Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Aprile 2008 - Volume XI - numero 4
M&B Pagine Elettroniche
Casi indimenticabili
Empiema
pleurico: descrizione di un caso di difficile risoluzione
UC
Pediatria, Ospedale Cardarelli (Napoli)
La
frequenza di empiema pleurico in età pediatrica risulta in
costante aumento come segnalano recenti studi sia europei che
nordamericani. Descriviamo il caso di una paziente di 14 anni
nella cui gestione terapeutica sono state utilizzate tecniche
mediche e chirurgiche.
La
paziente veniva alla nostra osservazione per febbre e dispnea.
L'E.O all'ingresso evidenziava dispnea con rientramenti degli
ultimi spazi intercostali e alitamento delle pinne nasali, dolore
di forte intensità in ipocondrio destro. In torace:
m.v.(murmure vescicolare)
assente in medio-basale destro. Saturazione O2
in aria 90% L'Rx torace mostrava massivo versamento pleurico in
medio basale dx. Il quadro clinico era complicato da IRA
prerenale da deficit perfusivo e aumento delle transaminasi
sieriche.
L'anamnesi
farmacologica rivelava che la paziente aveva assunto dosi
eccessive (circa 4 grammi in 12 ore) di paracetamolo per cui si
configurava un quadro di epatotossicità da farmaco. I
valori di transaminasi ritornavano nella norma dopo terapia con
acetilcisteina in pochi giorni.
Oltre
alla terapia di supporto (idratazione e ossigeno-terapia) veniva
iniziata terapia antibiotica e.v. (cefotaxime e teicoplanina) che
produceva lieve miglioramento del quadro clinico lasciando
immutato il reperto radiologico.
La TC
polmonare con e senza m.c.d.
praticata in quinta giornata evidenziava: “Versamento pleurico
massivo a dx, con atelettasia subtotale del polmone omolaterale.
Mediastino sbandato a sx”. Si praticava toracentesi, che non
portava ad alcun miglioramento clinico né radiologico, per
cui dopo 48 ore si decideva il posizionamento di catetere
intrapleurico. Il quadro clinico e radiologica rimeneva
stazionario per cui si procedeva a VATS (toracoscopia video
assistita) con toilette del cavo pleurico e riposizionamento del
drenaggio.
La
mancata riespansione polmonare dovuta ad aderenze mediastiniche e
interscissurali ha imposto intervento di decorticazione
polmonare con risoluzione clinica e adeguato recupero
funzionale. Il caso viene segnalato per il suo complicato decorso
clinico e pone ancora quesiti su quale possa essere la migliore
gestione dell'empiema pleurico in età pediatrica.
Infatti, nonostante la frequenza dell'empiema pelurico sia in
aumento soprattutto in segnalazioni provenienti dal Regno Unito,
non vi è ancora univoco consenso su quale sia la migliore
strategia terapeutica nella gestione di tale patologia.
In
particolare le ultime linee guida teorizzano un precoce
inserimento del drenaggio pleurico non lasciando spazio alla
semplice toracentesi. Le stesse linee guida e recenti lavori
ipotizzano un opzione chirurgica precoce (VATS). Inoltre, è
da chiarire se l'ecografia polmonare possa essere decisiva nel
decidere una strategia terapeutica. Rimane anche controversa
l'utilità dell'analisi biochimica del liquido
pleurico, ritenuta estremamente importante in una recente review
di autorevoli autori italiani ed invece assolutamente trascurata
nella linee guida britanniche sopra citate. Altro aspetto
interessante del caso descritto è il danno epatico da noi
attribuito al paracetamolo e che pone degli interrogativi
sull'uso spesso indiscriminato di tale farmaco. |
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