Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Gennaio 2009 - Volume XII - numero 1
M&B Pagine Elettroniche
Occhio all'evidenza
Il
montelukast somministrato al momento del ricovero in ospedale per
bronchiolite non è efficace nel ridurre la durata della
degenza e l’entità dei sintomi
Pediatra
di famiglia, Asolo (Treviso)
Indirizzo
per corrispondenza: dradzik@alice.it
Riferimento:
A double-blind,
placebo-controlled, randomized trial of montelukast for acute
bronchiolitis.
Amirav I,
Luder AS, Kruger N, et al. Pediatrics 2008;122:e1249-55.
DOMANDA
Nei
bambini di età < 2 anni ricoverati in ospedale per
bronchiolite acuta, il montelukast è più efficace del
placebo nel ridurre la durata della degenza e la gravità dei
sintomi?
METODI
Disegno:
studio randomizzato controllato (SRC) a due gruppi paralleli, con
partecipanti scelti a blocchi di 4 e stratificati per età (>
3 vs < 3 mesi), in base a una tabella di numeri random generata da
un randomizzatore online.
Occultamento
della lista di randomizzazione: il foglio con lo stato di
assegnazione veniva mantenuto celato in buste sigillate.
Cecità:
doppio cieco (gli investigatori, gli infermieri, i genitori dei
pazienti). I due prodotti (intervento e placebo) avevano lo stesso
aspetto e sapore ed erano contenuti in bustine identiche. Il medico
che decideva le dimissioni era all’oscuro di quale gruppo
appartenesse il paziente.
Periodo
di follow-up: lo studio durava per tutta la durata del ricovero
in ospedale (in media 4 giorni e mezzo, max 6 giorni).
Sede:
2 centri universitari in Israele.
Partecipanti:
53 bambini di età > 4 settimane e > 2 anni (età
media 3,8 ± 3,5 mesi, 55% maschi, 11% con storia familiare di
asma, 77% positivi per RSV), affetti dal primo episodio di sintomi
respiratori della durata < 4 giorni, caratterizzati da una fase
prodromica di rinorrea e tosse, seguita da almeno due dei seguenti
segni: retrazioni intercostali, tachipnea, broncospasmo o rantoli.
Venivano esclusi coloro che avevano già avuto un precedente
ricovero in ospedale per malattia respiratoria, o che avevano assunto
farmaci anti-asmatici prima di questo episodio, o cortisonici in
qualsiasi forma durante la malattia attuale, o che soffrivano di una
malattia cardiopolmonare, o si presentavano con grave insufficienza
respiratoria, che necessitava di respirazione assistita.
Intervento
Alla sera
del ricovero in ospedale i bambini ricoverati sono stati randomizzati
a ricevere:
1. I gruppo (24 pazienti): montelukast 4 mg in granuli contenuti in una
bustina.
2. II gruppo (31 pazienti): placebo, costituito dallo stesso eccipiente
del trattamento attivo (mannitolo, idrossipropil cellulosa e magnesio
stearato).
La
terapia veniva continuata in mono somministrazione serale durante
tutti i giorni fino al momento delle dimissioni.
Eventi
considerati
L’evento
primario considerato è stato la durata di permanenza in
ospedale, in giorni. Gli eventi secondari erano rappresentati dalle
variazioni dello score clinico secondo Wang1 (Tabella
1), dal tempo trascorso fino a che i bambini erano “pronti
per essere dimessi dal punto di vista medico” (non ricevevano
più ossigenoterapia da 10 ore, non avevano se non minime
retrazioni intercostali e si nutrivano in modo adeguato, senza
necessità di somministrazione di fluidi ev), dal numero di
trattamenti addizionali, degli eventi avversi e dalle modifiche dei
livelli di citochine nel liquido di lavaggio nasale, fra il momento
del ricovero e le dimissioni. La compliance veniva verificata da un
infermiere, mediante la conta delle bustine assunte dai partecipanti.
Follow-up
dei pazienti
Il 96% ha
completato lo studio. È stata eseguita l’analisi
intention to treat (ITT), che prevede la valutazione dei dati
di tutti i pazienti, secondo il loro gruppo di appartenenza,
indipendentemente dal fatto che abbiano o meno completato lo studio e
che abbiano o meno assunto la terapia.
PRINCIPALI
RISULTATI
Non è
stata documentata alcuna differenza significativa fra il gruppo di
bambini che aveva assunto montelukast e quello placebo riguardo la
durata del ricovero in ospedale e riguardo il momento in cui si
considerava il bambino pronto dal punto di vista medico per essere
dimesso (Tabella 2). Lo score clinico in partenza
rispettivamente 7,7 vs 7,2 (su di un max previsto di 12) si è
ridotto maggiormente al momento delle dimissioni nel gruppo placebo
vs montelukast (4,8 vs 6,1), ma questa differenza non era
significativa. Nessuna differenza fra i due gruppi neppure nel
rapporto interleukina 4/IFN-gamma (indice indiretto del rapporto
Th2/Th1) e nei livelli di citochine.
Score |
FR* |
Wheezing |
Retrazioni |
Condizioni
generali |
0 |
<
30 |
nessuno |
nessuna |
normali |
1 |
30-45 |
Alla
fine dell’espirio o udibile solo con lo stetoscopio |
Solo
intercostali |
|
2 |
46-60 |
Intero
espirio o udibile all’espirio senza stetoscopio |
Anche
tracheo-sternali |
|
3 |
>
60 |
Udibile
durante l’inspirio e l’espirio senza stetoscopio |
Gravi
con alitamento pinne nasali |
Irritabile/letargico/scarsa
alimentazione |
*
Frequenza respiratoria/min.
Evento |
MLK
(n=24) |
Placebo
(n=31) |
p |
Numero
di giorni di degenza |
4,65
±1,97 |
4,63
±1,88 |
NS |
Pronti
per essere dimessi dal punto di vista medico (gg) |
3,52
±1,77 |
3,42
±1,22
|
NS |
Score
clinico |
6,1
±2,4 |
4,8
±2,2 |
NS |
Reazioni
avverse
Nessuna
differenza significativa fra i 2 gruppi.
CONCLUSIONI
Il
montelukast somministrato nella fase acuta della bronchiolite non è
efficace nel ridurre la durata del ricovero e la gravità dei
sintomi.
COMMENTO
Questo è
il primo SCR (Studio Clinico Randomizzato), che valuta l’efficacia
del montelukast in granuli nella bronchiolite acuta, somministrato
durante il ricovero. Il razionale del suo impiego risiede nel fatto
che questo farmaco svolge un’attività antagonista nei
confronti dei cisteinil leucotrieni, che, rilasciati durante
l’infezione da VRS, presentano in questa malattia livelli
significativamente elevati2,3 e sono in grado di determinare
ostruzione bronchiale, edema della mucosa, infiltrazione eosinofilica
e di aumentare l’iper reattività bronchiale4. Inoltre,
la bronchiolite da VRS è associata ad un profondo
sbilanciamento delle concentrazioni di citochine con un deficit della
risposta Th1 e un eccesso di quella Th25, situazione che potrebbe
contribuire al futuro sviluppo di asma.
Lo studio
di Amirav et al.6 dimostra che in questa situazione il montelukast
non svolge alcun ruolo positivo. L’unica perplessità
sulla validità di questi risultati risiede nel fatto che gli
autori non ci forniscono gli intervalli di confidenza dei risultati
trovati, cosa che avrebbe permesso una miglior valutazione della
precisione della stima e dell’effettivo potere dello studio di
individuare una possibile differenza fra i 2 gruppi di partecipanti.
Bibliografia
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bronchiolitis. Am J Respire Crit Care Med 2003;168:633-9.
6.
Amirav I, Luder AS, Kruger N, et al. A double-blind,
placebo-controlled, randomized trial of montelukast for acute
bronchiolitis. Pediatrics 2008;122:e1249-55.
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