Rivista di formazione e di aggiornamento professionale del pediatra e del medico di base, realizzata in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri

M&B Pagine Elettroniche

Casi indimenticabili


Primum non nocere
Angela De Cunto*, Edoardo Guglia°, Stefania Crocco*
* Clinica Pediatrica, IRCCS “Burlo Garofolo”, Trieste
° Pronto Soccorso, IRCCS “Burlo Garofolo”, Trieste

È una mattina di fine agosto in pronto soccorso, piuttosto monotona… la classica calma che precede la bufera, per intendersi! Alle 11 l’immancabile 118 irrompe a spezzare il silenzio.... Arriva C., lattantino di 4 mesi di origine albanese, accompagnato da una nonna piuttosto agitata. Ci racconta che improvvisamente il piccolo è diventato tutto rigido e pallido e ha ruotato gli occhi verso l’alto. Subito dopo arriva la mamma, spaventata e quasi in colpa per aver lasciato C. a casa con la nonna quella mattina perché aveva ancora la febbre. In modo piuttosto concitato racconta che da circa 5 giorni il piccolo ha febbre, qualche scarica diarroica e un po’ di vomito. Varie ipotesi affastellano la nostra mente costretta a mettersi rapidamente in moto: troppo piccolo per la convulsione febbrile, e non è questo il quadro di presentazione.... ipoglicemia? encefalite post-enterite? meningite? tetania? disidratazione? C. adesso è sveglio, vigile, roseo, con pupille isocoriche e normoreagenti alla luce. La fontanella anteriore è normotesa, il tempo di refill è inferiore al secondo. Non ha perso molto peso (< 5%). Disponiamo subito per fare un prelievo e mettere una fleboclisi. Nei vari tentativi di prendere una vena il bambino non fa che piangere e guardarci attento con i suoi occhioni, ma il ciuccio (che succhia vigorosamente) sembra calmarlo un po’. Ma a un certo punto, mentre piange e continua a guardarci vigile, sotto i nostri occhi, diventa nuovamente ipertonico, assume una postura in estensione, “simil-decerebrata”, a momenti lateralizzata a destra. Nel frattempo abbiamo la glicemia: normale (87 mg/dl). Inviamo di gran corsa il prelievo. C. continua a piangere e a essere rigido a momenti. Arrivano i primi esami: l’emocromo mostra una leucocitosi con aumento dei linfociti (GB 22.010/mm3 con neutrofili 3700/mm3 e linfociti 16.000/mm3); l’emoglobina risulta nella norma (12,8 g/dl); l’emogas evidenzia un’acidosi metabolica (pH 7,24 con pCO2 25 mmHg e pO2 84 mmHg, HCO3-, 11,7 con BE -12,6); gli elettroliti sono tutti nella norma (Na+ 144 mEq/l, K+ 4,38 mEq/l, Cl- 111 mEq/l, Ca++ 10,2 mg/dl, P 5,7 mg/dl, Mg++ 2.66 mg/dl); indici di flogosi negativi (PCR 0,00 mg/dl, VES 3 mm/h). Nel sospetto sempre più forte di encefalite chiediamo di gran corsa una TAC e un EEG... che risultano entrambi nella norma. La mamma intanto continua a raccontarci che proprio non si spiega cosa sia successo: solo il giorno prima era stata dal pediatra che aveva detto che era solo una gastroenterite, che in fondo C. stava bene e... gli aveva prescritto il Plasil per il vomito! “Ma signora gli ha dato il Plasil?” “Sì 3 gocce ieri sera e 3 gocce stamattina”. A quel punto, nell’ipotesi di una reazione distonica acuta da metoclopramide, somministriamo Diazepam per os 0,1 mg/kg. Dopo poco il quadro regredisce. Resta ancora un po’ di rigidità nucale e qualche automatismo buccale, che scompaiono dopo una seconda dose di Diazepam. Adesso sì che i conti tornano: ecco perché il bambino continuava a essere così sveglio e irritabile anche quando era ipertonico!!! E pensare che questa delle reazioni acute da Plasil la ritenevo quasi una leggenda metropolitana! Dimettiamo C. il mattino dopo, sorridente e completamente in benessere. Tre giorni dopo torna a salutarci: la diarrea e la febbre sono passate, il peso è buono, gioca e sorride.
 
La metoclopramide è un’agonista della dopamina utilizzato nella pratica clinica come sintomatico nel trattamento della nausea e del vomito. Il principale (e ben noto) effetto collaterale è rappresentato dall’insorgenza di sintomi extra-piramidali, rappresentate nei bambini da reazioni distoniche acute (crisi oculogire, opistotono, torcicollo, trisma, reazioni simil-tetania e colorazione bluastra della lingua) la cui incidenza è dello 0,2%. Gli effetti collaterali “acuti” generalmente insorgono entro 72 ore dall’inizio del trattamento e possono verificarsi sia a dosi tossiche (> 500 µg/kg) che a dosi normali. Le reazioni avverse sono in genere autolimitantesi ma possono essere contrastate con le benzodiazepine.
 
 Perché questo caso è stato indimenticabile?
1) Perché nei giorni successivi nei corridoi dell’ospedale continuava a girare il racconto di questo caso... era quasi diventato “leggenda”!
2) Per ricordarci che il meglio è nemico del bene e in fondo anche Ippocrate insegnava: Primum non nocere!
3) Perché a mie spese mi convinco sempre di più che l’arma del mestiere restano anamnesi ed esame obiettivo.


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A. De Cunto, E. Guglia, S. Crocco Primum non nocere. Medico e Bambino pagine elettroniche 2009;12(1) https://www.medicoebambino.com/?id=IND0901_10.html