Rivista di formazione e di aggiornamento professionale del pediatra e del medico di base, realizzata in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri

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Casi indimenticabili


Speravo fosse un asma e invece era... una leucemia
L. Calligaris, G. Paloni, E. Rizzello
Clinica Pediatrica, IRCCS “Burlo Garofolo”, Trieste


Sono a metà del mio turno di guardia in PS (da qualche tempo noi specializzandi “anziani” facciamo i turni da “responsabili”, con strutturato reperibile), con me due giovani specializzande, è un pomeriggio di quelli “caldi”, tre fratture, un ascesso tonsillare, un politrauma, tre osservazioni temporanee e le solite tossi, quando arriva un altro 118… il triage segnala un codice giallo, così vado subito a vedere di cosa si tratta e incontro per la prima volta A., un bambino di 10 anni.
Il primo colpo d'occhio basta a capire che le condizioni generali sono così così, il colorito è pallidino e il respiro è decisamene appoggiato, la saturazione in aria ambiente è 90%.... Nella rapida anamnesi la mamma ci dice che il ragazzo aveva avuto un'influenza un mese prima (in settembre?) e che da 2-3 giorni ha iniziato a non respirare bene, poi da ieri un po' di febbre… intanto metto il fonendoscopio sulla schiena di A. e il reperto non è confortante, ingresso assente alle basi, al campo medio qualche crepitio e qualche sibilo espiratorio… la prima idea che ci viene in mente è un accesso asmatico (ingresso ridotto bilaterale, qualche sibilo espiratorio), così partiamo con Broncovaleas e ossigeno… intanto la mamma mi dice che in un'occasione ha tossito un po' di sangue (?!)… sangue? Ma la gola è un po' rossa e le tonsille un po' grosse… forse il sangue viene da lì!

Nel frattempo, anche se A. respira ancora male, con l'aerosol mi pare che l'ingresso sia migliorato un poco, così facciamo il secondo aerosol e gli diamo un po' di cortisone… il respiro però non migliora (… e poi che strano, A. non ha mai avuto problemi d'asma prima…)… facciamo anche il terzo aerosol come da protocollo, ma a questo punto anche un emogas e poi chiamiamo anche il radiologo…: “senti, qui ho un ragazzo febbrile che respira proprio male, ho bisogno di un torace”… A. sale con l'ossigeno e dopo 5 minuti il radiologo mi chiama: “… guarda che il torace è proprio brutto… versamento bilaterale e addensamento basale bilaterale ma, soprattutto, il mediastino è slargato.. ” … la lastra effettivamente impressiona… chiediamo anche l'ecografia per escludere che il versamento sia corpuscolato (non lo sarà).

A questo punto pensiamo a tutto (consultiamo anche lo strutturato della clinica, che per tenere in incognita chiameremo Dino, che, come è già successo più volte, ci guida nei pensieri)… sarà un linfoma?… e l'emoftoe… non sarà una TBC?… e il cuore non c'entra?... il passo successivo è fare qualche esame… intanto l'emogas è discreto, ma A. è sempre dispnoico anche se con l'ossigeno satura bene, lo riguardo e non ha edema a mantellina o turgore delle giugulari, il torace è sempre uguale... facciamo un ECG… tutto a posto (e poi l'obiettività cardiaca era normale, alla radiografia del torace non c'era congestione vascolare e sembrava proprio mediastino… uno scompenso era improbabile… un ecocardio sarà sostanzialmente normale)… sono preoccupato e anche la mamma capisce che l'aria non è buona… intanto arriva l'emocromo: GB 35.000, Hb 10,0, PLT 36.000, … il tecnico è certo, il prelievo non è coagulato e poi la macchina non riesce a leggere i bianchi per fare la formula… cavolo sembra proprio una leucemia, non mi pare vero, ma non ci resta che fare uno striscio… nel frattempo c'è sempre la febbre, una dose di ceftriaxone non gli farà male... e mentre vado a colorare lo striscio arrivano gli altri esami: VES 15 (?), PCR 1,6, LDH… 2080!... il vetrino è pronto… lo guardiamo assieme all'oncologo che intanto ho chiamato: “Giulio… ho qui un ragazzo che purtroppo mi pare proprio ti coinvolgerà”… il responso è 80% di blasti: “sembra una linfoblastica-T vista l'età e il sesso”...

Il momento difficile è parlare alla mamma, un insieme di parole addolcite nella forma ma dure e implacabili nella sostanza, affrontate straordinariamente con poche lacrime e una grande fierezza balcanica. Intanto A. è arrabbiato, vuole andare a casa… vorremo anche noi fosse possibile… il giorno dopo il midollo e l'immunoistochimica confermano il sospetto… adesso iniziamo a curarlo e speriamo (7 su 10 vanno bene)… è la mia prima leucemia all'esordio e, davvero, non ne sentivo la mancanza.


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L. Calligaris, G. Paloni, E. Rizzello Speravo fosse un asma e invece era... una leucemia. Medico e Bambino pagine elettroniche 2009;12(3) https://www.medicoebambino.com/?id=IND0903_30.html

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