell'infettività con una rapida conversione dell'esame dell'escreato e della coltura dopo 2-3 mesi di trattamento, nella maggioranza dei casi (80-90%). In questa fase sono necessari almeno due farmaci, l'isoniazide e la rifampicina. La pirazinamide, data nella fase intensiva iniziale permette di ridurre la durata del trattamento da 9 a 6 mesi, ma non offre benefici quando data nel secondo mese di cura a pazienti con tubercolosi farmaco-sensibile. L'aggiunta di etambutolo migliora la cura quando vi sia una resistenza iniziale o quando il numero dei batteri sia elevato.
Non è possibile sapere mai quali pazienti prenderanno i farmaci secondo le regole prescritte, per cui solo la diretta osservazione ci può assicurare dell'esattezza del trattamento, specialmente negli adolescenti e nei giovani adulti. Il trattamento direttamente osservato (DOT), nel quale l'infermiere o il medico controlla che ogni dose di farmaco sia inghiottita dal paziente, è l'unico che possa assicurare alte percentuali di completamento delle cure, che riduca lo sviluppo della farmaco-resistenza acquisita e che prevenga le ricadute. I familiari non si sono dimostrati affidabili per assicurare il completamento del trattamento.
La fase successiva elimina la maggior parte de bacilli rimasti in vita e riduce il numero dei fallimenti e delle ricadute. All'inizio della seconda fase il numero dei bacilli è basso e bassa è anche la possibilità di selezionare mutanti resistenti: per questo è necessari o un minor numero di farmaci.

L'OMS ha raccomandato i regimi di trattamento riportati nella tabella 1.

Per alcune forme di tubercolosi, come la meningite, la tubercolosi disseminata e la tubercolosi della colonna con interessamento neurologico, è spesso raccomandata una fase di continuazione del trattamento comp0lessivi per 7-10 mesi con isoniazide e rifampicina.
Ci sono leggere differenze nei trattamenti degli USA CDC, della British Toracic Society e dell'OMS, sia per quanto riguarda le dosi dei farmaci, che il ritmo e la durata del trattamento. Nella tabella 2 e 3 sono riportate le raccomandazioni sulle dosi e sul monitoraggio.

Nella maggior parte dei pazienti con tubercolosi extrapolmonare sono presenti pochi microrganismi. In generale i regimi usati per la tubercolosi polmonare vanno bene per la tubercolosi extrapolmonare.
L'OMS raccomanda di classificare i pazienti in gravi e non gravi.
Le forme gravi includono la tubercolosi meningeale e del sistema nervoso centrrale, la tubercolosi della colonna vertebrale, la tubercolosi addominale, i versamenti pleurici bilaterali, il versamento pericardio, la tubercolosi delle ossa e delle articolazioni che interessi più di una sede. L'OMS raccomanda il trattamento I per le forme gravi e quello III per le forme non gravi.

Gli steroidi vanno usati quando vi siano estesi versamenti pleurici, pericardici, meningite, soprattutto se con alterazioni neurologiche, poiché questi farmaci possono ridurre la morbilità e la letalità in questi casi.

L'isoniazide, la rifampicina, la pirazinamide e l'etambutolo non sono teratogeni: l'OMS ne raccomanda l'uso anche nelle donne in gravidanza. La tubercolosi attiva nella donna in gravidanza deve essere trattata perché la malattia non trattata è più pericolosa per la madre e per il feto degli stessi farmaci. Tuttavia alcuni farmaci “di riserva” possono essere più tossici (veditabella 4) per cui i rischi e i benefici di questi farmaci debbono essere valutati per ogni singolo caso e in qualche
occasione l'uso dei farmaci di riserva deve essere rimandato.
La maggior parte dei farmaci antitubercolari può essere usato durante l'allattamento. Mancano dati per l'etionamide. Le concentrazioni dei farmaci antitubercolari nel latte umano sono troppo basse per prevenire o trattare la tubercolosi del lattante. Se la tubercolosi è sospettata anche nel neonato, egli deve essere trattato.

Trattamento di pazienti con malattia del fegato
L'epatite indotta dai farmaci può essere fatale. L'OMS raccomanda di non usare la pirazinamide nei pazienti che hanno malattia cronica del fegato. Nella malattia epatica scompensata, deve essere usato un regime terapeutico senza pirazinamide. Streptomicina, etambutolo e un farmaco di riserva come il fluorochinolone possono essere usati se questo tipo di trattamento si renda necessario in pazienti con malattia epatica fulminante.

Trattamento di pazienti con insufficienza renale
Dosi normali di isoniazide, rifampicina e pirazinamide possono essere usate nell'insufficienza renale, poiché questi farmaci sono eliminati interamente attraverso il flusso biliare o sono metabolizzati in prodotti non tossici. Nelle gravi insufficienze renali i pazienti adulti che ricevono isoniazide debbono ricevere anche vitamina B6 per prevenire la neuropatia periferica. L'etambutolo si può accumulare e causare neuropatia ottica. Altre raccomandazioni sono contenute nella tabella 5. Individui in emodialisi debbono ricevere i farmaci principali sotto l'osservazione diretta (DOT) dopo la dialisi. Molti farmaci sono eliminati durante la dialisi.