Descriviamo il caso clinico di un bambino che noi seguiamo perché presenta un nodulo tiroideo, attualmente in trattamento con L-tiroxina. In età pediatrica i noduli tiroidei sono abbastanza frequenti e presentano un rischio molto alto di degenerazione maligna: necessitano pertanto di una diagnosi tempestiva e di controlli successivi frequenti e accurati.

 

Il bambino giunge alla nostra osservazione all’età di 8 anni e 4 mesi per la presenza di una tumefazione nella regione anteriore del collo. È presente nella linea materna familiarità per patologie tiroidee (gozzo multinodulare tossico nella madre e noduli tiroidei nella nonna).

All’esame obiettivo si osserva nella regione anteriore del collo una massa rotondeggiante con superficie liscia, di consistenza parenchimatosa, mobile sui piani superficiali e profondi, leggermente dolente alla palpazione, con cute sovrastante integra (Figura 1, 1,2,3). Non linfoadenopatie laterocervicali.

Gli esami ematochimici risultano nella norma, in particolare non presenti segni di flogosi in atto e funzione tiroidea nei limiti: TSH = 0,960 µUI/mL (vn 0,4-4); FT3 = 4,72 pg/mL (vn 2,42–7,07); FT4 = 1,32 ng/dL (v.n. 0,80-1,90). Negativi gli anticorpi anti tiroide e i marker tumorali.

L’ecografia tiroidea mostra una tiroide in sede di ecostruttura diffusamente disomogenea. A carico del lobo sinistro si rileva una formazione nodulare di mm 33 x 25 x 24, con discreto incremento della vascolarizzazione nel suo contesto; il lobo destro è modicamente disomogeneo per la presenza di un nodulo posteriore ipoecogeno di circa 5 mm. Anche in sede apicale si osserva una disomogeneità di circa 5 mm. Non tumefazioni linfonodali contigue.

Alla scintigrafia tiroidea la ghiandola è in sede, di dimensioni superiori alla norma, con dismogenea distribuzione del tracciante. Il nodulo palpabile in sede basale sinistra appare “freddo”.

Viene, pertanto, eseguita agobiopsia del nodulo che risulta citologicamente negativa e orienta per gozzo nodulare non tossico. Si intraprende terapia con L-tiroxina.

Il nostro paziente viene rivalutato a distanza di sei mesi circa. Presenta funzionalità tiroidea nella norma e le dimensioni del nodulo tiroideo sono rimaste invariate all’ecografia.

 

I noduli tiroidei hanno una frequenza in età pediatrica di circa l’1,5%. Ogni nodulo nel bambino deve essere esaminato con un approccio diagnostico più tempestivo e accurato rispetto all’adulto, a causa della maggior frequenza con cui si verifica la trasformazione neoplastica maligna. L’incidenza dei noduli tiroidei maligni nei bambini, infatti, è pari al 26,4% del totale dei noduli tiroidei in età pediatrica¹.

Le principali cause dei noduli tiroidei sono riportati nella Tabella 1.

Di fronte a un nodulo tiroideo palpabile in primo luogo va eseguita un’anamnesi accurata volta a escludere familiarità per carcinoma tiroideo, eventuali esposizioni a radiazioni ionizzanti a scopo diagnostico o terapeutico e provenienza da zone ad alto rischio nucleare. Vanno poi eseguiti accertamenti sia ematochimici (funzione tiroidea, autoanticorpi tiroidei e marker tumorali) che strumentali (ecografia tiroidea, scintigrafia tiroidea, biopsia con agoaspirato)². La biopsia con agoaspirato ha il ruolo principale nella diagnosi, per stabilire la natura del nodulo³.

Fattori di rischio per l’evoluzione maligna di un nodulo tiroideo sono rappresentati dalla familiarità per carcinoma tiroideo, dalla rapida crescita del nodulo stesso e dalle sue caratteristiche (fissità e adesione ai piani sottostanti) e dalla presenza di linfoadenopatie latero-cervicali. Dal punto di vista ecografico, fattori di rischio sono la presenza di margini irregolari, di microcalcificazioni e di vascolarizzazione intranodulare.

La diagnosi differenziale di un gozzo deve essere inizialmente fatta tra forme diffuse e forme nodulari. In generale un aumento diffuso della ghiandola è espressione di uno stimolo “in toto” della tiroide a opera del TSH o di immunoglobuline specifiche, più raramente di un infiltrato diffuso; talvolta un aumento diffuso della ghiandola è dovuto alla presenza di numerose strutture nodulari stipate (gozzo multinodulare). Nelle forme nodulari la diagnosi differenziale deve essere posta tra le seguenti patologie: ipotiroidismo congenito dovuto a disormonogenesi o ectopia; cisti del dotto tireoglosso; emiagenesia tiroidea; gozzo semplice; adenoma follicolare; malattie tiroidee autoimmuni. Ognuna di queste patologie, comunque, può essere fattore predisponente per la formazione di noduli tiroidei¹.

La terapia dei noduli tiroidei asintomatici, come nel caso del nostro paziente, può prevedere la somministrazione di L-tiroxina allo scopo di tenere a riposo la ghiandola stessa. È stato visto che tale terapia può provocare in alcuni pazienti una riduzione del volume del nodulo entro 6-12 mesi⁴; in altri pazienti si è ottenuto solo l’arresto o il rallentamento della crescita del nodulo^5,6, ma con il rischio di effetti collaterali di tipo ipertiroideo^7–10. Nel complesso però non vi è accordo su tale trattamento fra i vari Autori^11–13.

Sono comunque necessari controlli clinici, ematochimici ed ecografici ravvicinati ed è opportuno eseguire un’agobiopsia di controllo ogni anno¹³.