Sedazione procedurale senza anestesisti
Ho avuto modo di leggere il contributo della Pagina Gialla di gennaio di Medico e Bambino (2010;29:11-2) “Sedazione procedurale in autonomia dagli anestesisti: si può, si deve”.
Sono un Anestesista Rianimatore dell’Azienda ospedaliera di Ferrara e sono il referente aziendale per le pratiche anestesiologiche effettuate fuori dai blocchi operatori, dette NORA (Non Operating Room Anesthesia). Sono assolutamente d’accordo che le opportunità diagnostiche e terapeutiche offerte dalla moderna endoscopia siano in continua e rapida evoluzione, e che si debbano associare a un’adeguata sedazione per aumentarne l’adesione da parte di coorti sempre più numerose di utenti. Nella mia esperienza, tuttavia, in accordo con altri professionisti più autorevoli di me, ho la percezione di una non adeguata consapevolezza da parte dei colleghi committenti del rischio clinico che fuori dalla sala operatoria è a nostro avviso più elevato che in sala operatoria. A dispetto dei potenziali rischi, purtroppo, la mortalità e la morbilità correlate sono riferite raramente dalla letteratura e purtroppo in modo incompleto.
È indubbio che i riferimenti fondamentali debbano essere la conoscenza e il rispetto delle linee guida, senza manipolazioni adattative o deroghe sulla valutazione clinica dei piccoli pazienti e delle loro vie respiratorie ad altri professionisti, sul numero e competenze del personale necessario all’esecuzione dell’esame, sull’appropriatezza e adeguatezza delle strutture di sistema con idonei locali per la procedura e il risveglio, attrezzature e documenti aziendali condivisi.
Il modello di analogo-sedazione dovrebbe misurare in modo obiettivo in scala numerica tutte le manifestazioni avverse sia da insufficiente sedazione che quelle di un eccessivo approfondimento, assicurando una procedura di buona qualità, mantenendo la sedazione in un range ideale.
A differenza degli adulti, per i quali è spesso sufficiente una sedazione moderata, nei pazienti pediatrici le procedure diagnostiche invasive devono essere effettuate in sedazione profonda o in anestesia generale. A tale livello di alterazione della coscienza il monitoraggio clinico e strumentale deve essere completo per intercettare precocemente qualunque alterazione cardio-respiratoria, effettuato da una persona deputata a questo esclusivo compito e non impegnata nella procedura endoscopica. È evidente che tale figura, anche se non un anestesista, deve possedere non un semplice attestato ACLS o equipollente, ma proprio le competenze di un “intensivista” che sappia gestire con disinvoltura eventi farmaco-dinamici avversi o peggio complicazioni derivanti dalla procedura stessa, anche se infrequenti. Non va peraltro omesso che anche la FDA autorizza l’uso di farmaci come propofol e fentanyl solamente a queste figure professionali.
L’autorevole lavoro, da Lei recensito, (Rex DK, et al. Gastroenterology 2009;137:1229) non è specifico per la popolazione pediatrica e sostiene una tesi che altrettanto autorevoli altri Autori non condividono, affermando invece che:
1. in tutte le sedi in cui si praticano delle sedazioni accadono eventi avversi (± 1,4%) anche gravi con decessi, lesioni cerebrali post-anossiche (± 0,03%), o con conseguenti ricoveri non programmati anche utilizzando i farmaci in modo appropriato;
2. oltre alle condizioni di fragilità del paziente si devono segnalare le possibili carenze nelle competenze del personale coinvolto, che più è inesperto e più è disponibile a rischiare;
3. nella maggior parte dei casi è individuabile una inadeguatezza del sistema nella gestione del rischio clinico.
L’attenzione che noi poniamo nei confronti dei nostri piccoli utenti (± 50 pz/anno) ci porta a preferire ancora la loro gestione nella sala operatoria della chirurgia pediatrica, d’accordo con gli endoscopisti, con personale esperto in pediatria. Con tali numeri noi non riteniamo utile una discussione sui costi, anche tenendo presenti i necessari ribaltamenti, né tale argomento ha finora dato adito, almeno finora, a discussioni di budget dipartimentale pediatrico. Non riteniamo utile in questa sede una discussione sulle nostre preferenze farmacologiche (midazolam, propofol, remifentanil) perché ogni professionista deve coltivare e migliorare le proprie conoscenze.


Guido Caggese
UO Anestesia e Rianimazione Ospedaliera, Ferrara
venerd�, 12 Marzo 2010, ore 10:39