Novembre 2009 - Volume XII - numero 9
M&B Pagine Elettroniche
Appunti di Terapia
L’iperfosfatasemia
transitoria dei lattanti sani
Membro
della Commissione Nazionale Vaccini
Indirizzo
per corrispondenza: bartolozzi@unifi.it
L’iperfosfatasemia
transitoria è una situazione caratterizzata dall’aumentata
attività della fosfatasi alcalina del siero in assenza di
malattie delle ossa o del fegato.
Questa è
la definizione che Kraut raccomandò nel 1988 (Kraut JR et al,
Am J Dis Child 1988;139:736-40) quando venne pubblicato il
primo lavoro importante sull’argomento.
Gli
aspetti più caratteristici della iperfosfatasemia transitoria
sono:
- l’età di presentazione: bambini in età inferiore ai 5 anni.
- il ritorno ai valori normali entro 4 mesi
Uno
studio recente (Huh SY, Feldman HA, Cox JE, Gordon CM.
Prevalence
of transient hyperphosphatasemia among healthy infants and toddlers.
Pediatrics 2009; 124:703-9) riporta la prevalenza e gli
aspetti clinici della iperfosfatasemia transitoria (IT) in un gruppo
di lattanti e di piccoli bambini.
Lo studio
è stato condotto dal 2005 al 2007, in bambini da 8 a 24 mesi
per ricercare l’epidemiologia della deficienza di vitamina D.
Nei bambini arruolati sono stati studiati:
- i livelli sierici di fosfatasi alcalina
- i livelli sierici di di 25-idrossivitamina D
- il livello sierico di paratormone
- i livelli sierici di calcio, fosforo e magnesio.
A seconda
del livello della fosfatasi alcalina (FA) i partecipanti sono stati
suddivisi in:
- soggetti con valori di FA normali (da 110 a 400 U/L)
- soggetti con valori intermedi (da > 400 a 1.000 U/L)
- soggetti con valori elevati (iperfosfatasemia transitoria?) con valori > 1.000 U/L.
Alla
ricerca hanno partecipato 380 lattanti: furono esclusi 44 bambini che
avevano una deficienza di vitamina D (25-idrossivitamina D ≤ 20
ng/mL), perché questa condizione può portare a un
iperparatiroidismo secondario e ad aumento della secrezione di FA.
Altri 15 bambini vennero esclusi per insufficiente quantità
del campione di sangue e altri 5 per ragioni diverse, per cui ne
rimasero 316.
Risultati
9 di 316
bambini (2,8%) avevano un livello di fosfatasi alcalina nel siero
superiore a 1.000 U/L (da 1.006 a 4.293). Altri 16 bambini avevano un
livello intermedio di FA (5,1%) con un valore medio di 544 U/l.
I bambini
con iperfosfatasemia transitoria avevano un’età fra 9
mesi e 19 mesi.
Nel
gruppo IT 6 di 9 bambini (67%) aveva una storia di sintomi delle vie
aeree superiori, di esantemi o di diarrea nel mese precedente lo
studio.
A
controlli successivi, 6 dei 9 bambini presentarono livelli di FA
normali: il tempo più breve per il ritorno alla normalità
della FA è stato di 35 giorni.
Discussione
Il 2,8%
del bambini studiati in età inferiore ai 24 mesi presenta
un’elevazione della fosfatasi alcalina superiore alle 1.000
U/l; accanto a questi si pone il 5,1% dei bambini in età
inferiore ai 2 anni che ha valori fra 400 e 1.000 U/l: gli autori
ritengono che con grande probabilità questo secondo gruppo può
rappresentare soggetti che ancora non hanno raggiunti i livelli
elevati o in alternativa soggetti che sono passati da livelli elevati
a livelli intermedi. Sulla base di questi ragionamenti gli Autori
concludono che l’iperfosfatasemia transitoria è una
condizione frequente (2,8% + 5,1% = 7,9%) che va riconosciuta e ben
diagnostica per evitare esami di laboratorio ulteriori non necessari
o peggio per evitare d’intraprendere trattamenti antirachitici
non necessari e potenzialmente pericolosi. Le caratteristiche dei
bambini erano uguali, a qualunque gruppo appartenessero.
Molto
delicato è il livello per stabilire l’iperfosfatasemia:
tutti gli Autori che si sono interessati dell’argomento hanno
scelto il livello di 1.000 U/L, cioè di due volte e mezzo il
livello più elevato del normale per l’età.
Le
misurazioni antropometriche dei bambini con IT non sono diverse da
quelle dei bambini con livelli di FA normali o intermedi.
Una delle
ipotesi più accreditate è che vi sia un’associazione
fra infezione virale e IT. Questa teoria si basa su diversi rilievi:
- la diagnosi di IT è molto più frequente nei mesi di autunno e inverno
- i due terzi dei bambini con IT presentano i sintomi e i segni di un’infezione virale respiratoria o gastrointestinale, uno-due mesi prima
- non vi è alcuna associazione fra livelli di 25-idrossivitaina D e livello di FA.
Nell’uomo
sono stati identificai 4 isoenzimi della FA:
- quello non specifico di tessuto, trovato nel fegato, nelle ossa e nel rene
- quello della placenta
- quello dell’intestino
- quello delle cellule germinali.
Nella
iperfosfatasemia transitoria sembrano aumentati gli isoenzimi del
fegato e/o delle ossa.
Conclusioni
La
iperfosfatasemia transitoria è una situazione relativamente
comune nei bambini sani al di sotto dei due anni. In ogni caso può
essere esclusa una deficienza di vitamina D. La condizione si risolve
senza alcun tipo d’intervento.
Gli
Autori raccomandano di non ricercare routinariamente la fosfatasi
alcalina al solo scopo di scrinare bambini per una iperfosfatasemia
transitoria. Se incidentalmente viene trovato un livello elevato di
fosfatasi alcalina in un bambino al di sotto dei due anni, senza
sintomi o segni clinici di malattie del fegato o delle ossa, gli
autori consigliano di eseguire un nuovo prelievo a distanza di
qualche mese per confermare la risoluzione del fenomeno.
Viene
sottolineato che la conoscenza di questa situazione è
utilissima per evitare ricerche di laboratorio o strumentali non
necessarie.
Considerazioni
personali
Chi la
lavorato in un reparto lattanti sa che il rilievo di una fosfatasi
alcalina elevata è relativamente frequente.
La
conoscenza della iperfosfatasemia transitoria del bambino al di sotto
dei 2 anni è essenziale per evitare di sottoporre il bambini a
inutili, dolorosi e costosi esami di laboratorio allo scopo di
indagare sulla funzionalità del fegato e delle ossa.
La
fosfatasi alcalina, insieme alla gamma-glutamil-transpeptidasi (γGT),
è un enzima della colestasi, che s’innalza nel sangue
quando esiste una riduzione del flusso biliare e/o un rigurgito nel
circolo sanguigno degli enzimi dell’epatocita. Ma essa è
anche un enzima delle ossa, che testimonia una notevole attività
di neoproduzione ossea, quale è caratteristica dei bambini
nelle prime età della vita e dell’adolescenza o in corso
di rachitismo: durante questi periodi della vita si rileva infatti un
aumento della sua attività nel sangue.
Di fronte
a un innalzamento delle fosfatasi alcaline viene spontaneo al clinico
ricercare se esistono patologie epatiche o a carico delle ossa
(rachitismo). La conoscenza dell’iperfosfatasemia transitoria,
in un piccolo bambino con anamnesi ed esame obiettivo negativi per
queste patologie, permette di risparmiagli sofferenze e trattamenti
assolutamente inutili. Questa condizione è assolutamente
innocua e risolve sempre spontaneamente.
Mi
associo alle critiche che gli autori fanno alla propria ricerca:
- sarebbe stata utile un’indagine sugli isoenzimi per identificare eventualmente l’origine dell’aumentato livello di fosfatasi alcalina
- ugualmente sarebbe stato utile indagare l’evoluzione dei livelli di fosfatasi alcalina, non solo nei bambini con livelli elevati (come è stato fatto), ma anche nei bambini con livelli intermedi, soprattutto per valutare se questi bambini rappresentano effettivamente un punto di passaggio verso gli alti livelli, oppure se al contrario essi non rappresentino situazioni diverse.
L’ipotesi
di una causa legata a un’infezione virale, respiratoria o
gastrointestinale sembra la più probabile.
Vuoi citare questo contributo?