Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
M&B Pagine Elettroniche
Pediatria per l'ospedale
Tic
e sindrome di Tourette
(Parte
seconda)
Epidemiologia
Una
precisa epidemiologia non è stata ancora definita. Studi
osservazionali nelle scuole pubbliche hanno riscontrato una
prevalenza dello 0,7% della ST, ma se sono considerati insieme tutti
i tipi di tic, le stime si sono innalzate al 4,4%.
Eziopatogenesi
Esistono
numerosi studi biochimici, radiologici, neurofisiologici e genetici
che sostengono il concetto che la sindrome di Tourette (ST) sia un
disordine ereditario dello sviluppo della neurotrasmissione
sinaptica, che porta a una disinibizione del circuito
cortico-striato-talamico-corticale.
Con gli
studi per mezzo delle neuroimmagini è stato rilevato che viene
perduta nella ST la normale asimmetria dei gangli della base (la
parte destra è maggiore della sinistra): questo rilievo
conferma l'ipotesi che sia presente un'alterazione dello sviluppo.
Attraverso studi funzionali è stato osservato che nei pazienti
con ST vi è una riduzione dell'attività funzionale dei
neuroni nel globus pallidus, putamen e talamo, mentre è
presente un'aumentata attività nelle aree corticali
prefrontale, parietale, temporale e del cingolo normalmente
interessate nell'inibizione degli impulsi non voluti. Con la
tomografia a emissione di positroni (PET) sono stati evidenziati due
aspetti:
a)
un'aumentata attività metabolica nella corteccia promotrice
laterale e supplementare motoria e nel tronco e
b) una
diminuita attività metabolica nelle aree del nucleo caudato e
del talamo.
Sempre
usando la PET è stata vista un'aumentata attività
nelle aree responsabili della funzione sensomotoria, del linguaggio,
dell'attività motoria e della funzione paralimbica, e
nell'area subcorticale frontale; tutte aree che sono temporalmente in
relazione con i tic motori o fonici e con l'"urgenza
irresistibile" che precede questi comportamenti.
Studi con
moderne tecniche EEG hanno dimostrato che il potenziale
premovimento manca in alcuni pazienti prima dell'esecuzione dei tic
motori. Questo reperto suggerisce che i movimenti sono veramente
involontari. In alcuni pazienti invece questo potenziale è
presente, dimostrando che una componente volontaria può
ritrovarsi in alcuni tic. Attraverso la stimolazione magnetica è
stato visto che il periodo corticale silente è accorciato e
che l'inibizione intracorticale è difettosa sia nei pazienti
con ST che nei pazienti con disordini ossessivo-compulvisi e tic.
Studi dineurochimica hanno fatto sospettare che esista un'alterazione
nei neurotrasmettitori nella ST, principalmente perché sono
state osservate risposte relativamente consistenti alla modulazione
del sistema dopaminergico. Nei cervelli, osservati post-mortem, di
pazienti con ST, sono stati trovati bassi livelli di serotonina nel
tronco cerebrale, bassi livelli di glutammato nel globus pallidus e
bassi livelli di AMP ciclico nella corteccia. E' stata sospettata
un'iperinnervazione dopaminergica dello striato ventrale e del
sistema limbico associato. E' stata inoltre ritrovata un'aumentata
densità presinaptica del trasportatore dopaminico presinaptico
e del recettore presinaptico D2 della dopamina: in base a questi
rilievi si sospetta un'anormale regolazione della liberazione e della
riassunzione di dopamina nei pazienti con la ST.
Nonostante
gli sforzi concentrici di molti ricercatori il gene o i geni
della ST non sono stati riconosciuti. In uno studio su 76 famiglie
con un totale di 110 coppie di fratelli, è stato ritenuto che
due regioni 4q e 8p possano contenere i geni della ST. Negli studi su
gemelli è stata trovata una concordanza dall'89 al 94%.
Il ruolo
potenziale di un'antecedente infezione da streptococco beta-emolitico
gruppo A e delle sviluppo di anticorpi antineuronali è stato a
lungo studiato in pazienti con ST. In alcuni di questi è stato
riscontrata un'elevazione del titolo antistreptolisinico, la
frequente presenza di linfociti B con antigene D8/17 e aumentati
livelli di anticorpi antineuronali verso il putamen. Ma non è
stata osservata alcuna relazione fra anticorpi antineuronali, gravità
dei tic e coesistenza di altri disordini. Sebbene l'infezione da
streptococco possa indurre l'inizio dei sintomi in un piccolo
sottogruppo di pazienti con ST, non è stata ancora dimostrata
una precisa relazione. Trattamenti intrapresi sulla base di una
sospetta relazione non sono al momento consigliabili.
Trattamento
Il primo
passo nella cura di un paziente con ST è quello di
un'appropriata educazione del paziente, della famiglia, degli
insegnanti e di tutte le altre persone che interagiscono col il
paziente. Un'Associazione USA per la Sindrome di Tourette può
fornire informazioni al paziente alla sua famiglia. L'indirizzo Web è
il seguente:
http://www.tsa-usa.org
Queste
terapie comportamentali offrono spesso vantaggi solo temporanei;
tuttavia esse si sono dimostrate un utile supporto per pazienti che
non siano completamente soddisfatti dell'attività della
farmacoterapia.
I farmaci
d'altra parte vanno presi in considerazione solo quando i sintomi
inizino a interferire con le relazioni interpersonali, le interazioni
sociali, le prestazioni accademiche o sportive, o infine le attività
della vita quotidiana. Il trattamento va infatti strettamente
individualizzato e ritagliato per le necessità del paziente e
per i sintomi più disturbanti che caratterizzano la sua
malattia.
Trattamento
dei tic
Nel
trattare i tic, lo scopo non deve essere tanto quello di eliminarli
completamente quanto di attenuare quelli che danno maggiore disturbo.
In studi in doppio cieco è stato rilevato che i farmaci che
bloccano i recettori della dopamina sono i più efficaci agenti
anti-tic. L'aloperidolo e la pimozide sono i soli
farmaci neurolettici approvati dalla Food and Drug Administration per
il trattamento della ST. Alcuni clinici invece preferiscono il
risperidone, la flufenazina, la tioridazina, la trifluoperazina, il
molandone, il tiotrixene e la tiapride. La tetrabenazina, che svuota
le monoamine e blocca i recettori della dopamina, è un potente
farmaco anti-tic e ha il vantaggio di non causare la discinesia
tardiva.
Fra gli
effetti collaterali dei neurolettici vanno ricordati la sedazione, la
depressione, il guadagno in peso, la fobia della scuola e
l'epatotossicità. Inoltre la pimozide può prolungare
l'intervallo QT, per cui viene consigliato un ECG prima di assumere
la pimozide e tre mesi e un anno dopo l'inizio del trattamento.
Altre
sostanze si sono dimostrate utili nel trattamento dei tic, come il
clonazepam, la pergolide, i cannabinoidi, la gomma alla nicotina e i
cerotti transdermici alla nicotina, ma nessuno di questi è
stato attentamente studiato.
Tic
motori e fonici sono stati trattati con successo con l'iniezione
della tossina botulinica nel muscolo colpito. Con questo tipo di
trattamento c'è un miglioramento anche della componente
sensoriale premonitrice. I benefici durano 3-4 mesi.
Trattamento
dei sintomi comportamentali coesistenti
Questo
trattamento rappresenta un punto essenziale nella cura della ST.
Gli
stimolanti del sistema nervoso centrale, come il metilfeldato, la
destroanfetamina e la pemolina sono molto efficaci nel difetto di
attenzione/iperattività. Alcuni di questi hanno degli effetti
collaterali, come l'insonnia, la cefalea, l'anoressia,
l'irritabilità. La pemolina in rari casi può avere
effetti epatotossici. Sebbene inizialmente questi farmaci possano
aumentare l'intensità dei tic, successivamente questa fase
viene superata. D'altra parte i farmaci antidopaminergici possono
essere associati agli stimolanti del sistema nervoso centrale se
l'esacerbazione dei tic dovesse continuare.
Anche gli
agonisti alfa2-adrenergici sono utili nel trattamento del decifit di
attenzione/iperattività, quando gli stimolanti non siano ben
tollerati o siano controindicati. La clonidina, un agonista
presinaptico alfa2-adrenergico, può essere utile nel deficit
di attenzione/iperattività e nel trattamento dei tic. La
guanfacina ha un effetto simile a quello della clonidina.
Gli
inibitori selettivi della riassunzione della serotonina (fluoxetina,
fluvoxamina, clomipramina e altri) sono i farmaci più efficaci
nel trattamento dei disordini ossessivo-compulsivi.
Quando si
usi una combinazione di farmaci, è prudente discutere con il
paziente quali possano essere gli effetti collaterali potenziali,
inclusa la cosiddetta sindrome della serotonina (caratterizzata da
stato confusionale, ipomania, agitazione, mioclono, iperriflessia,
sudorazione, tremore, diarrea e febbre), fenomeni di astinenza e
possibile effetti collaterali extrapiramidali.
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