Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.

Ottobre 2022 - Volume XXV - numero 8

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La valutazione del neonato durante la pandemia Covid-19: un progetto di visita domiciliare

Francesco Accomando1, Riccardo Varliero2, Marcello Stella3
per il Gruppo di lavoro USCA Forlì-Cesena*

1Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università di Bologna - USCA Forlì-Cesena, Distretto di Cesena
2Dipartimento di Cure primarie e Medicina di comunità, Forlì-Cesena, AUSL della Romagna
3UO di Pediatria e Terapia Intensiva Neonatale e Pediatrica, Ospedale "M. Bufalini", Cesena, AUSL della Romagna

*Gruppo di lavoro USCA Forlì-Cesena: Francesco Accomando, Pietro Barone, Giulia Bassi, Pietro Battistini, Matteo Belletti, Federica Bellusci, Davide Boarato, Francesco Bonomi, Luigi Ceccaroni, Claudia Cerantola, Filippo Collinelli, Maria Collinelli, Giuseppe Colombo, Giulia Cucchi, Rudy De Astis, Federica Leone, Valentina Orioli, Ignazio Palazzi, Agnese Paolizzi, Arianna Pesaresi, Andrea Portoraro, Clarissa Santovito, Sara Santucci, Alice Sensoni, Elena Simeone.

Indirizzo per corrispondenza: francesco.accomando@studio.unibo.it

Clinical assessment of newborns during the Covid-19 pandemic: a home visit project

Key words: Covid-19, Newborn, Welfare, Home care programme, Primary care

Abstract
The SARS-CoV-2 pandemic has represented a therapeutic and welfare challenge. Fortunately, the infection is only rarely severe in children. Home care requires an organizational investment. A home care programme was started to assess the clinical conditions of the neonates of SARS-CoV-2 positive mothers who were not able to go to the paediatric clinic. The aim of this project was to give medical and psychological support to neonates and their families until recovery, thus reducing hospitalization. After the first home assessment phone tele support was maintained.

Riassunto

La pandemia SARS-CoV2 ha rappresentato una sfida terapeutica e assistenziale. Fortunatamente questa infezione raramente è grave nei bambini. L’assistenza domiciliare richiede un investimento organizzativo. Il Gruppo di lavoro USCA di Forlì-Cesena ha avviato un programma di assistenza domiciliare per valutare le condizioni cliniche dei neonati di madri positive al SARS-CoV-2, che non possono recarsi in Clinica pediatrica. L’obiettivo del progetto era di fornire supporto medico e psicologico ai neonati e alla famiglia fino alla guarigione, riducendo così l’ospedalizzazione. Dopo la prima valutazione domiciliare, abbiamo mantenuto il supporto attraverso videochiamate.

Introduzione

La pandemia da virus SARS-CoV-2 ci ha messo di fronte a numerose sfide cliniche e di organizzazione sanitaria. Se, rispetto all’adulto, questa patologia ha gravità minore in ambito pediatrico, ciò non ha comunque semplificato l’assistenza del paziente positivo a livello extra-ospedaliero. Il tutto si complica se ad avere necessità di valutazione e cure è un nuovo nato, in un ambito familiare timoroso delle implicazioni di questa nuova infezione. In caso di Covid-19 accertato o di quarantena per contatto stretto, il pediatra di libera scelta purtroppo non ha garantito la necessaria continuità assistenziale. Neonati sani e Covid negativi, non hanno potuto accedere alle cure territoriali, per l’isolamento preventivo della madre Covid-19 positiva. Spesso, addirittura, i genitori non hanno potuto svolgere le pratiche burocratiche di denuncia di nascita, di scelta e designazione del curante, lasciando di fatto i neonati privi di assistenza sanitaria primaria. In tal modo, problematiche di usuale semplice riconoscimento da parte del pediatra di famiglia piuttosto che da inesperti nuovi genitori, potevano non essere rilevate. Nasce così il nostro progetto di assistenza domiciliare ai nuovi nati da madri Covid-19 positive (Figura 1).

Figura 1. Medico USCA durante la visita domiciliare.


Metodi: setting della visita domiciliare

A ottobre 2020 il reparto di Pediatria dell’Ospedale Bufalini di Cesena e le Unità Speciali di Continuità Assistenziale (USCA) della provincia di Forlì-Cesena avviano il progetto di visita domiciliare e follow-up dei neonati dimessi dal Nido, nati da madri positive. La visita generalmente è stata svolta entro la decima giornata di vita, giorno in cui è stato possibile anche effettuare un tampone rinofaringeo per riscontrare l’eventuale positività da Covid-19 da trasmissione verticale o, in caso di negatività, confermare il termine dell’isolamento preventivo del neonato. In caso di problematica clinica significativa le USCA rivalutavano nuovamente il neonato, mentre in caso di benessere veniva inviata una segnalazione al Dipartimento di Sanità Pubblica per effettuare il tampone a loro carico.
Il protocollo prevedeva durante la visita un completo esame obiettivo neonatale, la rilevazione di saturazione di ossigeno, peso e bilirubina transcutanea.
La dotazione strumentale delle USCA non prevede dispositivi adatti alla visita neonatale perciò questi venivano richiesti, di volta in volta, direttamente al reparto di Terapia Intensiva Neonatale (bilancia, sonda pediatrica per saturimetro e bili-check). Tutti i dati raccolti durante la visita erano poi trasmessi al reparto di Terapia Intensiva Neonatale-Pediatrica (TINP) dell’Ospedale Bufalini di Cesena e, nei pochi casi in cui fosse già individuato, al pediatra di libera scelta. Secondo il protocollo, venivano riportati in particolare il peso, la valutazione dell’allattamento materno, l’eventuale integrazione con latte formulato, il valore di bilirubinemia transcutanea e la saturazione di ossigeno.

Risultati

A Cesena, le USCA hanno gestito sin dalla loro istituzione la popolazione pediatrica (0-18 anni), sia residente che turista, erogando circa 600 prestazioni a pazienti pediatrici febbrili (anche Covid-19 positivi), circa il 6% del totale delle prestazioni erogate da inizio pandemia (dati raccolti da marzo 2020 a gennaio 2022). Per quanto riguarda lo specifico caso di bambini nati da madri positive sono state effettuate, da novembre 2020 a gennaio 2022, 27 valutazioni a domicilio per un totale di 24 pazienti (tre neonati hanno richiesto una seconda valutazione).
Su 24 neonati, quattro si sono positivizzati al tampone di controllo, di cui uno già durante la degenza rooming-in, positività riconfermata anche a domicilio. Fra i neonati visitati, non sono state riscontrate problematiche cliniche di particolare rilievo. Due casi erano sintomatici per rinite secretiva e conseguente difficoltà nell’alimentazione. Le valutazioni domiciliari hanno permesso di esaminare altre comuni problematiche neonatali, non direttamente legate all’infezione da SARS-CoV-2, quali un valore di bilirubinemia meritevole di essere ricontrollato, mancata crescita ponderale durante la prima settimana di vita, supporto all’allattamento al seno e alla gestione di piccole problematiche comuni (gestione del moncone ombelicale, eritemi fisiologici).
Nella Tabella I vengono riportati i parametri rilevati durante le visite domiciliari.

Tabella I. Dati raccolti durante la prima visita.


Discussione

Fra i 24 neonati visitati durante questo progetto quattro sono risultati positivi al tampone molecolare per SARS-CoV-2, documentando una trasmissione verticale del 16,6%, maggiore rispetto al tasso solitamente riportato in letteratura, che risulta < 5 %. Riteniamo di non valorizzare questa differenza vista la scarsa numerosità del campione. Essendo il virus SARS-CoV-2 altamente mutageno, non è comunque possibile prevedere se le nuove varianti (es. Omicron), dotate di maggiore infettività nella popolazione adulta, possano in futuro influire su una più elevata trasmissione verticale.
Nonostante le tematiche cliniche nella nostra casistica non risultino di particolare rilevanza, se non per una conferma della scarsa rilevanza della sintomatologia clinica da SARS-CoV-2 in epoca neonatale, questo progetto ha dato un supporto alle famiglie e ha permesso di rilevare precocemente le problematiche tipiche dei primi giorni di vita del neonato, in una situazione di difficile accesso alle cure del pediatra di famiglia protratta per almeno 20 giorni.
Questo periodo pandemico ha sottolineato fra alcune problematiche, quella dell’iter burocratico previsto per l’accesso del neonato alle cure primarie. Il nostro progetto si è inserito in una finestra dove, per impossibilità (mancanza di dispositivi di protezione) o per mancata individuazione (neonato non registrato) del curante, il nucleo familiare in isolamento ha avuto bisogno di un supporto clinico e sociale domiciliare. La madre e/o il nucleo familiare in isolamento si sono trovati privati di quegli aiuti familiari e sociali che solitamente circondano la famiglia di un nuovo nato, soprattutto in caso di primiparità. A questo si aggiunge la preoccupazione di pazienti sintomatiche per le complicanze di una possibile infezione da SARS-CoV-2 del figlio. A volte, è stata richiesta dalla madre preoccupata anche una valutazione clinica dell’intero nucleo familiare, soprattutto fratelli o sorelle del neonato, anche se questi erano paucisintomatici al momento della visita. Le visite domiciliari si sono spesso prolungate ben oltre i 15-20 minuti richiesti per una valutazione clinica di un soggetto adulto con infezione da SARS-CoV-2).
Per le famiglie valutate a domicilio, previa individuazione delle criticità specifiche, è stato poi attivato un protocollo di tele-consulto, con supporto telefonico i giorni seguenti alla visita. Tematiche ricorrenti sono state le preoccupazioni legate all’allattamento materno e alla crescita ponderale del neonato. In merito all’allattamento è emerso anche il timore della madre sulla sicurezza o meno dell’assunzione di farmaci utilizzati nel trattamento del Covid-19 nel soggetto adulto.

Riflessioni sul modello assistenziale e prospettive

Al momento della dimissione dal Nido, in condizioni normali, alle madri viene offerta la possibilità di proseguire i contatti con un Consultorio per poter essere seguite durante l’allattamento. Questa possibilità era però preclusa alle puerpere Covid-19 positive.
La telemedicina può essere utilizzata per offrire un supporto post-dimissione alle madri positive e più in generale alle famiglie costrette all’isolamento mettendo in comunicazione diretta l’ospedale con il territorio offrendo supporto a distanza sull’allattamento e sulle tematiche di accudimento del neonato, nel caso di neonati che non hanno ancora avuto la presa in carico da parte di un pediatra.
Il nostro progetto ci ha sottolineato l’importanza di mantenere un contatto a distanza (video o audio) con quelle famiglie alle quali risultava difficoltoso accedere alle cure. Pur non sostituendo la valutazione medica diretta, la possibilità di un contatto costante con i sanitari, prolungato per tutto il periodo di isolamento, ha permesso di monitorare l’andamento del peso di alcuni neonati (per quelle famiglie che hanno potuto procurarsi una bilancia neonatale), dare suggerimenti di gestione quotidiana e in alcuni casi, semplicemente supportare emotivamente il nucleo familiare in difficoltà. Questi piccoli interventi, sempre effettuati in accordo con il gruppo neonatologico ospedaliero, hanno permesso di vicariare gli accessi in ospedale di questi nuclei familiari, superando le difficoltà gestionali (spostamenti, isolamenti all’interno degli ambienti ospedalieri ecc.) di pazienti Covid-19 positivi o presunti tali. In altre realtà territoriali, la valutazione del neonato positivo ha quasi sempre richiesto una centralizzazione presso il reparto di Neonatologia e/o Pediatria non avendo ricevuto il supporto, proprio per i timori e la complessità della gestione del paziente pediatrico, da parte delle USCA.
Questo progetto ha inoltre confermato i limiti inerenti alla gestione del neonato e del paziente pediatrico in generale, da parte del medico non specialista, che per la mancata familiarità con la valutazione clinica dei bambini tende a inviare in eccesso i piccoli pazienti al Pronto Soccorso. Non è raro, infatti, che un medico di Continuità Assistenziale centralizzi, per una valutazione specialistica presso il Pronto Soccorso pediatrico, un neonato con problematiche anche minori. Una formazione congiunta, orientata alle buone pratiche di sostegno alla genitorialità dovrebbe diventare un patrimonio comune, che potrebbe riguardare culturalmente anche il medico di continuità assistenziale ma soprattutto figure infermieristiche e ostetriche di comunità, educatori sociosanitari, nel momento in cui si uscirà dall’emergenza e si prospetterà, seguendo questo modello, un’organizzazione, che preveda la visita domiciliare post-dimissione della diade madre-neonato.

Bibliografia di riferimento

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Accomando F, Varliero R, Stella M, per il Gruppo di lavoro USCA Forlì-Cesena. La valutazione del neonato durante la pandemia Covid-19: un progetto di visita domiciliare. Medico e Bambino 2022;25(8):e155-e158 DOI: https://doi.org/10.53126/MEBXXVO155