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Casi clinici della letteratura

Avvelenamento da erbe "cosiddette medicinali"
a cura di Giorgio Bartolozzi

Il caso
Un bambino di 4 mesi con tetralogia di Fallot arriva nel dipartimento di emergenza-urgenza di un ospedale. Egli ha sofferto di numerose complicazioni dopo l'intervento chirurgico, eseguito un mese prima. La fiducia della famiglia nei dottori è crollata.
All'ingresso il bambino appare cianotico con moderata difficoltà respiratoria. All'esame obiettivo risulta che il bambino ha tachipnea e tachicardia con ritmo di galoppo, che non era stato udito, a una visita di controllo, due settimane prima. Il suo fegato è palpabile a 4 cm dal margine costale destro. I genitori negano di aver eseguito alcun cambiamento nel trattamento diuretico che era stato prescritto. Mentre si ricercano la cause che hanno portato all'aggravamento del quadro clinico, viene somministrata una terapia di sostegno.
A un approfondimento dell'anamnesi i genitori ricordano che essi stavano dando al bambino un estratto di radice di consolida maggiore**, perché il bambino aveva dimostrato un'infezione delle vie aeree superiori.

Discussione
Il numero di persone che usano terapie alternative è aumentato negli ultimi anni in modo esponenziale sia in Italia che negli Stati Uniti. Le terapie con erbe e l'uso di integratori alimentari sono gli interventi che, in seno alle terapie alternative, hanno avuto gli aumenti maggiori. Viene calcolato che sul mercato ci siano almeno 20.000 prodotti diversi, contenenti erbe. Negli USA circa 4 miliardi di dollari vengono spesi ogni anno per questi prodotti.
Sui giornali economici vengono raccomandate le aziende, che preparano prodotti a base di erbe, come un eccellente investimento per i prossimi 10 anni. Si pensa che le vendite di prodotti contenenti erbe sorpasseranno le vendite delle vitamine nei prossimi anni, creando un mercato da 7 miliardi di dollari dal 2003.
Contrariamente a quanto si pensa, la maggioranza delle persone che usano le terapie con le erbe non è “naturista”; il loro scopo non è quello di evitare le sostanze chimiche sintetiche e non è sempre vero che essi non siano rimasti soddisfatti dalla medicina tradizionale. Si tratta invece per lo più di adulti che inseriscono le terapie con erbe nelle loro cure tradizionali: risulta infatti che il 18,4% dei pazienti che sono trattati per molto tempo con i farmaci tradizionali, usano insieme almeno un rimedio, ottenuto dalle erbe.
Quanti siano i bambini trattati con le erbe non lo sappiamo ancora con sicurezza, ma probabilmente la loro percentuale si avvicina a quella riscontrata negli adulti. Da una ricerca del 1994 (Spigelblatt L et al., Pediatrics 1994, 94:811-4) è stato ricavato che nell'11% dei bambini era stata usata una medicina alternativa, come l'omeopatia, l'agopuntura, la chiropratica o la medicina delle erbe. Sono quei genitori che usano rimedi alternativi per loro stessi, che li impiegano anche per i loro figli. Come è risultato negli adulti, anche nei bambini è stata osservata una relazione positiva fra livelli più alti di educazione e medicine alternative. Nonostante quanto sopra affermato, un 14% dei genitori ha risposto che si era rivolta alle medicine alternative perché insoddisfatta della medicina tradizionale.
La maggior parte dei genitori ha sentito parlare delle erbe nei settimanali e nei quotidiani. Negli ultimi anni gli articoli sulla stampa, dedicati a questo argomento, sono molto numerosi: essi reclamizzano i benefici delle cure con le erbe o con preparazioni omeopatiche nei bambini. Sono invece pochissimi gli articoli dedicati alla descrizione dei pericoli delle erbe, anche se appare a tutti necessario che i genitori vengano informati sia dei benefici, se esistono, che dei pericoli delle terapie con le erbe nei bambini. I due punti importanti da sottolineare sono:
  • mancano studi clinici atti a dimostrare la sicurezza e l'efficacia delle varie preparazioni;
  • mancano le standardizzazioni nelle preparazioni di prodotti con le erbe, attualmente in commercio.
La maggior parte delle informazioni pubblicate non sono altro che relazioni su un singolo caso e vengono presentate in modo anedottico. Ma contemporaneamente sono comparse sulle riviste scientifiche pediatriche pubblicazioni attestanti anche nei bambini la tossicità legata alle erbe, per la comparsa di effetti collaterali. Nel maggio 1998 la Food and Drug Administration (FDA) ha istituito un monitoraggio continuo delle manifestazioni avverse dopo trattamenti con le erbe o dopo l'assunzione di alimenti speciali, compresi i supplementi alimentari e le formule per lattanti.
Ilsito Web fornisce un database che può essere utile per identificare manifestazioni associate con un prodotto specifico.
Anche in Italia, proprio in questi giorni è stata istituita una Rete di sorveglianza delle reazioni avverse alle erbe, di cui è comparsa notizia sul Portale di Epidemiologia dell'Istituto Superiore di Sanità.

Come abbiamo visto l'assoluta mancanza di standardizzazione è l'altro punto importante della terapia con le erbe. Esistono infatti, anche in Italia, pochissime regole per la preparazione e la messa in vendita di questi prodotti. E' stato sicuramente dimostrato che esiste un'assoluta mancanza di uniformità nelle preparazioni, apparentemente uguali, eseguite da produttori diversi e, quello che è ancora più grave, manca spesso una sufficiente uniformità fra i prodotti preparati dalla stessa azienda. Dallo studio di 24 campioni di ginseng (capsule, granuli, compresse, estratti, polvere e saponi) è risultato che 8 non contenevano alcun principio attivo misurabile. Insieme alle variazioni potenziali nel contenuto, alcuni prodotti mancano degli standard di purezza: capita infatti che, accanto al componente principale, ricordato nell'etichetta, vi siano nel campione altri ingredienti non previsti o impurità ottenute durante la preparazione. Sono stati ritrovati anche dei pesticidi, come risultato di un'inadeguata purificazione del prodotto durante la preparazione.
E' chiaro che i problemi legati alla standardizzazione potranno essere affrontati e risolti nei prossimi anni, quando verranno meglio applicate le regole della Good Manufacturing Practice.
Risulta da tutto questo che fino a quando nuove ricerche non siano disponibili e un'ulteriore regolamentazione abbia permesso di raggiungere un sufficiente standard, gli operatori della salute debbono essere molto cauti nel consigliare ai genitori l'uso di terapie con le erbe per i propri bambini. D'altra parte i genitori debbono essere incoraggiati a discutere con il loro pediatra tutti i rimedi che essi si apprestano a usare nei loro figli per migliorarne la salute. Deve essere sempre ricordato che i prodotti a base di erbe (cosiddetti naturali) non sono affatto da considerare come più sicuri della prescrizione di veri farmaci, perché essi hanno origine da piante, che variano i loro principi attivi, a seconda della stagione, e infine perché sono al di fuori di ogni controllo.
Va ricordato inoltre che i prodotti a base di erbe non sono preparati “a prova di bambino” per cui la loro conservazione a domicilio deve avvenire in ambienti protetti, specialmente per quei prodotti che sono considerati tossici a basse dosi.

Discussione del caso
Il caso presentato all'inizio rappresenta una delle moltissime vie, attraverso le quali il personale addetto all'assistenza incontra le erbe. Il pediatra del pronto soccorso inizialmente non era stato messo al corrente del trattamento con le erbe, intrapreso dai genitori; solo una raccolta anamnestica più approfondita ha permesso di conoscere il tipo di trattamento intrapreso.
Le gravi condizioni del bambino possono essere considerate come il risultato di un'overdose di radice di consolida maggiore. La consolida maggiore, conosciuta con molti altri nomi, viene usata tradizionalmente come preparazione locale per ridurre il gonfiore e l'infiammazione intorno a una ferita. Quando presa per bocca, essa è dotata di una forte tossicità. Queste radici contengono un gran numero di alcaloidi di pirrolizidina, che sono stati collegati a casi di malattia veno-occlusiva del polmone e del fegato. Nonostante queste conoscenze, la radice di consolida maggiore viene venduta anche come un the da usare nei disturbi respiratori e gastro-intestinali.
Questo caso sottolinea l'importanza di raccogliere una storia accurata dai genitori, insieme alla necessità di tenere sempre aperta con i genitori la discussione sulle medicine alternative. Queste informazioni ci permettono diidentificare in breve tempo la fonte dell'intossicazione e possono anche preparare nuove fondamenti di fiducia con la famiglia.
Gli addetti alla sanità possono giocare un ruolo decisivo nell'educazione dei genitori sui potenziali rischi delle terapia con le erbe, in modo tale da essere in grado di monitorarne l'uso nei bambini.

*Back M.L., Michel R.S.  Talking with families about herbal ther4apies  J Pediatr 2000, 136:673-8
**Symphytum officinale, della famiglia delle Boraginaceae, usata come emolliente, lassativo e astringente.

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G. Bartolozzi Avvelenamento da erbe "cosiddette medicinali". Medico e Bambino pagine elettroniche 2002;5(5) https://www.medicoebambino.com/?id=CR0205_10.html

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