Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Gennaio 2003 - Volume VI - numero 1
M&B Pagine Elettroniche
Pediatria per l'ospedale
Le
malattie del viaggiatore
(parte
terza)
vai
alla parte
prima
vai allaparte
seconda
Diarrea
Gran
parte dei viaggiatori in Paesi in via di sviluppo tornano in patria
con diarrea. Fortunatamente la gran parte degli episodi di diarrea si
risolve durante il soggiorno o poco dopo il ritorno, spesso grazie
all'uso di farmaci antibatterici. Però dal 5 al 10% delle
diarree durano due settimane o più, mentre nell'1-3% dei casi
la diarrea si prolunga per 4 settimane o più.
Gli
agenti infettivi causali sono identificati nel 50-75% delle diarree
che durano meno di 2 settimane; mano mano che la durata della diarrea
aumenta, diminuisce la possibilità d'identificare uno
specifico agente infettivo, mentre aumenta quella di dimostrare
un'infezione parassitica. La Giardia lamblia, il Cryptosporidium
parvum, l'Entamoeba histolytica e la Cyclospora cayetanensis sono i
parassiti più spesso identificati, anche se essi sono
identificati solo in un terzo dei soggetti con diarrea cronica (2-4
settimane) e nell'1-5% dei soggetti con diarrea acuta.
Nelle
forme di diarrea con sangue va sospettata un'enteropatia invasiva o
infiammatoria, se è presente febbre o se nelle feci viene
riscontrato un aumento della presenza di leucociti. Un'enteropatia
invasiva può presentarsi in poche ore e può complicarsi
con infezioni metastatiche o con un'artropatia reattiva o infine con
una sindrome di Guillain-Barré associata alla presenza del
Campylobacter jejuni. In caso di negatività di ogni esame
infettivologico, i soggetti con diarrea cronica vanno valutati per
una malattia infiammatoria cronica dell'intestino o per processi
espansivi.
La
diarrea prolungata con malassorbimento deve far pensare ad una
malattia protozoaria del tenue (specialmente all'infezione da Giardia
lamblia) e alla sprue tropicale. Sebbene anatomo-patologicamente
indistinguibile dalla sprue non tropicale (cioè
dall'enteropatia glutine-sensibile, il morbo celiaco), la sprue
tropicale non si associa alla presenza di anticorpi antigliadina e
antiendomisio e non risponde all'allontanamento del glutine dalla
dieta; essa risponde invece ad un trattamento prolungato con
tetracicline e folati. Le cause comuni di diarrea non infettiva nei
viaggiatori comprendono le deficienze postinfettive di disaccaridasi
e la sindrome del colon irritabile.
La
diarrea che inizia più di un mese dopo il ritorno dal viaggio
non è dovuta all'esposizione ad agenti infettivi durante lo
stesso viaggio.
Le
persone con diarrea acuta non infiammatoria possono essere trattate
empiricamente con liquidi e con un agente antimicrobico, come un
macrolide o un chinolonico, insieme ad un farmaco antimotilità.
Se si tratta di un'enteropatia invasiva (diarrea ematica + febbre)
accanto al macrolide e al chinolonico non va usato il farmaco
antimotilità. D'altra parte l'uso di un agente antimicrobico
in soggetti (specialmente giovani adulti) con diarrea da Escherichia
coli enteroemorragico (diarrea ematica con assenza o scarsa febbre)
può associarsi ad un rischio aumentato di sindrome
emolitico-uremica.
Nelle
persone con diarrea è utile il prelievo di un campione di feci
per eseguire la coltura per patogeni intestinali e per ricercare al
microscopio le uova od i parassiti, se ci sono prove di una
enteropatia invasiva, se la diarrea è persistente, se la
diarrea non risponde al trattamento empirico e infine se la persona
colpita è un immunocompromesso.
Talvolta
può essere utile la ricerca della tossina del Clostridium
difficile.
La
sensibilità dell'esame microscopico di un singolo campione di
feci per la ricerca delle uova e dei parassiti in generale non va al
di là dell'80% (la variabilità dipende dal tipo di
parassita); ma la facilità d'identificazione può essere
aumentata esaminando altri campioni di feci o usando prove
immunologiche enzimatiche o d'immuno-fluorescenza, comprendenti la
Giardia lamblia, il C. parvum e l'E. histolytica. La ricerca nel
siero di anticorpi verso l'E. histolytica, lo Strongyloides
stercoralis e lo schistosoma può essere utile per la diagnosi,
mentre una prova per il D-xilosio nelle urine, raccolte per molte
ore, può aiutare nell'identificazione del malassorbimento.
Causa
e durata | Agente
infettivo | Commenti |
Acuta:
durata inferiore a 2 settimane | ||
Virale | -Calicivirus
(virus Norwalk e Norwalk-simili)
rotavirus,
enterovirus | -Spesso
non sono diagnosticate; presenti da più del 5 al 10% dei
casi di diarrea dei viaggiatori |
Batterica | -Escherichia
coli enterotossigeno o entero-
aggregante,
Campylobacter jejuni, salmonella,
shigella,
vibrio, aeromonas, plesiomonas,
Clostrydium
difficile | -Sono
la causa più comune di diarrea dei
viaggiatori
(dal 50 al 75% di tutti i casi) |
Parassitaria | -Giardia
lamblia, Cryptosporidium parvum,
Entamoeba
histolytica, Cyclospora
cayetanensis,
Isospora belli, Balandidium coli,
Trichinella
spiralis | -Sono
in causa da meno dell'1 al 5% di tutti i casi |
Cronica
o persistente (da più di 2 a 4 settimane) | ||
Batterica | -E
coli enteroaggregante o enteropatogeni, C.
jejuni,
shigella, salmonella, Yersinia
enterocolitica,
aeromonas, plesiomonas,
C.
difficile, M.tuberculosis, M. avium complex,
Tropheryma
whippelii (malattia di Whipple) | -Di
rado causa di malattia cronica dei viaggiatori; |
Fungina | -Paracoccidioides
brasiliensis, Histoplasma
capsulatum | -Di
rado causa di malattia cronica dei viaggiatori;
predominano
i sintomi respiratori |
Parassitaria
-microsporidi
-protozoi
-elminti | -Enterocytozoon
bieneusi, Encephalitozoon
intestinalis
-Giardia
lamblia
-Entamoeba
histolytica
-Cryptosporidium
parvum
-Cyclospora
cayetanensis
-Isospora
belli
-Dientamoeba
fragilis
-Trichiuris
trichiura, Stromguloides stercoralis,
schistosoma,
Capillaria philippinensis,
Fasciolopsis
buski, Metagonimus yokogawai,
echinostoma | -Raramente
associati a diarrea cronica del
viaggiatore;
solo in persone con forti inocula |
S. da
eccessiva crescita
batterica
del tenue | -Può
seguire un'infezione guarita. Risponde agli agenti antibatterici
(metronidazole, chinoloni) | |
Sprue
tropicale | -La
biopsia dimostra villi corti e iperplasia delle cripte; risponde
alle tetracicline e ai folati | |
Deficienza
di disaccaridasi | -Fa
seguito a un'infezione; risponde alla dieta | |
S.
del colon irritabile | -Può
seguire la diarrea dei viaggiatori | |
Altre
cause non in
relazione
con il viaggio |
In molti
casi di diarrea persistente la causa rimane sconosciuta. In queste
condizioni alcuni esperti consigliano di usare un trattamento
empirico con un antibatterico, come un chinolone, un macrolide o il
metronidazolo. In qualche caso il paziente migliora dopo una dieta
povera di lattosio. Nei soggetti che non rispondono può essere
utile un esame endoscopico con biopsia o una biopsia duodenale.
Anche le
forme che non si riescono a inquadrare, in genere si risolvono entro
un anno.
Manifestazioni
cutanee
Manifestazioni
a carico della pelle sono comuni nei viaggiatori internazionali. La
sede delle lesioni, il loro aspetto (maculo-papulare, nodulare,
ulcerativo o lineare) e la presenza o assenza di sintomi associati
(dolore, prurito e febbre) sono utili per la diagnosi.
Papule
Le
punture d'insetto (cimici e pulci) causano prurito e lesioni
papulari, che appaiono in generale a gruppi o con una distribuzione
lineare. Anche la scabbia è comune nei paesi in via di
sviluppo, per cui gli avventurosi globetrotter ed i viaggiatori
sessualmente attivi ne sono spesso colpiti. L'eruzione da telo da
bagno, dovuta alla forma larvale degli anemoni di mare (Edwardsiella
lineata) e delle meduse (Linuche unguiculata), è costituita da
un esantema pruriginoso papulare, che è in generale confinato
alle aree di cute coperte dal telo.
La
dermatite da cercaria al contrario usualmente interessa la aree
esposte e dipende dalla penetrazione delle cercarie della
schistosomiasi di acqua dolce (piscine) o di acqua della costa.
Nei
viaggiatori che soggiornano a lungo, particolarmente in Africa, un
esantema pruriginoso, papulare può essere dovuto alla
oncocerchiasi (Onchocerca volvolus).
Tumefazioni
sottocutanee e noduli
Le cause
comuni di tumefazioni sottocutanee dolorose e fisse comprendono la
miiasi, la tungiasi e i foruncoli. La miiasi è causata
dall'invazione della cute da parte di larve di Diptera (mosca): le
lesioni assomigliano a un foruncolo, con un'apertura centrale
attraverso la quale fuoriesce materiale sieroematico e attraverso il
quale può emergere la larva. I pazienti avvertono dolore e una
sensazione di qualcosa che si muove all'interno della lesione.
La
tungiasi si osserva nei viaggiatori che vengono dall'America latina,
dall'Africa e dall'India ed è dovuta allo sviluppo nella cute
della pulce femmina della sabbia (Tunga penetrans) spesso vicino alle
unghie e alle piante dei piedi.
L'infezione
da Loa Loa si manifesta dopo anni dall'esposizione, come invasione
delle congiuntive e del sacco lacrimale o come aree migranti di
angioedema, per le reazioni infiammatorie prodotte da verme adulto.
La
tripanosomiasi acuta dell'Africa orientale è caratterizzata da
tumefazioni, relativamente indolori, eritematose, fisse che possono
ulcerarsi; possono essere confuse con una cellulite focale.
Ulcere
L'ectima
è l'ulcerazione più frequente dei viaggiatori. L'ulcera
superficiale, dolorosa, purulenta dell'ectima origina spesso da un
trauma o da una puntura, che si è successivamente infettata
con uno stafilococco aureo o con uno streptococco beta-emolitico
gruppo A. Sebbene siano meno comuni, anche le lesioni della
leismaniosi cutanea sono importanti da riconoscere. Queste ulcere
dolorose, si allargano lentamente, su una base granulomatosa e
crostosa e margini in aumento. La lehismaniosi si può
manifestare anche come una linfoadenopatia isolata.
Le escare
possono essere osservate nella febbre bottonosa del Mediterraneo, nel
tifo della boscaglia e nel tifo da zecca africana. L'escara nella
sede nella quale l'artropodo, che ha trasmesso le rickettsie, si è
alimentato, è usualmente piccola (meno di 1 cm), è
asintomatica e spesso trascurata.
Lesioni
lineari e migranti
La larva
migrans cutanea è la lesione serpiginosa più frequente
nei viaggiatori. Essa è il risultato della migrazione di un
nematode (Ancylostoma brasiliense e Ancylostoma caninum) nei tessuti
superficiali. Si acquisisce per diretto contatto della cute con il
suolo o con la sabbia, contaminate con le feci di un cane o di un
gatto. Le lesioni, che all'inizio possono essere papulari o
vescicolose, sono pruriginose e si ritrovano spesso ai piedi e alle
natiche.
Le larve
di S. stercoralis sono rapidamente mobili (si muovo fino a 5 cm ogni
ora) e producono una traccia cutanea; sono spesso perianali.
Le
fito-fotodermatosi derivano dall'esposizione della cute a composti
contenenti psolaren, come quelli presenti nella calce. La
fito-fotodermatosi si manifesta quando lo psolaren è esposto
alla luce ultravioletta, per cui ne risulta una striscia dolorosa,
non pruriginosa, iperpigmentata, che generalmente non si espande e
non migra dopo la sua comparsa.
* Ryan
E.T., Wilson M.E., Kain K.C.: Illness after international travel, N
Engl J Med 347:505-16, 2002
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