Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.

Settembre 2011 - Volume XIV - numero 7

M&B Pagine Elettroniche

Il punto su

La profilassi antibiotica in chirurgia pediatrica e ostetrico-ginecologica
Marina Busetti, Luciana Germanis, Fulvio Bradaschia, Marco Carbone, Gabriella Clarich, Sergio Demarini , Stefano Furlan, Antonio Giannotta, Secondo Guaschino, Stefano Pensiero, Giuseppe Ricci, Fabio Savron, Jurgen Schleef, Elisabetta Zocconi, Federico Marchetti
Istituto per la Salute Materno Infantile, IRCCS pediatrico “Burlo Garofolo”, Trieste

Indirizzo per corrispondenza: busetti@burlo.trieste.it


Antimicrobial prophylaxis for paediatrics and obstetrics-gynaecological surgery

Key words
Antibiotic Prophylaxis, Paediatric surgery, Obstetrics and gynaecological surgery, Guidelines

Abstract
Surgical Site Infection (SSI) is one of the most common healthcare associated infections (HAI). A correct prophylactic administration of antibiotics to surgical patients is able to reduce the incidence of SSI, minimising adverse effects. The selection of the procedures for which prophylaxis is indicated as well as the appropriate type of antimicrobial agent, timing and dosage have to be supported by evidence of effectiveness. The aim of this work is to provide evidence-based procedures for antimicrobial prophylaxis in a hospital with paediatric, obstetrics and gynaecological surgery (IRCCS Burlo Garofolo, Trieste, Italy). The international literature on surgical prophylaxis and local, national and international guidelines have been revised, with particular regard to specific paediatric data and recommendations.
Riassunto
Introduzione
Metodologia del lavoro
Sceltadell'antibiotico
Somministrazione: tempi e durata
Tipi di intervento che necessitano di profilassi
Modalità e tempi di somministrazione dell'antibiotico
Bibliografia di riferimento

Parole chiave
Profilassi antibiotica, Chirurgia pediatrica, Chirurgia ostetrica e ginecologica, Linee guida


RIASSUNTO

Le infezioni del sito chirurgico costituiscono una delle principali infezioni correlate all'assistenza. Una corretta profilassi antibiotica può ridurre l'incidenza di infezioni della ferita, riducendo al minimo gli effetti avversi. La scelta degli interventi per i quali la profilassi è indicata e la definizione del tipo di antibiotico, corretto timing di somministrazione e dosaggio, devono essere supportate da evidenze di efficacia. Scopo di questo lavoro è quello di fornire un protocollo operativo, sulla base delle evidenze scientifiche disponibili, per la corretta profilassi antimicrobica in un ospedale materno-infantile con specialità di chirurgia pediatrica e ostetrico-ginecologica (IRCCS pediatrico “Burlo Garofolo”, Trieste). è stata effettuata una revisione della letteratura scientifica internazionale sulla profilassi chirurgica e sono state analizzate le linee guida locali, nazionali e internazionali sull'argomento, con particolare attenzione ai dati e alle raccomandazioni riguardanti i pazienti in età pediatrica.

Terminologia e abbreviazioni
PEG: Gastrostomia endoscopica percutanea (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy)
GBS: Streptococco di gruppo B (Group B Streptococcus)
PROM: Rottura prematura delle membrane (Premature Rupture Of Membrane)
IVG: Interruzione volontaria di gravidanza
FIVET: Fertilizzazione In Vitro con Embryo Transfer
MIC: Minima Concentrazione Inibente

  • per profilassi extra-short term si intende l'uso di antibiotico in singola somministrazione;
  • per profilassi short term si intende una somministrazione di antibiotico in più dosi per una durata complessiva che non superi le 24 ore; la prima dose viene somministrata prima dell'intervento, le successive 3 o 4 quattro dosi ogni 8-12 ore a seconda del tipo di farmaco utilizzato;
  • per terapia si intende la somministrazione di antibiotico continuata per più giorni (almeno 5).


La profilassi antibiotica preoperatoria è una misura efficace nella prevenzione delle infezioni del sito chirurgico, purché venga attuata con le indicazioni e modalità corrette; in caso contrario un uso non appropriato può comportare un maggior rischio per il paziente e contribuire all'aumento della antibiotico-resistenza. Esistono numerosi lavori sull'argomento e linee guida d'indirizzo generale; nella pratica clinica tuttavia possono insorgere delle difficoltà applicative nella scelta dei farmaci per specifici interventi e nella definizione dei dosaggi soprattutto nell'ambito della chirurgia pediatrica. Recenti sorveglianze condotte in contesti internazionali dimostrerebbero che le indicazioni per una corretta profilassi chirurgica pediatrica sono spesso disattese.
Scopo di questo lavoro è tradurre in un protocollo operativo le indicazioni tratte dalla letteratura, applicandole alla realtà di un ospedale materno-infantile, per garantire un trattamento uniforme, basato sulle evidenze scientifiche esistenti, secondo standard di qualità in un'ottica di accreditamento all'eccellenza.


Introduzione

Con il termine profilassi antibiotica si intende la somministrazione di chemioterapici secondo modalità ben definite, in assenza di infezione in atto, allo scopo di prevenirne l'insorgenza e la successiva diffusione. L'uso dell'antibiotico in questo caso non ha finalità terapeutiche ma solo preventive.
In ambito ospedaliero una larga percentuale (circa il 30%) degli antibiotici è utilizzata a scopo profilattico. Il loro uso comporta pur sempre un rischio legato alla tossicità, all'insorgenza di resistenze batteriche, sovra infezioni micotiche e colite da Clostridium difficile.
In chirurgia una corretta profilassi può ridurre l'incidenza di infezioni della ferita. è importante però che la scelta venga effettuata alla luce di una corretta definizione di tre punti fondamentali: a) quale antibiotico usare; b) quando e come somministrarlo; c) in quali interventi chirurgici usarlo.
è necessario quindi che in un ospedale venga elaborato un protocollo riguardante l'uso degli antibiotici nella profilassi chirurgica, al fine di razionalizzarne e ottimizzarne l'uso, per prevenire le infezioni riducendo nel contempo i rischi di effetti collaterali, di insorgenza di resistenze e riducendo i costi.
Il presente protocollo è stato elaborato allo scopo di raggiungere i seguenti obiettivi:
  • ridurre l'incidenza delle infezioni della ferita chirurgica
  • ridurre il rischio di insorgenza di antibiotico-resistenze batteriche
  • razionalizzare l'uso degli antibiotici in profilassi chirurgica.


Metodologia del lavoro

Il protocollo è stato elaborato da un gruppo multidisciplinare comprendente le diverse figure coinvolte nelle problematiche della profilassi chirurgica nell'IRCCS pediatrico “Burlo Garofolo” di Trieste: chirurghi di chirurgia pediatrica generale e specialistica, chirurghi ostetrico-ginecologici, anestesisti, pediatri, igienisti, microbiologi, farmacisti e infermieri addetti al controllo delle infezioni ospedaliere.
La ricerca bibliografica è stata eseguita utilizzando i motori di ricerca MEDLINE e Cochrane. Le parole chiave utilizzate sono state le seguenti: “antibiotic prophylaxis” [MeSH Terms] AND “surgical procedures, operative” [MeSH Terms]; la stessa ricerca è stata effettuata per l'ambito pediatrico con le parole chiave “antibiotic prophylaxis” [MeSH Terms] AND “child” [MeSH Terms] AND “surgical procedures, operative” [MeSH Terms]. Sono state inoltre consultate le banche dati di linee guida (LG) nazionali e internazionali (quali SIGN, NICE, SNLG-ISS, CeVEAS), delle agenzie governative (CDC, ECDC, CCM) e delle società scientifiche.
Poiché le principali LG non contengono indicazioni per l'età pediatrica, per i dosaggi degli antibiotici si è fatto riferimento ai principali testi di farmacologia pediatrica e in particolare al BNF for children (edizione 2010-11).
Il protocollo è stato redatto in modo da soddisfare gli standard di qualità richiesti dall'ISO 9001 e della Joint Commission International.


Scelta dell'antibiotico

Poiché lo scopo della profilassi chirurgica è quello di prevenire un'infezione da germi contaminanti la ferita, la scelta deve cadere su un antibiotico che sia attivo contro i più probabili microrganismi infettanti presenti nella sede dell'intervento (e non diretto a eradicare tutti i potenziali patogeni) (Tabella I).

Tabella I. Patogeni più frequentemente implicati nelle infezioni del sito chirurgico
Tipo di chirurgia
Principali agenti etiologici
Trapianti, posizionamento di protesi o impianti
Stafilococco aureo, Stafilococchi coagulasi-negativi
Cardiaca
Stafilococco aureo, Stafilococchi coagulasi-negativi
Neurochirurgia
Stafilococco aureo, Stafilococchi coagulasi-negativi
Mammella
Stafilococco. aureo, Stafilococchi coagulasi-negativi
Oftalmica
Stafilococco aureo, Stafilococchi coagulasi-negativi, Streptococchi, Pseudomonas
Ortopedica
Stafilococco aureo, Stafilococchi coagulasi-negativi
Toracica
Stafilococco aureo, Stafilococchi coagulasi-negativi, Gram-negativi
Vascolare
Stafilococco aureo, Stafilococchi coagulasi-negativi, Gram-negativi*
Esofagea e gastroduodenale
Enterobatteri, Streptococchi, anaerobi orofaringei #
Biliare
Gram-negativi, anaerobi
Colorettale
Gram-negativi, anaerobi
Appendicectomia
Gram-negativi, anaerobi
Testa e collo
Anaerobi orofaringei, Stafilococco aureo, Streptococchi
Ostetrica e ginecologica
Gram-negativi, Enterococchi, Streptococchi gruppo B, anaerobi
Urologica
Gram-negativi
* Chirurgia del terzo inferiore dell'aorta addominale e degli arti inferiori
# Solo in caso di acloridria

La scelta del farmaco quindi deve essere fatta in base allo spettro d'azione, alla farmacocinetica, ai possibili effetti collaterali e al costo. È importante scegliere un antibiotico che:
  • non rientri tra i farmaci utilizzati in terapia, per ridurre il rischio di insorgenza di antibiotico-resistenze;
  • raggiunga concentrazioni sieriche e tessutali elevate in breve tempo;
  • abbia uno spettro d'azione rivolto verso i microrganismi potenziali causa d'infezione, ma non appartenga necessariamente alla categoria dei farmaci “ad ampio spettro”.

Alla luce di tali considerazioni e in base ai dati della letteratura, per la maggior parte degli interventi è consigliabile utilizzare un farmaco come la cefazolina, cefalosporina di prima generazione. Ha uno spettro d'azione diretto contro molti Gram-positivi (Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis, eccetto i meticillino-resistenti; streptococchi beta-emolitici gr. A e B, pneumococchi) e alcuni Gram-negativi (E. coli,Klebsiella, Proteus mirabilis, Shigella). è un farmaco con emivita abbastanza lunga (2 ore circa) e basso legame proteico, quindi la quota di farmaco libero è elevata.
Per interventi in sedi in cui sia presente una quota importante di microrganismi anaerobi (ad esempio nella chirurgia colorettale e ginecologica) sono maggiormente indicati farmaci con uno spettro d'azione che comprende la maggior parte dei Gram negativi e dei germi anaerobi, come ad esempio le cefalosporine di seconda generazione (es. cefoxitina) con spettro d'azione che comprende gli stessi microrganismi di quelle di prima generazione ma con una maggiore attività sui Gram-negativi (Acinetobacter, Citrobacter, Enterobacter, Proteus, Providencia, Serratia, H. influenzae, non su Pseudomonasaeruginosa) e su alcuni anaerobi (Bacteroides in particolare). In alternativa, possono essere utilizzati altri antibiotici quali penicilline ad ampio spettro con attività sugli anaerobi (piperacillina, ampicillina, ampicillina/sulbactam).
La dose per profilassi non deve essere inferiore a quella terapeutica, anzi è preferibile che corrisponda alla più alta dose terapeutica media, per assicurare tassi ematici e tissutali superiori alle MIC dei batteri presenti.
A causa della scarsità degli studi, le raccomandazioni pediatriche spesso sono state estrapolate dai dati sugli adulti e dall'equivalenza farmacocinetica. In generale comunque i dosaggi pediatrici non devono eccedere la dose massima raccomandata per gli adulti; per bambini di peso superiore ai 50 kg vanno usati dosaggi per adulti.
In caso di allergia ai beta-lattamici si possono usare clindamicina (emivita di 3 ore) negli interventi ginecologici e stomatologici, vancomicina o teicoplanina (da somministrare in infusione lenta, emivita di 24 ore) negli interventi ortopedici, aminoglicoside (tobramicina: da somministrare in infusione lenta, emivita di circa 2 ore) più clindamicina o metronidazolo (emivita di 8 ore) negli interventi sul colon. In alcuni interventi ginecologici in cui vi è rischio di endometrite sono consigliati antibiotici con attività su clamidia e micoplasma, quali tetracicline (es. doxiciclina) o macrolidi (es. eritromicina, azitromicina).


Somministrazione: tempi e durata

Dai dati riportati in letteratura emerge che nella maggior parte degli interventi è sufficiente una sola somministrazione di antibiotico (profilassi “extra-short term”). Alcuni autori utilizzano una profilassi short term (più somministrazioni per un periodo di 24 ore), anche se diversi studi hanno dimostrato che non vi sono vantaggi rispetto alla extra-short term.
In ogni caso la profilassi non va continuata per più di 24 ore perché ciò non apporta nessun vantaggio, aumentando d'altra parte i rischi di reazioni avverse e l'insorgere di resistenze. Limitatamente agli interventi per scoliosi, si ritiene giustificato proseguire la somministrazione per 48 ore complessive.
è importante che l'antibiotico utilizzato sia presente in concentrazioni adeguate a livello della sede di intervento al momento dell'incisione e per tutta la durata dell'intervento. Per essere efficace quindi l'antibiotico deve venire somministrato per via parenterale subito dopo l'inserimento dell'agocannula.
Nel caso di un intervento che si prolunghi per più di 2 ore se si usano la cefazolina, cefoxitina o piperacillina (6 ore per clindamicina e vancomicina), e nel caso di perdite ematiche abbondanti (> 40% della volemia, corrispondente a circa 1500 ml nell'adulto), va eseguita una seconda somministrazione di antibiotico durante l'intervento.
La somministrazione deve essere fatta per via endovenosa per permettere al farmaco di raggiungere concentrazioni efficaci in breve tempo.
L'uso di antibiotici per via locale (lavaggi) non è giustificato dai dati della letteratura, con l'unica eccezione della profilassi in chirurgia oculistica.


Tipi di intervento che necessitano di profilassi

La profilassi va somministrata solo se strettamente indicata. Il rischio di infezione della ferita è correlato al tipo di intervento.
Gli interventi chirurgici sono stati classificati, in base al rischio di contaminazione endogena, in:
  • “puliti” (elettivi, non conseguenti a trauma, su zone non infette e non interessanti gli apparati: respiratorio, gastroenterico o genitourinario)
  • “puliti-contaminati” (interessanti gli apparati: respiratorio, gastroenterico o genitourinario)
  • “contaminati” (secondari a traumi, ferite aperte, con spandimento gastrointestinale, o su processi infiammatori)
  • “sporchi” (presenza di processi infiammatori acuti o purulenti, traumi di vecchia data o visceri perforati)

La profilassi antibiotica è sicuramente efficace nelle procedure pulito-contaminate, contaminate e nella chirurgia pulita con impianti protesici. Negli interventi di tipo “pulito-contaminato” è sufficiente una singola dose di antibiotico.
La profilassi non è indicata invece per la gran parte degli interventi chirurgici puliti, nei quali il rischio di infezione è basso mentre gli effetti indesiderati legati all'uso dell'antibiotico (reazioni avverse, superinfezioni micotiche, insorgenza di antibiotico-resistenze) sono superiori ai vantaggi.
In sintesi quindi la profilassi è giustificata, sulla base delle evidenze scientifiche attualmente disponibili, per i seguenti tipi di intervento: chirurgia cardiotoracica, del tratto gastrointestinale, testa e collo (eccetto interventi puliti), neurochirurgia, ostetricia e ginecologia, ortopedia (eccetto interventi puliti senza posizionamento di protesi), chirurgia urologica e chirurgia vascolare.
Oltre al rischio legato all'intervento, la profilassi potrebbe essere considerata per i pazienti che presentano fattori aggiuntivi di rischio di infezione (quali ad esempio diabete, immunodepressione, gravi forme di malnutrizione, ecc.).
Nella chirurgia cosiddetta “settica” invece (interventi contaminati o sporchi, ad esempio in caso di fratture complesse o lacerazioni da morso di animale) l'impiego di antibiotici non ha più uno scopo profilattico quanto terapeutico; la somministrazione va proseguita quindi per alcuni giorni (almeno cinque) dall'intervento.
Per gli interventi eseguiti per via endoscopica, non esistono, al momento dati della letteratura che avvalorino l'efficacia di una profilassi antibiotica.


Indicazioni alla profilassi

Gli interventi di chirurgia “pulita” non necessitano di profilassi, salvo in casi particolari, quali pazienti diabetici o immunocompromessi o interventi con impianto di materiale protesico.
Gli interventi nei quali va eseguita la profilassi sono definiti nelle sezioni successive.
In caso di chirurgia “settica” (ad esempio in caso di ferite traumatiche, morsicature di animali, perforazioni di visceri), va effettuata una terapia da proseguire per almeno cinque giorni dopo l'intervento.


Modalità e tempi di somministrazione dell'antibiotico

L'antibiotico utilizzato in profilassi è somministrato, per via endovenosa, dall'anestesista al momento dell'induzione all'anestesia, nei 30 minuti e comunque non oltre i 60 minuti precedenti l'incisione, fatta eccezione per gli interventi di taglio cesareo, per i quali l'antibiotico va somministrato dopo il clampaggio del cordone ombelicale.
Nel caso di un intervento che si prolunghi per più di 2 ore se si usano cefazolina, cefoxitina o piperacillina (6 ore per clindamicina e vancomicina), e nel caso di perdite ematiche abbondanti (> 40% della volemia, corrispondente a circa 1500 ml nell'adulto), va eseguita una seconda somministrazione di antibiotico durante l'intervento.

Dosaggio
I dosaggi da utilizzare, per pazienti adulti e pediatrici, sono riportati nella Tabella II.

Tabella II. Dosaggi degli antibiotici nel neonato, bambino e nell'adulto
Principio attivo
Adulto
Pediatrico*
Neonato #
Ampicillina/sulbactam
2 g
50 mg/kg
-
Cefazolina
2 g
25-30 mg/kg
20 mg/kg
Cefuroxime
2 g
30 mg/kg
-
Clindamicina
600 mg
20 mg/kg
-
Piperacillina
2 g
100 mg/kg
75 mg/kg
Tobramicina
3 mg/kg
(massimo 150 mg)
6 - 7 mg/kg
4 mg/kg
Metronidazolo
0,5 g
7,5 mg/kg
-
Teicoplanina
400 mg
10 mg/kg
8 mg/kg
Vancomicina
500 mg
15 mg/kg
15 mg/kg
*I dosaggi pediatrici vanno rapportati al peso, ma in ogni caso non devono superare il dosaggio indicato per l'adulto
#Età <= 1 mese


Chirurgia pediatrica generale

Gli interventi chirurgici per i quali non è indicata la profilassi antibiotica sono:

  • interventi di superficie (lesioni cute-sottocute e piani muscolari)
  • patologia inguinoscrotale
  • ferite traumatiche di lieve entità, non contaminate
  • laparoscopia
  • endoscopie diagnostiche fatte in sedi diverse da quelle per cui è indicata la profilassi

Gli interventi chirurgici per i quali è indicata la profilassi antibiotica sono riportati nella Tabella III.

Tabella III. Interventi chirurgici nei quali è indicata la profilassi antibiotica5
Interventi
Antibiotico4
Dosaggio e via di somministrazione2,3
  • chirurgia intestinale e toracica in laparoscopia
  • chirurgia addominale senza apertura di visceri cavi (es. fundoplicatio)
  • PEG
  • chirurgia urologica senza uso di catetere
cefazolina
25-30 mg/kg ev
20 mg/kg neonato3
(extra-short term)1
  • chirurgia colorettale
  • appendicectomia non complicata (iperemica-fibrinosa)
piperacillina
100 mg/kg1
75 mg/kg neonato3
(extra-short term)

NOTE:
  1. Se l'intervento si prolunga per più di 2 ore se si usano cefazolina o piperacillina (6 ore per clindamicina) e, nel caso di perdite ematiche abbondanti (>40% della volemia, pari a circa 1500 ml nell'adulto), va eseguita una seconda somministrazione di antibiotico durante l'intervento
  2. I dosaggi pediatrici vanno rapportati al peso ma, in ogni caso, NON DEVONO SUPERARE IL DOSAGGIO INDICATO PER L'ADULTO
  3. Nella maggior parte delle patologie che richiedono un intervento d'urgenza nel periodo neonatale è già in atto una terapia antibiotica ad ampio spettro, il che rende superflua una profilassi antibiotica dell'intervento. Nel neonato con più di 1 settimana di vita, nei casi che rientrino tra le indicazioni alla profilassi e qualora non sia già in atto una terapia, vanno seguite le indicazioni sopra riportate ma con i dosaggi per i neonati (cefazolina: 20 mg/kg ev, piperacillina 75 mg/kg ev)
  4. Nei pazienti allergici ai beta-lattamici, si possono utilizzare: tobramicina (dose: neonato 4 mg/kg, bambino 6-7 mg/kg, adulto 3 mg/kg, dose max 150 mg) in associazione con metronidazolo (dose: bambino 7,5 mg/kg, 5ml/min.) o clindamicina (dose: bambino 20 mg/kg, adulto 600 mg ev, 1 ora prima dell'intervento) per gli interventi di chirurgia colorettale e appendicectomie.
  5. La somministrazione di antibiotico profilassi al di fuori delle indicazioni riportate può essere indicata per i pazienti con fattori aggiuntivi di rischio di infezione (ad esempio diabete, immunodepressione, gravi forme di malnutrizione, anomalie cardiache, ecc.).


Chirurgia otorinolaringoiatrica

Gli interventi chirurgici per i quali non è indicata la profilassi antibiotica sono:

  • interventi sull'oro-faringe: tonsillectomia, adenoidectomia, asportazione di lesioni bocca o naso
  • interventi sull'orecchio: ferite
  • interventi sui seni paranasali: poliposi
  • riduzione fratture
  • settoplastica
  • patologia del collo non complicata: fistole
Gli interventi chirurgici per i quali è indicata la profilassi antibiotica sono riportati nella Tabella IV.

Tabella IV. Interventi chirurgici in ORL per i quali è indicata la profilassi antibiotica5
Sede
Interventi
Antibiotico4
Dosaggio e via di somministrazione2-3
capo/collo
  • ferite traumatiche (entro 4 ore dal trauma)
cefazolina
25-30 mg/kg ev
20 mg/kg neonato3
(extra-short term)1
collo
  • cisti mediana infetta
  • cisti laterali infette
orecchio
  • miringoplastica
  • inserzione di tubo di ventilazione timpanica (drenaggio timpanico)

NOTE:
  1. Se l'intervento si prolunga per più di 2 ore, se si usa cefazolina (6 ore per clindamicina), e nel caso di perdite ematiche abbondanti (> 40% della volemia, pari a circa 1500 ml nell'adulto), va eseguita una seconda somministrazione di antibiotico durante l'intervento
  2. I dosaggi pediatrici vanno rapportati al peso, ma in ogni caso NON DEVONO SUPERARE IL DOSAGGIO INDICATO PER L'ADULTO
  3. Nella maggior parte delle patologie che richiedono un intervento d'urgenza nel periodo neonatale è già in atto una terapia antibiotica ad ampio spettro, il che rende superflua una profilassi antibiotica dell'intervento. Nel neonato con più di 1 settimana di vita, nei casi che rientrino tra le indicazioni alla profilassi, qualora non sia già in atto una terapia, vanno seguite le indicazioni sopra riportate ma con i dosaggi per i neonati (cefazolina: 20 mg/kg ev)
  4. Nei pazienti allergici ai beta-lattamici, si possono utilizzare: clindamicina (dose: bambino 20 mg/kg, adulto 600 mg ev, 1 ora prima dell'intervento)
  5. La somministrazione di antibiotico profilassi al di fuori delle indicazioni riportate può essere indicata per i pazienti con fattori aggiuntivi di rischio di infezione (ad esempio diabete, immunodepressione, gravi forme di malnutrizione, anomalie cardiache, ecc.).

Gli Interventi chirurgici per i quali è indicata la terapia antibiotica sono quelli in cui è presente una infezione presunta in atto e in particolare riguardano:
  • interventi sull'oro-faringe: ascessi
  • interventi sull'orecchio: otite cronica
  • interventi sui seni paranasali: sinusiti


Odontostomatologia e chirurgia maxillo-facciale

Gli interventi chirurgici per i quali non è indicata la profilassi antibiotica sono:
  • bonifiche del cavo orale
  • traumatologia maxillo-facciale in fratture che non palesano soluzioni di continuo con l'esterno o con le cavità paranasali
  • interventi di chirurgia minore del cavo orale, quali: neoformazioni cistiche endossee di piccolo diametro, interventi di chirurgia parodontale ecc.
  • escissione di neoformazioni della cute
  • escissione di cicatrici inestetiche del distretto testa collo (es. plastica in esito di schisi del labbro, difetti dei tessuti molli ecc.)

Gli interventi chirurgici per i quali è indicata la profilassi antibiotica sono riportati nella Tabella V.

Tabella V. Interventi chirurgici in odontostomatologia e chirurgia maxillo-facciale per i quali è indicata la profilassi antibiotica5
Interventi
Antibiotico4
Dosaggio e via di somministrazione2-3
  • ferite traumatiche del distretto testa-collo (entro 4 ore)
cefazolina
25-30 mg/kg ev
20 mg/kg neonato3
(extra-short term)1
  • asportazione di terzi molari mandibolari in totale inclusione ossea*
  • rimozione cisti endossee endosinusali o applicazione di materiale sostitutivo autologo (es. uso di P.R.P.)*
  • implantologia e/o posizionamento di materiale alloplastico sostitutivo sommerso*
  • interventi sul distretto maxillo-facciale che presentano comunicazioni con il cavo orale, orofaringe, cavità nasali e cavità orbitarie*
piperacillina
100 mg/kg ev
per max 24 ore (short term)
* Tali metodiche non sono indicate nei neonati

NOTE:
  1. Se l'intervento si prolunga per più di 2 ore se si usano cefazolina o piperacillina (6 ore per clindamicina),e nel caso di perdite ematiche abbondanti (>40% della volemia, pari a circa 1500 ml nell'adulto), va eseguita una seconda somministrazione di antibiotico durante l'intervento
  2. I dosaggi pediatrici vanno rapportati al peso, ma in ogni caso NON DEVONO SUPERARE IL DOSAGGIO INDICATO PER L'ADULTO
  3. Nella maggior parte delle patologie che richiedono un intervento d'urgenza nel periodo neonatale è già in atto una terapia antibiotica ad ampio spettro, il che rende superflua una profilassi antibiotica dell'intervento. Nel neonato con più di 1 settimana di vita, nei casi che rientrino tra le indicazioni alla profilassi, qualora non sia già in atto una terapia, vanno seguite le indicazioni sopra riportate ma con i dosaggi per i neonati (cefazolina: 20 mg/kg ev)
  4. Nei pazienti allergici ai beta-lattamici, si possono utilizzare: clindamicina (dose: bambino 20 mg/kg, adulto 600 mg, ev 1 ora prima dell'intervento)
  5. La somministrazione di antibiotico profilassi al di fuori delle indicazioni riportate può essere indicata per i pazienti con fattori aggiuntivi di rischio di infezione (ad es. diabete, immunodepressione, gravi forme di malnutrizione, anomalie cardiache, ecc.).

Gli interventi chirurgici per i quali è indicata la terapia antibiotica sono:

  • traumatologia maxillo-facciale e/o fratture esposte
  • interventi sul cavo orale e distretto maxillo-facciale: in presenza di infezione acuta non drenante
  • ferite settiche post trauma
  • chirurgia ortognatica delle basi scheletriche
  • innesto osseo autologo e/o applicazione di osteo-sintesi metalliche


Chirurgia ortopedica

Gli interventi chirurgici per i quali è indicata la profilassi antibiotica e la terapia antibiotica sono riportati nella Tabella VI e Tabella VII rispettivamente.

Tabella VI. Interventi chirurgici in ortopedia per i quali è indicata la profilassi antibiotica5
Interventi
Antibiotico4
Dosaggio e via di somministrazione2-3
  • Riduzione di fratture chiuse con sintesi a minima (fili endomidollari/viti)
  • Chirurgia di elezione che preveda l'uso di mezzi di sintesi a minima (fili/viti/cambre/placche a 8)
  • Artroscopia chirurgica e diagnostica
cefazolina
25-30 mg/kg ev (max 2 g) dose unica (extra-short term) 1
  • Interventi di traumatologia o di elezione che prevedano osteosintesi interne complesse (placca/vite placca) o esterne (fissatori)
cefazolina
25-30 mg/kg ev 1
    in reparto: 15 mg/kg (max 1 g) ogni 8 ore per 24 ore (short term)
  • Scoliosi: tutte, escluse la spina bifida
cefuroxime
30 mg/kg (max 2 g) ev all'induzione; se l'intervento dura più di 3 ore: 15 mg/kg (max 1 g) ogni 3 ore (intraoperatoria);
    in reparto: 15 mg/kg (max 1 g) ogni 6 ore per 48 ore
  • Fratture con esposizione puntiforme I grado
cefuroxime
30 mg/kg (max 2 g) ev dose unica (extra-short term)

Tabella VII. Interventi chirurgici in ortopedia per i quali è indicata la terapia antibiotica
Interventi
Antibiotico4
Dosaggio e via di somministrazione2-3
  • Scoliosi in spina bifida e scoliosi ad altra eziologia ma con fattori di rischio (infezioni recidivanti vie urinarie,…)
ampicillina/ sulbactam


+
tobramicina
50 mg (ampicillina) /kg ev all'induzione;
dopo 6 ore: 30 mg/kg (intraoperatoria);
    in reparto: 100 mg/kg/die in 3 dosi (ogni 8 ore) per 5 giorni
    +
6-7 mg/kg ev all'induzione;
    in reparto: 6-7 mg/kg (1 volta al dì) per 5 giorni
  • Politraumatizzati
  • Fratture esposte II grado e oltre
cefuroxime




+
metronidazolo
30 mg/kg (max 2 g) ev all'induzione;
se l'intervento dura più di 3 ore: 15 mg/kg (1 g) ogni 3 ore (intraoperatoria);
    in reparto: 15 mg/kg (max 1 g) ogni 6 ore per 24 ore (o più se fratture esposte complesse)
    +
20-40 mg/kg/die (in 3 somministrazioni) per 24 ore (o più se fratture esposte complesse)
  • Rimozione di mezzi di sintesi in paziente con infezione
Antibioticoterapia
da definire caso per caso


NOTE:
  1. Se l'intervento si prolunga (più di 2 ore se si usa cefazolina, 3 ore per cefuroxime o 6 ore per clindamicina e vancomicina), e nel caso di perdite ematiche abbondanti (> 40% della volemia, pari a circa 1500 ml nell'adulto), va eseguita una seconda somministrazione di antibiotico durante l'intervento
  2. I dosaggi pediatrici vanno rapportati al peso, ma in ogni caso NON DEVONO SUPERARE IL DOSAGGIO INDICATO PER L'ADULTO
  3. Nella maggior parte delle patologie che richiedono un intervento d'urgenza nel periodo neonatale è già in atto una terapia antibiotica ad ampio spettro, il che rende superflua una profilassi antibiotica dell'intervento. Nel neonato con più di 1 settimana di vita, nei casi che rientrino tra le indicazioni alla profilassi, qualora non sia già in atto una terapia, vanno seguite le indicazioni sopra riportate ma con i dosaggi per i neonati (cefazolina: 20 mg/kg ev)
  4. Nei pazienti allergici ai beta-lattamici, in sostituzione di ampicillina/sulbactam, cefazolina o cefuroxime si possono utilizzare: Clindamicina: dosaggio pediatrico 20 mg/kg (ripetere dopo 6 ore se l'intervento si prolunga; in reparto 30 mg/kg/die in 3 dosi ogni 8 ore); nel paziente adolescente/adulto: 600 mg ev (ripetere dopo 6 ore se l'intervento si prolunga; in reparto 600 mg ev ogni 8 ore).
    In alternativa vancomicina: dosaggio pediatrico: 15 mg/kg (ripetere dopo 6 ore se l'intervento si prolunga; in reparto 30-40 mg/kg/die in 3 dosi ogni 8 ore); nel paziente adolescente/adulto: 500 mg ev (ripetere dopo 6 ore se l'intervento si prolunga; in reparto 500 mg ogni 8 ore).
  5. La somministrazione di antibiotico profilassi al di fuori delle indicazioni riportate può essere indicata per i pazienti con fattori aggiuntivi di rischio di infezione (ad esempio diabete, immunodepressione, gravi forme di malnutrizione, anomalie cardiache, ecc.).


Chirurgia oculistica

Gli interventi chirurgici per i quali non è indicata la profilassi antibiotica sono:
  • piccoli interventi chirurgici non sporchi: cisti, blefaroptosi, ecc.

Gli interventi chirurgici per i quali è indicata la profilassi antibiotica sono riportati nella Tabella VIII.

Tabella VIII. Interventi chirurgici in oculistica per i quali è indicata la profilassi antibiotica
Interventi
Antibiotico
Dosaggio e via di somministrazione
  • strabismi
  • chirurgia refrattiva
  • interventi a bulbo aperto: glaucoma, vitrectomia, ecc.
  • cerchiaggi per distacco retinico
Ofloxacina collirio
4 somm. ogni 6 ore il giorno precedente
+
2 somm. il giorno dell'intervento
  • cataratta (tecnica di facoemulsificazione e impianto di lente intraoculare)
Vancomicina (20 mg/l)
+
Gentamicina (8 mg/l)
nella soluzione di irrigazione intraoperatoria (locale)*
*Disinfezione del sacco congiuntivale con iodio povidone 1% prima dell'intervento; non utilizzare antibiotici nei giorni successivi (solo cortisonico localmente)

Gli interventi chirurgici per i quali è indicata la terapia antibiotica riguardano le procedure con infezioni in atto.


Chirurgia ostetrica e ginecologica

Gli interventi chirurgici per i quali non è indicata la profilassi antibiotica riguardano le isteroscopie.

Gli interventi chirurgici per i quali va eseguita una profilassi antibiotica sono riportati in Tabella IX.

Tabella IX. Gli interventi chirurgici in ostetricia e ginecologia per i quali va eseguita la profilassi antibiotica3
Interventi
Antibiotico2
Dosaggio e via di somministrazione
  • isterectomie (per via vaginale, per via addominale, radicale)
  • laparoscopie con salpingocromoscopia
  • vulvectomie semplici e radicali
Piperacillina
2 g ev
(extra-short term)1
  • taglio cesareo4
Cefazolina
2 g ev
(al momento del clampaggio del cordone ombelicale)
2 g ev
  • cerchiaggio cervicale
  • IVG art.6 L. 194/78 (II trimestre)
  • IVG art.4 L. 194/78 (I trimestre) solo per pazienti ad alto rischio di infezione o con deficit immunitario
Azitromicina
1 g per os
(1 ora prima dell'intervento) dose unica
FIVET: Prelievo ovociti
Piperacillina
2 g ev

NOTE:
  1. Se l'intervento si prolunga per più di 2 ore se si usano cefazolina o piperacillina (6 ore per clindamicina), e nel caso di perdite ematiche abbondanti (>40% della volemia, pari a circa 1500 ml nell'adulto), va eseguita una seconda somministrazione di antibiotico durante l'intervento
  2. Nei pazienti allergici ai beta-lattamici, si possono utilizzare: clindamicina (600 mg ev)
  3. La somministrazione di antibiotico profilassi al di fuori delle indicazioni riportate può essere indicata per i pazienti con fattori aggiuntivi di rischio di infezione (ad esempio diabete, immunodepressione, gravi forme di malnutrizione, ecc.)
  4. Pazienti già in profilassi con ampicillina (per GBS) o ampicillina/sulbactam (per ipertermia > 38 °C o PROM > 18 h) che devono essere sottoposte a taglio cesareo: proseguire la profilassi con lo stesso farmaco in uso (se l'ultima somministrazione è stata effettuata > 2 ore prima del taglio cesareo, effettuare un'ulteriore somministrazione).

Responsabilità
Il medico chirurgo è responsabile della prescrizione. Il medico anestesista è responsabile della somministrazione della profilassi per l'intervento chirurgico (induzione, dopo clampaggio del cordone ombelicale ecc).
Il personale infermieristico/ostetrico delle diverse strutture è responsabile della somministrazione della profilassi ai pazienti (antibiotici sotto forma di colliri, orali,…) eseguita prima del loro ingresso in sala operatoria e della somministrazione della terapia.


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M. Busetti, L. Germanis, F. Bradaschia, M. Carbone, G. Clarich, S. Demarini, S. Furlan, A. Giannotta, S. Guaschino, S. Pensiero, G. Ricci, F. Savron, J. Schleef, E. Zocconi, F. Marchetti. La profilassi antibiotica in chirurgia pediatrica e ostetrico-ginecologica. Medico e Bambino pagine elettroniche 2011;14(7) https://www.medicoebambino.com/?id=IPS1107_10.html