Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Aprile 1999 - Volume II - numero 4
M&B Pagine Elettroniche
Il punto su
Il
taglio cesareo sul totale dei parti (Quali rischi si corrono nel
tentare di abbassarne il numero ?)
*Pediatra
neonatologo
**Ostetrico-ginecologo
Secondo
le più recenti valutazioni in Italia nel 1995 sono stati
eseguiti 137.128 tagli cesarei, su un totale di 525.609 nati (pari al
26,01% sul totale dei parti, senza tener conto delle gravidanze
multiple) (ISTAT). Un numero senz'altro elevato e probabilmente
troppo elevato: se seguiamo il fenomeno negli ultimi anni appare
evidente che esiste un costante progressivo aumento. Maggiore è
l'età della donna al momento del parto e più spesso
viene eseguito il taglio cesareo: si passa da un 20% di tagli cesarei
sul totale dei parti in donne fra i 15 e i 19 anni, contro un 50% in
donne di età al parto superiore ai 45 anni.
Cosa
succede negli altri Paesi ?
Negli
Stati Uniti agli inizi degli anni 90 il numero dei tagli cesarei sul
totale dei parti arrivava al 25%. Una cifra che sembrò troppo
elevata, per cui venne fatta un'attiva propaganda a tutti i livelli
per ridurre questa percentuale: gli effetti furono immediati, in
pochi anni si passò dal 25% all'attuale 20,5%. Il
Dipartimento della Salute Pubblica degli USA di recente ha stabilito
che nell'anno 2000 sarà possibile ridurre questa percentuale
al 15%, anche se nel 1997 si è verificato un leggero aumento
percentuale sul totale dei parti.
E' vero
che la scelta del parto cesareo spetta di diritto all'ostetrico,
sentito il parere della diretta interessata; tuttavia, poiché
il prodotto del concepimento, appena abbia visto la luce, passa nelle
mani del neonatologo e successivamente nelle mani del pediatra,
sembra utile si debba tener conto, sia pure in misura minore, anche
del loro parere. Ostetrico, neonatologo, pediatra e famiglia del
nuovo nato sono ben lieti che l'evento nascita avvenga senza
conseguenze per il nascituro. In un passato non lontano (oltre 20
anni fa), capitava con una certa frequenza, che venisse presentato al
pediatra, distaccato nei Reparti di Maternità (ancora non
c'era il neonatologo in senso moderno), un neonato con le
conseguenze di un parto difficile (emorragie, anche endocraniche,
lesioni cutanee, fratture, paralisi), tanto che venne creata la
figura tragica del “neonato boxeur”, tali erano le analogie con
l'adulto che avesse superato un incontro di boxe: alcune
conseguenze erano immediate e relativamente transitorie, altre
lasciavano il segno anche a distanza di anni, se non per tutta la
vita.
I
vantaggi del parto per le vie naturali sono ben evidenti: un parto
per via vaginale si associa percentualmente a una minor morbilità
per il neonato e per la madre; esso inoltre costa poco, meno del
parto cesareo, anche per la riduzione dei giorni di ricovero,
necessari per la madre operata. Ma per un'esatta valutazione dei
costi, vanno considerate anche le complicazioni, relativamente rare,
ma gravi che possono insorgere per la madre e per il neonato, quando
venga sistematicamente adottato il parto vaginale.
Perché
è aumentato il numero dei parti cesarei ?
A parte
le indicazioni ufficialmente riconosciute (prima fra tutte la
distocia), le ragioni dell'aumento dei tagli cesarei sono
molteplici:
- una sempre maggiore intolleranza a prendere rischi
- la paura di successive contestazioni da parte dei familiari (evenienza ancora poco frequente nel nostro Paese)
- l'aumento dell'età della madre alla prima gravidanza
- l'aumento del peso dei soggetti di sesso femminile in età fertile
- la sempre più alta frequenza di donne che hanno già subito un taglio cesareo
- un aumento della richiesta di anestesia epidurale
- l'aumentato uso del monitoraggio elettronico del feto, che ha elevate false positività per l'identificazione dell'ipossia e dell'acidosi fetale
- la convenienza dei medici
- taglio cesareo elettivo per donne HIV-1 positive
Va
ammesso infine che è spesso più veloce l'esecuzione
di un parto cesareo che di un parto vaginale, quando questo presenti
qualche difficoltà.
D'altra
parte va ricordato che l'aspettativa della coppia è di avere
un neonato perfetto, specialmente in donne che abbiano avuto
l'esperienza di un parto difficile o di un precedente cesareo:
tutte situazioni che senza dubbio giocano un ruolo importante nella
decisione di praticare un taglio cesareo. Le donne che non vogliono
avvertire eccessivo dolore durante il travaglio, richiedono
l'anestesia epidurale che sanno essere sicura ed efficace per
conferire analgesia, ma questa pratica, quando venga eseguito il
parto per via vaginale, può aumentare il rischio di distocia e
perciò aumentare la frequenza del parto cesareo nelle donne
nullipare.
Non va
d'altra parte dimenticato che il taglio cesareo in alcune
circostanze è un'operazione sulla quale non è
possibile discutere, perché essa è una procedura
salvavita, per cui l'incidenza del primo cesareo non potrà
ovviamente essere mai uguale allo zero.
Una delle
condizioni che induce alla scelta del parto cesareo è quella
di trovarsi di fronte a una donna, che abbia già subito un
cesareo.
Parto
vaginale in donne che hanno subito un cesareo
Più
aumenta il numero di cesarei e maggiore è il numero delle
donne che sono candidate a un nuovo cesareo, in occasione di una
successiva gravidanza. Viene calcolato che circa un terzo dei cesarei
attualmente eseguiti, siano secondi cesarei.
La
maggior parte degli studi non controllati ha dimostrato che in una
donna, che ha già avuto un parto cesareo, un successivo parto
per via vaginale è più sicuro per la madre e per il
neonato, di un nuovo cesareo elettivo, ma studi più
approfonditi con controlli non confermano questo punto di vista. In
uno di questi, relativamente recente, sono state studiate 6.138
donne, che in Nuova Scozia erano state sottoposte a taglio cesareo e
che erano di nuovo in gravidanza di un feto singolo, nel periodo
1986-1992. 3.249 di esse scelsero il parto vaginale e 2.889 scelsero
un secondo cesareo. Non vi fu nessuna morte fra le madri di ambedue i
gruppi, ma le complicazioni maggiori (isterectomia, rottura
intrauterina e lesioni intraoperatorie) furono doppie nel gruppo di
madri che aveva scelto il parto per via vaginale, in confronto al
gruppo che aveva scelto il secondo cesareo: 53 volte (1,6%) contro 24
(0,8%). L'indice di Apgar, l'ammissione nell'Unità di
terapia intensiva neonatale e la mortalità perinatale furono
invece simili nei due gruppi, ma va notato che due delle morti
perinatali sono avvenute in donne che avevano presentato una rottura
dell'utero nel parto per via naturale. Il lavoro conclude
affermando che è necessario selezionare bene le madri prima
del parto, per scegliere quelle che hanno alte probabilità di
eseguire il parto per via vaginale (forse più dell'80%). Le
donne che più facilmente possono eseguire un parto per via
vaginale, sono risultate quelle che hanno un'età inferiore
ai 35 anni, che hanno figli che alla nascita pesano meno di 4.000 g ,
che hanno subito un'incisione uterina verticale bassa e che
partoriscono in un ospedale di terzo livello. Gli Autori riconoscono
tuttavia che anche seguendo questi parametri, alcune donne sfuggono a
una corretta identificazione del rischio.
l Los
Angeles Times ha riportato di recente (25 gennaio 1998) che la
Los Angeles County ha pagato 24 milioni di dollari (circa 40 miliardi
di lire) a favore di 49 madri e bambini, che erano morti o avevano
subito lesioni, in seguito a un tentativo di parto o dopo un parto
vero e proprio per via vaginale, in donne che avevano subito un
cesareo precedente.
I
rischi del parto vaginale
In un
10-15% dei casi il parto per le vie naturali richiede l'intervento
di particolari tecniche:
- la più
antica e oggi la meno usata è l'applicazione del
forcipe sulla testa del nascituro per esercitare una trazione
diretta
-
l'altra, di più recente applicazione, è rappresentata
dall'uso del vacuum extractor, sempre per esercitare una
trazione sul cuoio capelluto del feto.
Ambedue
questi metodi costituiscono alternative al taglio cesareo per donne,
nelle quali l'impegno fetale si arresti durante il travaglio e
ambedue vengono considerati sicuri per la madre e per il feto nella
maggioranza dei casi. Ma queste pratiche non sono senza conseguenze
per il feto: nel 6% dei casi si verifica un cefalo-ematona neonatale
(contro il 2% nei parti vaginali spontanei) accompagnato nel 5% dei
casi da frattura delle ossa del cranio; e in meno dell'1% si
verificano complicazioni più gravi, come emorragie subgaleali,
emorragie intracraniche, emorragie retiniche, lacerazioni, paralisi
permanente di Erb e, ancor più di rado, morte.
I
costi economici della nascita
La
maggior parte delle persone ritiene che il parto cesareo costi
molto di più di un parto vaginale, soprattutto per una maggior
permanenza in ospedale e per l'uso della sala operatoria. In Italia
in effetti, secondo l'elenco dei DRG, a un parto per via vaginale non
complicato corrisponde un riconoscimento economico di lire 1.813.000,
e per un parto per via vaginale complicato di lire 2.632.000; per un
taglio cesareo non complicato sono riconosciute lire 3.600.000 e per
un taglio cesareo complicato lire 5.080.000. In USA le differenze
sono molti minori, ma la valutazione economica per un parto vaginale
è di $ 6.600, cioè di molte volte superiore a quella
riconosciuta in Italia.
Quali
conclusioni ?
Il
richiamo da parte della Sanità pubblica a limitare il numero
dei parti cesarei sembra giustificato dal continuo e persistente
incremento di questa pratica. Tuttavia va esattamente valutato il
rischio, cui si può incorrere nel ridurre i cesarei al di
sotto di un determinato limite, perché questo potrebbe
comportare un qualche nocumento per la salute sia della madre che del
nascituro.
Il
problema infatti non può essere affrontato d'autorità,
perchè si tratta di un settore dell'assistenza,
particolarmente delicato e variegato.
Inoltre
qualsiasi decisione non può essere presa senza tener conto sia
del parere della madre che del padre, nonché delle componenti
che si faranno carico nel neonato, come i neonatologi prima e poi i
pediatri. In ogni caso i rischi e i benefici delle varie procedure
debbono essere chiaramente presentati e discussi con le pazienti.
Forze
economiche potenti propongono di ridurre la percentuale di parti
cesarei, ma quanti sono interessati al mantenimento della sicurezza e
della salute delle madri e dei loro figli debbono partecipare al
dibattito per far presenti i rischi e i pericoli legati all'una o
all'altra scelta. Probabilmente, come per molti altri settori della
medicina, la scelta che troverà i maggiori consensi sarà
quella di un esatta valutazione della donna in stato di gravidanza,
per stabilire “in scienza e coscienza” quale sia il ricorso
consigliabile per l'espletamento del parto, tenendo anche conto,
nella valutazione generale, anche dei costi dell'una e dell'altra
via.
Non sarà
attraverso la demonizzazione di una pratica, così spesso utile
e indispensabile, che possiamo pensare di ottenere una diminuzione
nel numero dei parti cesarei; è invece augurabile che si
addivenga a una discussione generalizzata, alla quale partecipino
essenzialmente gli ostetrici e le madri, ma che coinvolga anche i
neonatologi e i pediatri.
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