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Appunti di Terapia


L段perfosfatasemia transitoria dei lattanti sani
Giorgio Bartolozzi
Membro della Commissione Nazionale Vaccini
Indirizzo per corrispondenza: bartolozzi@unifi.it



Liperfosfatasemia transitoria una situazione caratterizzata dall誕umentata attivit della fosfatasi alcalina del siero in assenza di malattie delle ossa o del fegato.
Questa la definizione che Kraut raccomand nel 1988 (Kraut JR et al, Am J Dis Child 1988;139:736-40) quando venne pubblicato il primo lavoro importante sull誕rgomento.
Gli aspetti pi caratteristici della iperfosfatasemia transitoria sono:
  • l弾t di presentazione: bambini in et inferiore ai 5 anni.
  • il ritorno ai valori normali entro 4 mesi

Uno studio recente (Huh SY, Feldman HA, Cox JE, Gordon CM. Prevalence of transient hyperphosphatasemia among healthy infants and toddlers. Pediatrics 2009; 124:703-9) riporta la prevalenza e gli aspetti clinici della iperfosfatasemia transitoria (IT) in un gruppo di lattanti e di piccoli bambini.
Lo studio stato condotto dal 2005 al 2007, in bambini da 8 a 24 mesi per ricercare l弾pidemiologia della deficienza di vitamina D. Nei bambini arruolati sono stati studiati:

  • i livelli sierici di fosfatasi alcalina
  • i livelli sierici di di 25-idrossivitamina D
  • il livello sierico di paratormone
  • i livelli sierici di calcio, fosforo e magnesio.
A seconda del livello della fosfatasi alcalina (FA) i partecipanti sono stati suddivisi in:

  • soggetti con valori di FA normali (da 110 a 400 U/L)
  • soggetti con valori intermedi (da > 400 a 1.000 U/L)
  • soggetti con valori elevati (iperfosfatasemia transitoria?) con valori > 1.000 U/L.

Alla ricerca hanno partecipato 380 lattanti: furono esclusi 44 bambini che avevano una deficienza di vitamina D (25-idrossivitamina D ≤ 20 ng/mL), perch questa condizione pu portare a un iperparatiroidismo secondario e ad aumento della secrezione di FA. Altri 15 bambini vennero esclusi per insufficiente quantit del campione di sangue e altri 5 per ragioni diverse, per cui ne rimasero 316.


Risultati

9 di 316 bambini (2,8%) avevano un livello di fosfatasi alcalina nel siero superiore a 1.000 U/L (da 1.006 a 4.293). Altri 16 bambini avevano un livello intermedio di FA (5,1%) con un valore medio di 544 U/l.
I bambini con iperfosfatasemia transitoria avevano un弾t fra 9 mesi e 19 mesi.
Nel gruppo IT 6 di 9 bambini (67%) aveva una storia di sintomi delle vie aeree superiori, di esantemi o di diarrea nel mese precedente lo studio.
A controlli successivi, 6 dei 9 bambini presentarono livelli di FA normali: il tempo pi breve per il ritorno alla normalit della FA stato di 35 giorni.


Discussione

Il 2,8% del bambini studiati in et inferiore ai 24 mesi presenta un弾levazione della fosfatasi alcalina superiore alle 1.000 U/l; accanto a questi si pone il 5,1% dei bambini in et inferiore ai 2 anni che ha valori fra 400 e 1.000 U/l: gli autori ritengono che con grande probabilit questo secondo gruppo pu rappresentare soggetti che ancora non hanno raggiunti i livelli elevati o in alternativa soggetti che sono passati da livelli elevati a livelli intermedi. Sulla base di questi ragionamenti gli Autori concludono che l段perfosfatasemia transitoria una condizione frequente (2,8% + 5,1% = 7,9%) che va riconosciuta e ben diagnostica per evitare esami di laboratorio ulteriori non necessari o peggio per evitare d段ntraprendere trattamenti antirachitici non necessari e potenzialmente pericolosi. Le caratteristiche dei bambini erano uguali, a qualunque gruppo appartenessero.

Molto delicato il livello per stabilire l段perfosfatasemia: tutti gli Autori che si sono interessati dell誕rgomento hanno scelto il livello di 1.000 U/L, cio di due volte e mezzo il livello pi elevato del normale per l弾t.
Le misurazioni antropometriche dei bambini con IT non sono diverse da quelle dei bambini con livelli di FA normali o intermedi.
Una delle ipotesi pi accreditate che vi sia un誕ssociazione fra infezione virale e IT. Questa teoria si basa su diversi rilievi:
  • la diagnosi di IT molto pi frequente nei mesi di autunno e inverno
  • i due terzi dei bambini con IT presentano i sintomi e i segni di un段nfezione virale respiratoria o gastrointestinale, uno-due mesi prima
  • non vi alcuna associazione fra livelli di 25-idrossivitaina D e livello di FA.

Nell置omo sono stati identificai 4 isoenzimi della FA:
  • quello non specifico di tessuto, trovato nel fegato, nelle ossa e nel rene
  • quello della placenta
  • quello dell段ntestino
  • quello delle cellule germinali.
Nella iperfosfatasemia transitoria sembrano aumentati gli isoenzimi del fegato e/o delle ossa.


Conclusioni

La iperfosfatasemia transitoria una situazione relativamente comune nei bambini sani al di sotto dei due anni. In ogni caso pu essere esclusa una deficienza di vitamina D. La condizione si risolve senza alcun tipo d段ntervento.
Gli Autori raccomandano di non ricercare routinariamente la fosfatasi alcalina al solo scopo di scrinare bambini per una iperfosfatasemia transitoria. Se incidentalmente viene trovato un livello elevato di fosfatasi alcalina in un bambino al di sotto dei due anni, senza sintomi o segni clinici di malattie del fegato o delle ossa, gli autori consigliano di eseguire un nuovo prelievo a distanza di qualche mese per confermare la risoluzione del fenomeno.
Viene sottolineato che la conoscenza di questa situazione utilissima per evitare ricerche di laboratorio o strumentali non necessarie.


Considerazioni personali

Chi la lavorato in un reparto lattanti sa che il rilievo di una fosfatasi alcalina elevata relativamente frequente.
La conoscenza della iperfosfatasemia transitoria del bambino al di sotto dei 2 anni essenziale per evitare di sottoporre il bambini a inutili, dolorosi e costosi esami di laboratorio allo scopo di indagare sulla funzionalit del fegato e delle ossa.
La fosfatasi alcalina, insieme alla gamma-glutamil-transpeptidasi (γGT), un enzima della colestasi, che s段nnalza nel sangue quando esiste una riduzione del flusso biliare e/o un rigurgito nel circolo sanguigno degli enzimi dell弾patocita. Ma essa anche un enzima delle ossa, che testimonia una notevole attivit di neoproduzione ossea, quale caratteristica dei bambini nelle prime et della vita e dell誕dolescenza o in corso di rachitismo: durante questi periodi della vita si rileva infatti un aumento della sua attivit nel sangue.
Di fronte a un innalzamento delle fosfatasi alcaline viene spontaneo al clinico ricercare se esistono patologie epatiche o a carico delle ossa (rachitismo). La conoscenza dell段perfosfatasemia transitoria, in un piccolo bambino con anamnesi ed esame obiettivo negativi per queste patologie, permette di risparmiagli sofferenze e trattamenti assolutamente inutili. Questa condizione assolutamente innocua e risolve sempre spontaneamente.
Mi associo alle critiche che gli autori fanno alla propria ricerca:
  1. sarebbe stata utile un段ndagine sugli isoenzimi per identificare eventualmente l弛rigine dell誕umentato livello di fosfatasi alcalina
  2. ugualmente sarebbe stato utile indagare l弾voluzione dei livelli di fosfatasi alcalina, non solo nei bambini con livelli elevati (come stato fatto), ma anche nei bambini con livelli intermedi, soprattutto per valutare se questi bambini rappresentano effettivamente un punto di passaggio verso gli alti livelli, oppure se al contrario essi non rappresentino situazioni diverse.

L段potesi di una causa legata a un段nfezione virale, respiratoria o gastrointestinale sembra la pi probabile.


Vuoi citare questo contributo?

G. Bartolozzi L段perfosfatasemia transitoria dei lattanti sani. Medico e Bambino pagine elettroniche 2009;12(9) https://www.medicoebambino.com/?id=AP0909_20.html

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