Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Novembre 2001 - Volume IV - numero 9
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- Aumentato uso dei macrolidi e resistenza dello Streptococcus pneumoniae
La mutazione Leiden del fattore V costituisce un vantaggio genetico per l'impianto dell'embrione
La resistenza dell'Escherichia coli al cotrimossazolo
La comparsa del diabete tipo 1 non dipende dall'azione dei linfociti B&url=https://www.medicoebambino.com/index.php?id=AV0109_10.html&hashtags=Medico e Bambino,Pagine Elettroniche' target='_blank'>Condividi su Twitter
- Aumentato uso dei macrolidi e resistenza dello Streptococcus pneumoniae
La mutazione Leiden del fattore V costituisce un vantaggio genetico per l'impianto dell'embrione
La resistenza dell'Escherichia coli al cotrimossazolo
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Novembre 2001 - Volume IV - numero 9
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Avanzi
Novità,
riflessioni, contributi e proposte,
Ormai
sappiamo con sicurezza che in corso di sepsi grave e di shock settico
si verifica un'attivazione della coagulazione e un consumo eccessivo
di anticoagulanti endogeni, per cui si assiste alla formazione di
microtrombi in tutto l'organismo, responsabili delle manifestazioni
emorragiche cutanee, della disfunzione d'organo e dell'elevata
letalità. Per noi pediatri la malattia paradigmatica di questa
situazione è la sepsi meningococcica. L'antitrombina III
potrebbe fornire protezione dall'insufficienza multiorgano e
aumentare la sopravvivenza nei pazienti gravemente ammalati.
Per
controllare se l'antitrombina III ad alte dosi, somministrata entro 6
ore dall'inizio della malattia, fornisce vantaggi in questi pazienti,
è stato condotto uno studio multicentrico, in doppio cieco,
controllato contro placebo in 2.314 pazienti con sepsi grave, di cui
1.157 trattati e altrettanti non trattati (Warren B.L. et al.,
JAMA 2001, 286:1869-78).
E'
risultato che l'antitrombina III ad alte dosi non ha alcun effetto
sulla mortalità entro 28 giorni dall'inizio della malattia, in
pazienti adulti con sepsi grave e shock settico, anche quando
somministrata entro 6 ore dall'inizio. Anzi il suo uso è
associato a un aumentato rischio di emorragia, quando somministrata
in associazione all'eparina. Un qualche beneficio nell'uso
dell'antitrombina III è risultato evidente in pazienti che
insieme non ricevevano eparina.
Gli
antibiotici macrolidi (eritromicina, claritromicina, azitromicina e
altri) sono molto usati nel trattamento empirico della polmonite. Per
studiare l'epidemiologia degli pneumococchi resistenti in USA, è
stato condotto uno studio su 15.481 isolamenti da malati con
infezioni invasive (Hyde T.B. et al., JAMA 2001, 286:1857-62).
Il
consumo di macrolidi fra il 1993 e il 1999 è aumentato in USA
del 13%, ma fra i bambini al di sotto dei 5 anni esso ha avuto un
incremento del 320%; nel frattempo la resistenza è aumentata
dal 10,6% del 1995 al 20,4% del 1999. I ceppi più resistenti
hanno presentato una MIC che corrisponde a quella incontrata nei casi
che non avevano risposto al trattamento.
Da
ricordare che in Italia la resistenza ai macrolidi di un altro agente
infettivo, lo streptococco gruppo A, ha raggiunto e superato il 40%
in alcune aree. E' una volta di più un richiamo all'uso mirato
e selettivo degli antibiotici nelle infezioni, soprattutto del
bambino, prima che il problema della resistenza non arrivi a
rappresentare un'evenienza allarmante.
La
mutazione Leiden del fattore V della coagulazione è presente
nel 6% della popolazione bianca: essa rappresenta il più
comune fattore di rischio per la trombosi venosa. Lo studio genetico
suggerisce che la mutazione sia insorta 21-34.000 anni fa. Quale può
essere l'effetto positivo di questa mutazione nella selezione
naturale ? E' stato visto, in studi sulla fertilizzazione
intracitoplasmatica in vitro, che nel 90% dei casi l'impianto di un
embrione Leiden positivo era seguito da successo, contro il 49% per
gli embrioni fattore Leyden negativi (Göpel W. Et al., Lancet
2001, 358:1238-9). Si può concludere che il vantaggio
genetico della mutazione Leyden risiede nel miglioramento nella
possibilità d'impianto dell'embrione.
Il
trattamento delle infezioni delle vie urinarie (IVU) è reso
difficile in questi ultimi anni dalla comparsa di ceppi
antibiotico-resistenti di E. coli. Il 25% di 255 ceppi isolati da
donne con IVU sono risultati resistenti al
trimetoprim-sulfametossazolo e ad altri agenti antibatterici
(Manges AR et al. N Engl J Med 2001, 345:1007-13). Tutti i
ceppi appartevano allo stesso gruppo clonale, pur essendo stati
isolati in 3 comunità, geograficamente diverse. E' molto
probabile che la comparsa di questi batteri resistenti sia collegata
alla crescente pressione selettiva, operata dagli antibiotici.
A volte
un caso singolo è sufficiente per gettare un nuova luce su
alcuni problemi patogenetico. Oggi si ritiene che nella patogenesi
del diabete tipo 1 sia fondamentale la distruzione immuno-mediata
delle cellule b delle isole pancreatiche, a opera principalmente
delle cellule T, insieme probabilmente alle cellule B e agli
autoanticorpi. La comparsa di un diabete mellito tipo 1 in un
soggetto portatore di agammaglobulinemia legata all'X obbliga a
rivedere questa impostazione (Martin S. et al., N Engl J Med 2001,
345:1036-40): questo caso dimostra in modo evidente che le
cellule B e gli autoanticorpi non sono necessari per lo sviluppo del
diabete tipo 1 e può spiegare perché le immunoterapia
dirette contro le cellule B o gli autoanticorpi possono fallire nella
prevenzione della distruzione delle cellule b nei pazienti a rischio.
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