Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Maggio 2001 - Volume IV - numero 5
M&B Pagine Elettroniche
Contributi Originali - Casi contributivi
Eritema
nodoso e Morbo di Crohn
Unità
Operativa di Pediatria e Neonatologia . Ospedale civile Matera
Nodous
erythema and crohn's disease
Keywords:Crohn's
disease, Chronic Inflammatory Bowel Disease, Nodous erythema
Summary
Report of
a case of Crohn's disease which appeared with a nodous erythema.
Il
caso
Chiara è
una adolescente di 14 anni che giunge alla nostra osservazione per la
comparsa di eritema nodoso agli arti inferiori. Nella anamnesi remota
e familiare nulla da segnalare.
Venti
giorni prima del ricovero, viene riferita una faringotonsillite
febbrile trattata con amoxicillina e risoltasi nel giro di una
settimana. Dopo 6-7 giorni di benessere insorge diarrea associata a
febbre che il medico curante tratta con Bactrim. Poche ore dopo
compaiono elementi cutanei nodulari dolenti, di colorito rosso
violaceo agli arti inferiori e alle cosce che portano a ricovero
Chiara .
Le nostre
ipotesi diagnostiche al momento del ricovero sono state:
- Eritema
nodoso parainfettivo
- Eritema
nodoso da farmaci
- Eritema
nodoso in da altre cause
Volendo
escludere le più comuni cause di eritema abbiamo effettuato la
radiografia del torace e la intradermoreazione alla tubercolina che
sono risultate negative; la coprocultura per Yersinia,Salmonella, Shigella e Campilobacter: negativa;
indici di flogosi alti con emocromo praticamente nella norma: globuli
bianchi nei limiti, non evidenza di anemia. TAS: normale
Chiara
sfebbra in seconda giornata di degenza, la dimettiamo senza terapia e
con l'accordo di un controllo dopo 3 settimane.
Dopo 6
giorni Chiara torna perché ha nuovamente febbre, inappetenza e
alvo dispeptico con saltuari vaghi dolori addominali. L'eritema è
pressoché scomparso.
Che cosa
abbiamo fatto?
Abbiamo
ripetuto gli indici di flogosi che sono risultati sempre alterati, la
coprocultura nuovamente negativa, il TAS normale, ricerca del sangue
occulto fecale negativo, ecografia dell'addome( per ricercare i segni
di malattia infiammatoria cronica intestinale) negativa, reazione di
Vidal positiva 1/100 per tifo O. Non diamo peso alla debole
positività della Vidal e dimettiamo Chiara dopo 3 giorni
perché sfebbra e pare stare bene: anche l'alvo si è
normalizzato e non ci sono più dolori. Ma dopo 10 giorni circa
la mamma ci chiama perché c'è di nuovo febbre e
diarrea. Riferisce inoltre che vi sono stati dolori articolari alle
caviglie, senza particolare evidenza di artrite, regrediti
spontaneamente. Ripetiamo (senza ricoverare la ragazza) la reazione
di Vidal che è positiva con titolo aumentato 1/200, cerchiamo
nuovamente il sangue occulto fecale che è negativo e decidiamo
per una terapia antibiotica con Ciprofloxacina.
Ma la
situazione non migliora …. e durante il terzo ricovero il sospetto
di morbo di Crohn (MC), già forte, diventa quasi certezza
perché dopo aver nuovamente ricontrollato gli esami,
sovrapponibili ai precedenti (indici di flogosi alti, sangue occulto
fecale negativo, anticorpi per Bartonella henselae negativi,
TAS normale, emocromo con iniziale anemizzazione, Vidal pos.1/50)
ripetiamo l'ecografia dell'addome che mette in evidenza un tratto di
intestino in regione periombelicale destra, presumibilmente l'ultimo
dell'ileo, con spessore delle pareti aumentato per circa 3 cm.
Programmiamo pertanto un'ileocolonscopia che verrà eseguita in
narcosi e nell'attesa del giorno prefissato la dimettiamo senza
terapia. Ma alla data prevista Chiara non si presenta, perché
è ricoverata presso altro Ospedale Pediatrico dal quale verrà
dimessa dopo 12 giorni senza nessuna diagnosi riguardo al suo
problema (diagnosi di dimissione: extrasistolia in pregresso eritema
nodoso). La perdiamo di vista per un periodo di circa 30 giorni alla
fine del quale, spontaneamente la famiglia torna presso la nostra
unità operativa per riprendere le indagini lasciate in
sospeso. Viene eseguita l'endoscopia con prelievi bioptici multipli
che conferma la diagnosi di MC, con lesioni localizzate all'ultima
ansa dell'ileo. Dall'inizio della storia sono passati due mesi e
mezzo durante i quali Chiara ha perso 2.5 kg e non ha mestruazioni da
circa 9 mesi.
Considerazioni
e contributo
Il caso
clinico presentato è nel complesso lineare e didattico: le
iniziali ipotesi (eritema nodoso da Bactrim o legato a infezione
intestinale) hanno lasciato ben presto spazio alla ipotesi di MC
grazie alla sintomatologia e al decorso clinico sempre più
suggestivi per tale patologia.
Tuttavia
il MC può esordire in maniera subdola, talora con scarsi
sintomi intestinali e/o con manifestazioni extraintestinali che
possono precedere l'esordio conclamato della malattia. La comparsa di
eritema nodoso si associa al 3% circa dei casi. Il dolore addominale
frequente, più intenso dopo i pasti e mal localizzabile (come
nel nostro caso), può addirittura provocare il risveglio
notturno. La negatività della ricerca di sangue occulto fecale
(lo abbiamo ricercato più e più volte) è
compatibile anche con la fase florida della malattia ; l'alterazione
degli indici di flogosi è invece un "marker"
costante nel MC. L'ecografia costituisce un approccio diagnostico
valido e permette di studiare l'ultima ansa ileale fino al colon
discendente ma la certezza diagnostica si ottiene con l'endoscopia e
l'istologia, esami che trovano precisa indicazione anche per il
follow-up della malattia. Poiché l'ileocolonscopia è
una indagine invasiva e alquanto dolorosa per il bambino, va
preferibilmente attuata in narcosi.
Recentemente
sono stati individuati marcatori bioumorali che consentono di
riconoscere con un certo grado di accuratezza una MICI. In
particolare , per il MC la ricerca di anticorpi anti-Saccaromices
cerevisiae (ASCA) della classe IgG ed IgA: sono esami ancora
"costosi" e poco praticati ma la predittività
raggiungerebbe il 100 % in presenza di entrambe le classi
anticorpali.
Bibliografia
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