Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
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Scarica in formato PDFGiugno 2011 - Volume XIV - numero 6
M&B Pagine Elettroniche
Caso contributivo
Una
mielite di origine incerta
Dipartimento
Materno Infantile, Unità Clinica Pediatrica, Azienda
Ospedaliero-Universitaria, Parma
Indirizzo
per corrispondenza: giuliabarbato@libero.it/div>
A
myelitis of uncertain origin
Key
words Transverse
myelitis, Paresthesia, Weakness, Spinal cord MRI
Abstract
Transverse
myelitis is a neurologic syndrome caused by acute or subacute
inflammation of the spinal cord. Since
its incidence is about 0.5/100,000 children/year, transverse
mielitis is included in the group of rare diseases. The
pathogenesis of the disease includes an abnormal activation of
the immune system of the spinal cord, which leads to axonal
demyelination. Transverse mielitis occurs expecially after
infections or vaccines; it is often due to autoimmune diseases;
rarely, it is a paraneoplastic syndrome. When a direct cause
cannot be found, it is called idiopathic. The clinic includes
limb and leg weakness, sensory disturbance, bowel and bladder
dysfunction, back and radicular pain. The prognosis is extremely
variable: about one third of the patients recovers without
consequences, one third has some disability left, one third gets
an important rate of disability without recovery. We report a
case of a 13-year-old girl affected by transverse myelitis who
rapidly developed leg paresthesia and weakness, difficulty in
deambulation, sensor and sphincter deficits. Since all the tests
made during the hospitalization to find a possible cause
were negative, no pathogenetic association could be done. |
PAROLE
CHIAVE
Mielite
trasversa, Parestesie, Ipostenia, RMN midollare
RIASSUNTO
La
mielite trasversa è una patologia neurologica causata
da un processo infiammatorio, acuto o subacuto, a carico del midollo
spinale. Si tratta di una malattia rara la cui incidenza è
stimata intorno a 0,5/100.000 bambini/anno. La patogenesi sembra
riconducibile a un’abnorme attivazione del sistema immunitario
nei confronti di antigeni presenti a livello midollare, responsabile
della conseguente demielinizzazione assonale. La malattia insorge
nella maggioranza dei casi in seguito a infezioni o vaccinazioni;
spesso si associa a malattie autoimmuni; rare sono le forme
paraneoplastiche. Quando non è possibile risalire a una causa
certa la mielite viene definita idiopatica. Il quadro clinico tipico
include ipostenia a carico degli arti inferiori e del cingolo
pelvico, alterazioni del sensorio, disturbi autonomici, dolore al
rachide e radiculopatie. La prognosi è variabile:
approssimativamente un terzo dei pazienti recupera senza o con minime
sequele, un terzo mostra un modesto grado di disabilità
residua, infine in un terzo dei casi può residuare una
disabilità importante. Riportiamo il caso di una paziente di
13 anni giunta alla nostra attenzione per la rapida comparsa di
parestesie e ipostenia agli arti inferiori, difficoltà nella
deambulazione e deficit sensoriali. Gli accertamenti eseguiti durante
la degenza hanno permesso di porre diagnosi di mielite trasversa.
Poiché le indagini volte a escludere una forma secondaria sono
risultate negative non è stato possibile effettuare alcuna
associazione patogenetica certa.
M., 13
aa, giungeva alla nostra attenzione per comparsa da alcune ore di
parestesie agli arti inferiori con difficoltà alla
deambulazione e al mantenimento della stazione eretta. Da alcuni
giorni la ragazza presentava crampi muscolari agli arti inferiori,
specialmente notturni, astenia serotina e lombalgia dal giorno
precedente il ricovero. All’anamnesi non risultano episodi
infettivi recenti né malattie autoimmuni note; l’unico
dato emerso era l’effettuazione dell’ultima dose di
vaccino anti-papillomavirus, tre mesi prima del ricovero.
All’ingresso
in reparto la ragazza era apiretica, vigile, orientata e
collaborante.
L’esame
neurologico evidenziava:
-
ipostenia del cingolo pelvico e degli arti inferiori a livello
prossimale con prevalenza a destra;
-
ipotonia sfumata agli arti inferiori;
- ROT
ipoevocabili agli arti inferiori (deboli/assenti il rotuleo e
l’achilleo sinistri);
-
Babinski in flessione bilateralmente;
-
ipoestesia tattile a livello della superficie anteriore della gamba
sinistra;
-
ipopallestesia e ridotto senso di posizione a livello distale agli
arti inferiori;
- alle
prove di deambulazione: dismetria bilaterale degli arti inferiori
(componente in parte dovuta a ipostenia); stazione eretta su base
allargata; prova di Romberg positiva; marcia con base d’appoggio
allargata, talloneggiante e con note anserine.
Le
restanti obiettività clinica e neurologica erano nella norma,
fatta eccezione per la presenza di faringe lievemente iperemico con
ipertrofia tonsillare e di linfonodi sottomandibolari palpabili
bilateralmente.
La storia
clinica e l’obiettività neurologica all’ingresso
ponevano in diagnosi differenziale:
- un
disturbo a carico del sistema nervoso periferico tipo polineuropatia
- un
processo patologico a localizzazione midollare
- una
patologia demielinizzante.
A tale
proposito sono stati effettuati i seguenti accertamenti:
1. RMN
encefalo e midollo: minuta area di alterato segnale midollare tra
i cordoni laterale e posteriore all’altezza di D11, in assenza
di contrast-enhancement e di rigonfiamento midollare;
2.
Rachicentesi:
- esame
citochimico ed esame batterioscopico diretto: nella norma;
- ricerca
di bande oligoclonali: nella norma senza dissociazione
albumino-citologica;
- PCR per
virus West Nile, HHV8, adenovirus, enterovirus, CMV, virus Toscana,
EBV, HSV 1-2, HHV6, parvovirus B19, VZV, Borrelia burgdorferi:
negativi;
3. Esami
sierologici e colturali:
- esami
ematochimici: nella norma
- ricerca
di anticorpi su siero (IgM anti-HHV6, anti-Borrelia burgdorferi,
anti-Mycoplasma pneumoniae, ANA, anti-cardiolipina, antineuronali,
antimielina: negativi; IgG anti-HHV6: positivi);
- tampone
faringeo per virus (EBV, RSV, virus Influenza A e B, HHV6): positivo
per HHV-6;
- ricerca
virus e batteri nelle feci: negativo;
4.
Elettromiografia: nella norma;
5.
Potenziali evocati somatosensoriali e visivi: nella norma;
6. Visita
oculistica e campo visivo: nella norma (indagini effettuate ai
fini di escludere un eventuale coinvolgimento del nervo ottico).
Venivano
quindi escluse le seguenti patologie:
-
Sindrome di Guillain-Barré: assenza di dissociazione
albumino-citologica all’esame del liquor ed elettromiografia
nella norma;
-
Sclerosi Multipla: assenza di caratteristiche alterazioni della
sostanza bianca alla RMN, e di bande oligoclonali nel liquor,
potenziali evocati somatosensoriali e visivi, visita oculistica e
campo visivo nella norma;
- Lesioni
strutturali: assenza di lesioni organiche alla RMN del midollo e
dell’ encefalo;
-
Polineuropatie: potenziali evocati somatosensoriali e visivi ed
elettromiografia nella norma;
Tali
dati, unitamente all’andamento clinico della ragazza,
orientavano verso la diagnosi di mielite trasversa. Gli esami di
laboratorio e colturali effettuati durante la degenza hanno permesso
di escludere una mielite secondaria a processi infettivi o a malattie
autoimmuni. Il riscontro di positività del tampone faringeo
per HHV-6 aveva inizialmente fatto sospettare una possibile eziologia
virale ma, in assenza di un riscontro del virus sul liquor e con i
dati a nostra disposizione, non è stato possibile chiarire la
reale causa della patologia. Una possibile ipotesi poteva essere la
correlazione con la vaccinazione anti-HPV, anche se tale associazione
è stata riscontrata in letteratura in una bassa percentuale di
casi1.
È
stata pertanto intrapresa terapia con metilprednisone e.v. ad alte
dosi per un periodo di 5 giorni che ha portato a un progressivo
miglioramento del quadro clinico. In ottava giornata di ricovero sono
state iniziate sedute riabilitative di fisioterapia (proseguite a
domicilio presso strutture territoriali) volte a migliorare
l’equilibrio e a rinforzare la muscolatura scheletrica. È
stata ripetuta una RMN midollare di controllo a 20 giorni dal
ricovero risultata invariata rispetto alla precedente. Si è
provveduto, pertanto, a effettuare un nuovo ciclo terapeutico con
metilprednisone e.v. ad alte dosi e baclofene 20 mg/die. Al momento
della dimissione la ragazza mostrava un miglioramento della
deambulazione (sebbene quest’ultima fosse ancora con base
lievemente allargata, con tendenza ad andamento semifalciante a
destra), lieve ipertono dell’arto inferiore di destra e ROT.
La
mielite trasversa è una patologia infiammatoria del midollo
spinale caratterizzata da una brusca comparsa di astenia progressiva
e disturbi sensoriali agli arti inferiori. Con un’incidenza di
0,5/100.000 bambini/anno, la mielite trasversa è definita
malattia rara, in assenza di sostanziali differenze tra i due sessi.
L’incidenza vede in età pediatrica una distribuzione
bimodale con un primo picco al di sotto dei 3 anni d’età
e un secondo picco tra i 5 e i 17 anni2. La mielite
trasversa può verificarsi individualmente o nell’ambito
di un’altra malattia.
In
particolare, sulla base dell’eziopatogenesi si riconoscono
diverse forme:
-
infettive (infezioni respiratorie 73%, gastrointestinali 13%,
simil-influenzali 13%).
·Virali
(20-40%): i virus più comunemente implicati sono gli
enterovirus, soprattutto i coxackie A e B, più raramente
coinvolti risultano essere HAV, CMV e VZV, seguiti da virus
influenzali, virus del morbillo, virus della rosolia, paramixovirus,
HCV, poliovirus ed EBV. Nella maggior parte dei casi la mielite
trasversa acuta compare dopo la guarigione dal processo infettivo,
motivo per cui l’agente eziologico non può essere
isolato dal sistema nervoso centrale nel momento in cui compaiono i
segni e sintomi indicativi di mielite2,3,4.
·Mycoplasma
pneumoniae: è una causa rara di mielite trasversa, in
letteratura sono stati descritti soli 37 casi dal 1948 al 20092-5.
·Campylobacter
jejuni: il batterio sembra poter essere responsabile di danno
midollare attraverso un meccanismo di mimetismo molecolare che induce
la formazione di anticorpi anti-gangliosidi (IgM e IgG anti-GM1)6.
·Schistosoma
mansoni: è causa diretta di mielopatia nelle aree di
endemia2,7.
-
Post-vacciniche: è noto che la vaccinazione comporta il
rischio di sviluppare una encefalomielite acuta disseminata. Ciò
accadeva frequentemente con i precedenti vaccini antirabbica, i quali
venivano fatti sviluppare nelle colture di midollo spinale animale;
l’utilizzo di vaccini antirabbici nuovi, cresciuti in colture
di tessuto umano, ha quasi del tutto eliminato questa complicanza. In
letteratura sono stati descritti dal 1970 al 2009 37 casi di mielite
trasversa associata a diversi vaccini, comprendenti quelli rivolti
contro il virus dell’epatite B, morbillo-rosolia-pertosse,
difterite-tetano-poliomielite, influenza e tifo. Nel 73% dei casi la
mielite è insorta entro il primo mese dall’avvenuta
vaccinazione2,8. Anche in questo caso si ritiene che la
malattia si verifichi in seguito a una risposta del sistema
immunitario9.
-
Autoimmuni:
·Lupus
Eritematoso Sistemico (LES): la mielite trasversa è una rara
ma grave complicanza che si verifica nell’1-2% dei pazienti
affetti da LES. In questi pazienti la mielite trasversa può
essere il primo sintomo di malattia nel 39-50% dei casi2,10.
Nel 50% dei pazienti il sito midollare più frequentemente
interessato è il tratto cervicale; la maggior parte dei
pazienti si presenta con un deficit sensitivo a livello toracico. Nel
48% dei pazienti con mielite trasversa associata a LES si è
poi verificato l’instaurarsi di una neurite ottica11.
Dei due sottotipi di mielite trasversa associata a LES quello a
prognosi più sfavorevole è la forma con prevalente
coinvolgimento della sostanza grigia12.
·Sindrome
da anticorpi anti-fosfolipidi.
·Sindrome
di Sjogren: la mielite trasversa è la più comune
manifestazione del coinvolgimento del sistema nervoso centrale in
corso di Sindrome di Sjogren e si presenta nell’1% dei pazienti
con tale patologia13.
·Connettivite
miste: dal 1978 al 2009 sono stati riportati solo 9 casi di mielite
trasversa associati a connettivite mista. In 8 casi su 9 era
coinvolto il tratto toracico, in un caso quello cervicale14.
·Sclerosi
sistemica: in letteratura compaiono solo 2 casi di mielite trasversa
associata a sclerodermia, entrambi però comparsi in età
adulta2.
·Sarcoidosi.
·Sclerosi
multipla (SM): il midollo spinale è frequentemente interessato
in corso di sclerosi multipla e può essere la zona coinvolta
nel primo attacco di SM. Ciò significa che pazienti affetti da
mielite trasversa acuta potrebbero successivamente essere soggetti a
un secondo episodio di demielinizzazione e avere una diagnosi di SM.
La letteratura medica non fornisce una percentuale esatta dei
pazienti in cui un primo attacco di mielite trasversa acuta si
trasforma poi in SM; tale cifra oscilla tra il 15% e l’80%;
comunque, la maggior parte degli studi indica un basso livello di
rischio. Sappiamo che i pazienti in cui la risonanza magnetica del
cervello ha prodotto immagini anomale, evidenziando lesioni come
quelle viste nella SM, hanno maggiori probabilità di
sviluppare questa malattia rispetto a coloro nei quali la risonanza
magnetica effettuata al momento della mielite ha prodotto immagini
normali (secondo uno studio, tra il 60% e il 90% per i pazienti che
hanno immagini anomale, meno del 20% per quelli che hanno immagini
normali). La letteratura indica che i pazienti affetti da mielite
trasversa “completa” (cioè una grave paralisi
degli arti inferiori e la perdita della sensibilità) hanno
meno possibilità di sviluppare la SM rispetto a coloro che
hanno subito un episodio parziale o meno grave. Inoltre, i pazienti
che hanno anticorpi anomali nel loro liquido cerebrospinale,
denominati bande oligoclonali, sono esposti a un elevato rischio di
contrarre successivamente la SM.
-
Paraneoplastiche: in letteratura sono stati riportati diversi
casi di mieliti gravi collegate a un tumore maligno. È stato
inoltre evidenziato un numero crescente di casi di mielopatia
associata a tumore, nei quali il sistema immunitario produce un
anticorpo per combattere il cancro e questo sviluppa una reazione
incrociata con le molecole nei neuroni del midollo spinale. Va
sottolineato che si tratta di una causa rara di mielite.
-
Idiopatiche: si possono verificare a ogni età ma si
riconosce una distribuzione bimodale con un primo picco tra i 10 e i
19 anni e un secondo picco tra i 30 e i 39 anni. L’incidenza
varia da 1 a 4 casi/1 milione/ anno. Si può comunque affermare
che la mielite trasversa idiopatica costituisce il 10-45% di tutti i
casi di mielite trasversa2,15.
Nei primi
stadi di malattia i sintomi principali sono rappresentati da
lombalgia e parestesie agli arti inferiori, come avvenuto nel caso da
noi descritto. Quest’ultimi si presentano flaccidi e deboli e
sono interessate soprattutto la sensibilità dolorifica,
termica e tattile. In alcuni casi si può avere comparsa di
rialzo febbrile. Si possono presentare anche deficit autonomici
comprendenti disturbi sfinterici (di entità tale da poter
richiedere eventuale cateterismo vescicale) e delle sfera sessuale.
Seguono
in genere una fase di plateau e una in cui si assiste a una graduale
risoluzione dei sintomi.
La
diagnosi si basa su16:
- anamnesi
e reperti clinici (spesso non forniscono indicazioni circa la lesione
del midollo spinale);
- alterazione
di segnale a livello del midollo spinale alla RM con mezzo di
contrasto10;
- esami
chimico-fisici e infettivologici su sangue e liquor;
- ulteriori
indagini utili possono essere: visita oculistica e valutazione del
campo visivo, potenziali evocati somato-sensoriali e visivi,
elettromiografia, RM encefalo.
Il
trattamento deve essere definito in base alla causa principale della
malattia. In fase acuta la terapia che si è rivelata essere
più efficace è la somministrazione di metilprednisone
in bolo e.v. ad alte dosi17. Quest’ultimo sembra
essere in grado di ridurre i tempi di recupero motorio e di aumentare
la proporzione di pazienti con recupero ottimale della
deambulazione18. Il trattamento a lungo termine è
soprattutto sintomatico e comprende la terapia riabilitativa. I
problemi fisici includono la gestione dell’intestino e della
vescica, la sessualità, il mantenimento dell’integrità
della pelle, la spasticità, le attività della vita di
tutti i giorni (per esempio il vestirsi), la mobilità e il
dolore. La prognosi è variabile e dipende dalla risposta al
trattamento, dalla malattia associata e dalla prevenzione delle
recidive. In genere comunque la guarigione inizia di solito dopo 2-12
settimane dall’esordio dei sintomi. La ripresa completa, che si
verifica solo in un terzo dei casi, può realizzarsi anche dopo
anni e sono frequenti gli esiti permanenti (invalidità
moderata in un terzo dei casi e grave negli altri casi). In
particolare, la rapida progressione dei sintomi e la presenza di
shock spinale sono predittivi di un out come sfavorevole19. Inoltre,
la presenza di anticorpi anti-SSA/Ro, nelle forme secondarie a LES, è
un fattore predittivo per l’andamento recidivante della
mielite2,20.
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