Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
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Contributi Originali - Casi contributivi
Vecchie malattie ritornano...
Dipartimento
di Pediatria, Azienda Ospedaliero-Universitaria “Ospedali
Riuniti”, Ancona
Indirizzo
per corrispondenza: debenedictis@ao-salesi.marche.it
OLD
DISEASES COME BACK….
Key
words
Abdominal
tuberculosis, extra-pulmonary, diagnosis
Summary
We
report a case of abdominal tuberculosis. The unspecific picture
of abdominal tuberculosis presents challenges in the diagnosis of
this increasingly common disease. A high index of suspicion is an
important factor in early diagnosis. After diagnosis has been
established, prompt initiation of treatment helps prevent
morbidity and mortality. |
S.,
bambina pakistana di 12 anni, da circa un anno presenta inappetenza,
astenia e saltuari dolori addominali in assenza di febbre e di altra
sintomatologia significativa. Per l’accentuarsi del quadro
clinico e calo ponderale di circa 3 kg negli ultimi due mesi, ne
viene deciso il ricovero in un ospedale locale. Gli esami di
laboratorio evidenziano, quali dati significativi, aumento degli
indici di flogosi, anemia e disprotidemia; il sangue occulto fecale è
negativo. L’ecografia addome mostra un ispessimento dell’ultima
ansa ileale, del ceco e del colon ascendente con linfoadenopatia
mesenterica satelllite. La bambina viene trasferita presso il nostro
Reparto con il sospetto di malattia infiammatoria intestinale.
All’obiettività
clinica si riscontrano aspetto emaciato, pallore, ipotrofia delle
masse muscolari, addome poco trattabile in fossa iliaca destra. Gli
esami bioumorali confermano l’aumento degli indici di flogosi
(VES 78 mm/h; PCR 3,1 mg/dl; alfa2-globuline 18,2%), l’anemia
sideropenica (Hb 9.6 gr/dl, sideremia 12 mcg/dl, transferrina 152
mg/dl, ferritina 85 ng/ml), l’ipoalbuminemia (2.8 gr/dl) con
normalità degli altri parametri. L’intradermoreazione di
Mantoux è positiva (20 mm). Dopo conferma dell’anormalità
ecografica (“estesa alterazione parietale di alcune anse
intestinali di verosimile pertinenza del colon ascendente,
estendentesi per circa 10 cm, caratterizzata da marcato ispessimento
e sovvertimento della normale architettura parietale”), viene
eseguita una RMN addome che evidenzia un esteso ispessimento
dell’ultima ansa ileale, del ceco e di un tratto del colon
ascendente, edema del tessuto adiposo circostante e piccoli linfonodi
reattivi nel mesentere. La colonscopia mostra la presenza di una
massa vegetante intensamente iperemica, ulcerata e sanguinante che
ostruisce parzialmente il ceco. L’esame istologico del
prelievo bioptico rivela tessuto di granulazione ulcerato. La
colorazione di Ziehl-Neelsen e la coltura di Mycobacterium
tuberculosis nei campioni bioptici risultano negativi.
Nei primi
giorni di ricovero compare tosse catarrale e febbricola e
l’obiettività toracica evidenzia ronchi diffusi
all’emitorace sinistro. La radiografia del torace mostra
un’area di opacità parenchimale sfumata nel campo
polmonare medio-superiore di sinistra. Per una più accurata
definizione dell’immagine si esegue TC torace che evidenzia
addensamento parenchimale consolidativo (5 x 4 x 3 cm) a carico del
segmento apicale del lobo inferiore sinistro nel cui contesto si
apprezzano multiple aree di escavazione; sono inoltre presenti
multiple immagini a densità calcifica a livello parailare e
parenchimale sinistra. Il quadro clinico, di laboratorio, radiologico
ed endoscopico depone per una tubercolosi (TB) intestinale associata
a TB polmonare. Viene pertanto avviata terapia specifica con 3
farmaci (isoniazide, rifampicina, pirazinamide). L’esito
dell’esame colturale dell’escreato, pervenuto a distanza
di alcune settimane, è positivo per M. tuberculosis.
Dopo un
mese dall’inizio della terapia la bambina viene ricoverata
d’urgenza presso la Chirurgia del nostro Ospedale per addome
acuto. Sottoposta immediatamente a laparotomia esplorativa, si
riscontra una peritonite stercoracea conseguente a perforazione
prossimale ad una stenosi ileale. Dopo resezione segmentaria
dell’ansa stenotica si procede a ileostomia, successivamente
chiusa dopo 40 giorni. A distanza di 2 mesi, la colonscopia mostra
una quasi completa guarigione delle lesioni intestinali con
persistenza di una modesta stenosi del colon ascendente. Dopo 9 mesi
dall’inizio del trattamento antibiotico la radiografia del
torace risulta normale e il trattamento è sospeso.
La TB
intestinale, insieme alla forma peritonitica e a quella interessante
gli organi solidi, è una delle manifestazioni cliniche della
TB addominale. La vera incidenza della TB intestinale è
sconosciuta, in quanto i pazienti con concomitante TB polmonare
possono essere asintomatici per le loro manifestazioni addominali.
Tuttavia, così come la forma polmonare, anche la TB addominale
è in progressivo aumento nel mondo occidentale.
La TB
intestinale è conseguenza di una disseminazione ematogena a
partenza da una TB polmonare attiva, oppure del passaggio diretto
nelle vie digestive di bacilli tubercolari provenienti dalle vie
aeree, oppure - esclusivamente nei paesi in cui non avviene la
pastorizzazione del latte - della ingestione di latte contaminato. La
localizzazione più frequente è la regione ileocecale,
verosimilmente perché questa area è ricca di tessuto
linfatico e l’elevato grado di assorbimento locale favorisce
l’invasione dei bacilli.
La
presentazione clinica è molto variabile e l’aspecificità
dei sintomi (febbre, dolore addominale, perdita di peso, diarrea,
vomito, nausea) rende difficile la diagnosi. La frequente assenza di
una TB polmonare attiva e la Mantoux talora negativa (come
espressione di anergia) aumentano le difficoltà diagnostiche.
Per pervenire alla diagnosi è pertanto fondamentale mantenere
un elevato indice di sospetto clinico, in particolare nei pazienti ad
alto rischio per TB.
La
principale diagnosi differenziale si pone con il morbo di Crohn. Le
indagini radiologiche (studio con bario, TC e RMN addome) non
permettono di distinguere con certezza queste due condizioni.
Tuttavia la colonscopia (nella TB l’interessamento della mucosa
è solitamente segmentale ed è caratterizzato da ulcere
circonferenziali, trasverse, a bordi irregolari, circondate da mucosa
iperemica e da multiple lesioni nodulari del diametro di 2-6 mm; nei
casi avanzati è inoltre presente un ispessimento concentrico
della parete intestinale) e l’aspetto istologico delle lesioni
(presenza di granulomi con necrosi caseosa, tipicamente localizzati
nella sottomucosa) possono fornire elementi molto utili per una
diagnosi presuntiva di TB. La positività della colorazione
Ziehl-Neelsen e quella colturale per M. tuberculosis nel materiale
bioptico intestinale rappresentano il gold-standard per la diagnosi.
L’analisi PCR per M. tuberculosis può rappresentare
un utile ausilio diagnostico. La negatività di queste indagini
non esclude tuttavia la possibilità di una TB intestinale e
non deve costituire un impedimento per avviare il trattamento
specifico in pazienti con sintomi clinici ed endoscopici suggestivi
per TB.
La
perforazione intestinale è una rara (1-15%) ma grave
(mortalità 25-100%) complicanza. La perforazione può
presentarsi nella fase florida della malattia, ma può anche
comparire - come nel nostro caso - dopo l’inizio della terapia
antiTB, quale espressione della storia naturale della malattia.
Questo fenomeno paradosso è verosimilmente dovuto a
un’accentuata risposta di ipersensibilità ritardata da
parte dell’ospite, oppure a un’elevata esposizione ad
antigeni provenienti da bacilli uccisi. Il trattamento di elezione è
costituito dalla resezione del tratto intestinale interessato,
seguito da un’anastomosi termino-terminale.
La TB
intestinale dovrebbe essere sempre considerata nella diagnosi
differenziale delle masse addominopelviche, delle asciti e di tutte
le condizioni che simulano una malattia intestinale cronica, in
particolare nei soggetti a rischio per TB. La TB intestinale
rappresenta una sfida aperta per il pediatra e il clinico, in quanto
i sintomi e i segni della malattia sono aspecifici e il ritardo
diagnostico comporta morbilità e mortalità
significative.
1. Rasheed
S, Zinicola R, Watson D, Baiwa A, McDonald PJ. Intra-abdominal and
gastrointestinal tuberculosis. Colorectal Disease 2007;9:773-83.
2. Saczek
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3. Lee
YJ, Yang SK, Byeon JS, Myung SJ, Chang HS, Hong SS, et al. Analysis
of colonscopic findings in the differential diagnosis between
tuberculosis and Chron’s disease. Endoscopy 2006;38:592-97.
4. Consolaro
A, Fornaro M, Balanzoni L, Corroppolo M, Pecori S, Valletta E.
Appendicite, anzi no yersiniosi, anzi no tubercolosi! Medico e
Bambino 2009;28 (1):39-42.
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