Maggio 2002 - Volume V - numero 5
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Casi clinici della letteratura
Avvelenamento
da erbe "cosiddette medicinali"
Il
caso
Un
bambino di 4 mesi con tetralogia di Fallot arriva nel dipartimento di
emergenza-urgenza di un ospedale. Egli ha sofferto di numerose
complicazioni dopo l'intervento chirurgico, eseguito un mese prima.
La fiducia della famiglia nei dottori è crollata.
All'ingresso
il bambino appare cianotico con moderata difficoltà
respiratoria. All'esame obiettivo risulta che il bambino ha
tachipnea e tachicardia con ritmo di galoppo, che non era stato
udito, a una visita di controllo, due settimane prima. Il suo fegato
è palpabile a 4 cm dal margine costale destro. I genitori
negano di aver eseguito alcun cambiamento nel trattamento diuretico
che era stato prescritto. Mentre si ricercano la cause che hanno
portato all'aggravamento del quadro clinico, viene somministrata
una terapia di sostegno.
A un
approfondimento dell'anamnesi i genitori ricordano che essi stavano
dando al bambino un estratto di radice di consolida maggiore**,
perché il bambino aveva dimostrato un'infezione delle vie
aeree superiori.
Discussione
Il numero
di persone che usano terapie alternative è aumentato negli
ultimi anni in modo esponenziale sia in Italia che negli Stati Uniti.
Le terapie con erbe e l'uso di integratori alimentari sono gli
interventi che, in seno alle terapie alternative, hanno avuto gli
aumenti maggiori. Viene calcolato che sul mercato ci siano almeno
20.000 prodotti diversi, contenenti erbe. Negli USA circa 4 miliardi
di dollari vengono spesi ogni anno per questi prodotti.
Sui
giornali economici vengono raccomandate le aziende, che preparano
prodotti a base di erbe, come un eccellente investimento per i
prossimi 10 anni. Si pensa che le vendite di prodotti contenenti erbe
sorpasseranno le vendite delle vitamine nei prossimi anni, creando un
mercato da 7 miliardi di dollari dal 2003.
Contrariamente
a quanto si pensa, la maggioranza delle persone che usano le terapie
con le erbe non è “naturista”; il loro scopo non è
quello di evitare le sostanze chimiche sintetiche e non è
sempre vero che essi non siano rimasti soddisfatti dalla medicina
tradizionale. Si tratta invece per lo più di adulti che
inseriscono le terapie con erbe nelle loro cure tradizionali: risulta
infatti che il 18,4% dei pazienti che sono trattati per molto tempo
con i farmaci tradizionali, usano insieme almeno un rimedio, ottenuto
dalle erbe.
Quanti
siano i bambini trattati con le erbe non lo sappiamo ancora con
sicurezza, ma probabilmente la loro percentuale si avvicina a quella
riscontrata negli adulti. Da una ricerca del 1994 (Spigelblatt L
et al., Pediatrics 1994, 94:811-4) è stato ricavato che
nell'11% dei bambini era stata usata una medicina alternativa, come
l'omeopatia, l'agopuntura, la chiropratica o la medicina delle
erbe. Sono quei genitori che usano rimedi alternativi per loro
stessi, che li impiegano anche per i loro figli. Come è
risultato negli adulti, anche nei bambini è stata osservata
una relazione positiva fra livelli più alti di educazione e
medicine alternative. Nonostante quanto sopra affermato, un 14% dei
genitori ha risposto che si era rivolta alle medicine alternative
perché insoddisfatta della medicina tradizionale.
La
maggior parte dei genitori ha sentito parlare delle erbe nei
settimanali e nei quotidiani. Negli ultimi anni gli articoli sulla
stampa, dedicati a questo argomento, sono molto numerosi: essi
reclamizzano i benefici delle cure con le erbe o con preparazioni
omeopatiche nei bambini. Sono invece pochissimi gli articoli dedicati
alla descrizione dei pericoli delle erbe, anche se appare a tutti
necessario che i genitori vengano informati sia dei benefici, se
esistono, che dei pericoli delle terapie con le erbe nei bambini. I
due punti importanti da sottolineare sono:
- mancano studi clinici atti a dimostrare la sicurezza e l'efficacia delle varie preparazioni;
- mancano le standardizzazioni nelle preparazioni di prodotti con le erbe, attualmente in commercio.
La
maggior parte delle informazioni pubblicate non sono altro che
relazioni su un singolo caso e vengono presentate in modo anedottico.
Ma contemporaneamente sono comparse sulle riviste scientifiche
pediatriche pubblicazioni attestanti anche nei bambini la tossicità
legata alle erbe, per la comparsa di effetti collaterali. Nel maggio
1998 la Food and Drug Administration (FDA) ha istituito un
monitoraggio continuo delle manifestazioni avverse dopo trattamenti
con le erbe o dopo l'assunzione di alimenti speciali, compresi i
supplementi alimentari e le formule per lattanti.
Ilsito
Web fornisce un database che può essere utile per identificare
manifestazioni associate con un prodotto specifico.
Anche in
Italia, proprio in questi giorni è stata istituita una Rete di
sorveglianza delle reazioni avverse alle erbe, di cui è
comparsa notizia sul Portale
di Epidemiologia dell'Istituto Superiore di Sanità.
Come
abbiamo visto l'assoluta mancanza di standardizzazione è
l'altro punto importante della terapia con le erbe. Esistono
infatti, anche in Italia, pochissime regole per la preparazione e la
messa in vendita di questi prodotti. E' stato sicuramente
dimostrato che esiste un'assoluta mancanza di uniformità
nelle preparazioni, apparentemente uguali, eseguite da produttori
diversi e, quello che è ancora più grave, manca spesso
una sufficiente uniformità fra i prodotti preparati dalla
stessa azienda. Dallo studio di 24 campioni di ginseng (capsule,
granuli, compresse, estratti, polvere e saponi) è risultato
che 8 non contenevano alcun principio attivo misurabile. Insieme alle
variazioni potenziali nel contenuto, alcuni prodotti mancano degli
standard di purezza: capita infatti che, accanto al componente
principale, ricordato nell'etichetta, vi siano nel campione altri
ingredienti non previsti o impurità ottenute durante la
preparazione. Sono stati ritrovati anche dei pesticidi, come
risultato di un'inadeguata purificazione del prodotto durante la
preparazione.
E'
chiaro che i problemi legati alla standardizzazione potranno essere
affrontati e risolti nei prossimi anni, quando verranno meglio
applicate le regole della Good Manufacturing Practice.
Risulta
da tutto questo che fino a quando nuove ricerche non siano
disponibili e un'ulteriore regolamentazione abbia permesso di
raggiungere un sufficiente standard, gli operatori della salute
debbono essere molto cauti nel consigliare ai genitori l'uso di
terapie con le erbe per i propri bambini. D'altra parte i genitori
debbono essere incoraggiati a discutere con il loro pediatra tutti i
rimedi che essi si apprestano a usare nei loro figli per migliorarne
la salute. Deve essere sempre ricordato che i prodotti a base di erbe
(cosiddetti naturali) non sono affatto da considerare come più
sicuri della prescrizione di veri farmaci, perché essi hanno
origine da piante, che variano i loro principi attivi, a seconda
della stagione, e infine perché sono al di fuori di ogni
controllo.
Va
ricordato inoltre che i prodotti a base di erbe non sono preparati “a
prova di bambino” per cui la loro conservazione a domicilio deve
avvenire in ambienti protetti, specialmente per quei prodotti che
sono considerati tossici a basse dosi.
Discussione
del caso
Il caso
presentato all'inizio rappresenta una delle moltissime vie,
attraverso le quali il personale addetto all'assistenza incontra le
erbe. Il pediatra del pronto soccorso inizialmente non era stato
messo al corrente del trattamento con le erbe, intrapreso dai
genitori; solo una raccolta anamnestica più approfondita ha
permesso di conoscere il tipo di trattamento intrapreso.
Le gravi
condizioni del bambino possono essere considerate come il risultato
di un'overdose di radice di consolida maggiore. La consolida
maggiore, conosciuta con molti altri nomi, viene usata
tradizionalmente come preparazione locale per ridurre il gonfiore e
l'infiammazione intorno a una ferita. Quando presa per bocca, essa
è dotata di una forte tossicità. Queste radici
contengono un gran numero di alcaloidi di pirrolizidina, che sono
stati collegati a casi di malattia veno-occlusiva del polmone e del
fegato. Nonostante queste conoscenze, la radice di consolida maggiore
viene venduta anche come un the da usare nei disturbi respiratori e
gastro-intestinali.
Questo
caso sottolinea l'importanza di raccogliere una storia accurata dai
genitori, insieme alla necessità di tenere sempre aperta con i
genitori la discussione sulle medicine alternative. Queste
informazioni ci permettono diidentificare in breve tempo la fonte
dell'intossicazione e possono anche preparare nuove fondamenti di
fiducia con la famiglia.
Gli
addetti alla sanità possono giocare un ruolo decisivo
nell'educazione dei genitori sui potenziali rischi delle terapia
con le erbe, in modo tale da essere in grado di monitorarne l'uso
nei bambini.
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M.L., Michel R.S. Talking with families about herbal
ther4apies J Pediatr 2000, 136:673-8
**Symphytum
officinale, della famiglia delle Boraginaceae, usata come emolliente,
lassativo e astringente.
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