Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
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Applicabilità
della strategia della “vigile attesa” nel trattamento
dell’OMA: le attitudini dei Pediatri di Famiglia in
Friuli Venezia Giulia
Pediatra
di famiglia, Friuli Venezia Giulia
1Clinica
Pediatrica, IRCCS “Burlo Garofolo”, Trieste
2
SCO ORL pediatrica e audiologia, IRCCS “Burlo
Garofolo”, Trieste
Indirizzo
per corrispondenza: marchetti@burlo.trieste.it
APPLICABILITY
OF “WAIT-AND-SEE” STRATEGY ON TREATMENT OF AOM The attitudes of primary paediatric physicians in Friuli Venezia Giulia, Italy Keywords
AOM,
Wait-and-see strategy, Antibiotic therapy, Primary care
paediatric physicians
Summary
Objectives
- Evaluating the applicability of international practice
guidelines based on wait-and-see strategy for children with acute
otitis media (AOM) in a regional primary care paediatric
practices (PPs) setting.
Methods
and materials - A simple questionnaire was submitted to 110
primary paediatric physicians in Friuli Venezia Giulia (FVG),
Italy. The physicians who answered were 57 (51.8%).
Results
- 83% of PPs apply the wait-and-see strategy. The age under which
the PPs use antibiotic in any case is 1 year of life for 43% and
2 years of life for 27%. 49% of PPs using delayed prescribing
strategy discharge patients with an antibiotic prescription and
instruct parents to fill if their children’s symptoms
persisted 2 or 3 days; 33% do not usually but from time to time
discharge without prescription. 84% use amoxicillin. The used
dosage of amoxicillin is 50 mg/kg for 54%, 75 mg/kg or more for
46%.
Conclusions
- FVG’s PPs generally comply with the proposed guidelines.
Some controversial points remain (age criterion for wait-and-see
strategy or optimal antibiotic dosage). Further studies are
required to understand peculiarly influencing afactors. |
|
L’otite
media acuta (OMA) è una delle più comuni infezioni
dell’infanzia (30% dei bambini sotto i 3 anni e 80% sotto i 7
anni sono visti dal pediatra per un’OMA) e rappresenta il più
frequente motivo di prescrizione di antibiotici in ambito pediatrico
nei paesi sviluppati: basti pensare che la spesa sanitaria
statunitense direttamente legata a questa patologia si aggira attorno
ai 2-3 miliardi di dollari all’anno1,2.
In
considerazione delle evidenze della letteratura,
che riportano il beneficio modesto della somministrazione
dell’antibiotico nei casi di OMA nelle prime 24 ore3-7,
della rarità delle complicanze temibili come la mastoidite o
la meningite8,
e della necessità di ridurre i costi sanitari e di prevenire
il problema sempre più emergente della resistenza
antibiotica9-12,
da diversi anni sono state proposte linee guida (LG)
internazionali13-15 che hanno l’obiettivo di
implementare la strategia di “vigile attesa”, cioè
l’astensione dalla prescrizione dell’antibiotico in caso
di OMA, almeno per le prime 48-72 ore, a meno che non vi siano
specifiche condizioni che richiedano l’utilizzo
dell’antibiotico in prima istanza13,17.
Recentemente sono state pubblicate le LG sulla diagnosi e terapia
dell’OMA da parte della Società Italiana di Pediatria
(SIP) che prevedono in casi selezionati la vigile attesa16.
Diversi
studi, condotti anche nel contesto della Pediatria di famiglia
Italiana17, hanno dimostrano l’applicabilità
della vigile attesa nel contesto sia della pediatria ambulatoriale
che di pronto Soccorso ospedaliero17-21. Tuttavia non è
sufficientemente noto se l’attitudine alla “vigile
attesa” sia una pratica che, nelle singole realtà
territoriali, trovi l’adesione motivata della maggioranza dei
pediatri e quale tipologia di bambini con OMA riguardi.
L’obiettivo
del nostro studio è stata quella di valutare l’adesione
o l’eventuale difformità, rispetto alle LG sulla
gestione dei casi di OMA, dei pediatri di famiglia (PdF) della
regione Friuli-Venezia Giulia (FVG).
Lo studio
è stato condotto su tutti i 110 PdF della regione FVG,
attraverso l’utilizzo di un questionario molto semplice rivolto
a definire l’atteggiamento terapeutico nei casi di OMA, con
particolare riferimento alla terapia antibiotica. Le domande del
questionario sono riportate nella Tabella I.
I
pediatri che hanno risposto al questionario sono stati 57, pari al
51,8% del totale dei PdF della Regione FVG.
La
maggioranza dei PdF (89%) non usa mai il pneumotoscopio per
diagnosticare l’OMA, 4 (7%) lo hanno utilizzato in passato o lo
utilizzano ancora qualche volta e solo 2 (4%) lo utilizzano
abitualmente.
L’83%
dei PdF partecipanti ha sostenuto di non prescrivere l’antibiotico
immediatamente e di darsi un “tempo di attesa”, il 5% ha
sostenuto altrimenti e il 12% non ha potuto dare una risposta
univoca, sostenendo che la decisione è influenzata dal quadro
clinico del paziente e dall’aspetto della membrana timpanica.
Per ciò
che concerne l’età limite al di sotto della quale dare
l’antibiotico subito, il 43% dei PdF che hanno risposto al
questionario prescrive l’antibiotico “sempre” se il
paziente ha un’età inferiore all’anno di vita, il
27% se < 2 anni, 14% se <6 mesi di vita e il 16% non considera
l’età quale fattore decisivo per la prescrizione
dell’antibiotico.
Alla
domanda “Se consigliate l’attesa date comunque la ricetta
dell’antibiotico alla mamma?”, la metà (N=28) ha
risposto di SI, il 18% riporta di non dare la ricetta al momento
della visita; per il 33% la decisione dipende dalla possibilità
di rivalutare il paziente in tempi brevi e/o dal giorno settimanale
in cui si presenta il paziente (ad esempio il venerdì).
La
maggioranza dei PdF partecipanti (84%) utilizza in prima battuta
l’amoxicillina, il 5% l’associazione amoxicillina-acido
clavulanico, il 9% utilizza indifferentemente l’una o l’altra.
Il
dosaggio dell’amoxicillina prescritto è per il 54% dei
PdF pari a 50 mg/Kg/die, per la restante percentuale un dosaggio
superiore (di solito pari a 75 mg/Kg/die).
Riguardo
alla febbre quale indicazione ad un differente approccio terapeutico,
44 (77%) PdF non indicano tale condizione clinica come sufficiente
per l’utilizzo dell’antibiotico in prima istanza, mentre
per 11 (19%) al contrario, è un elemento sufficiente (Tabella
II).
Questionario
sulle attitudini del pediatra in caso di OMA |
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|
|
Pediatri |
partecipanti=
51,8% (N=57) |
non
partecipanti= 48,2% (N= 53) | |
Antibiotico
subito |
No=
83% (N= 47) |
Sì=
5% (N=3) | |
Dipende=
12% (N=7) | |
Età
al di sotto della quale somminstri sempre l'antibiotico |
2
aa= 27% (N=15) |
1
aa= 43% (N= 24) | |
6
mm= 14% (N=8) | |
Non
rilevante= 16% (N=9) | |
Ricetta
alla visita |
No=
18% (N= 10) |
Sì=
49% (N=28) | |
Dipende=
33% (N=19) | |
Tipo
di antibiotico |
Amoxicillina=
84% (N= 48) |
Amox/clav.=
5% (N=3) | |
Amoxicillina.o
amox/clav.= 9% (N=5) | |
Macrolide=
2% (N= 1) | |
Dosaggio |
50
mg/Kg= 54% (N= 30) |
>50
mg/Kg= 46% (N=26) | |
Febbre
quale indicazione all'antibiotico |
No=
77% (N= 44) |
Sì=
19% (N=11) | |
Dipende=
4% (N= 2) | |
Uso
del pneumotoscopio |
No=
89% (N= 51) |
Sì=
4% (N=2) | |
A
volte= 7% (N=4) |
Tabella
II. Risposte al questionario
sulle attitudini dei pediatri di famiglia del FVG in caso di OMA
Dai dati
presenti in letteratura risulta che la strategia della “vigile
attesa” è applicabile anche nella pratica quotidiana del
PdF17-19. Le LG del National Institute for Health and
Clinical Excellence (N.I.C.E.) inglese, aggiornate al luglio 200815,
oltre a ribadire l’efficacia della strategia di vigile attesa
che consente di ridurre l’uso di antibiotici del 63%,
sottolineano anche i punti ancora oggetto di controversie: da quello
della diagnosi a quello delle modalità e delle strategie di
applicazione dell’atteggiamento di vigile attesa. D’altra
parte è da considerare che tale strategia, almeno nel breve
termine, aggrava l’impegno del PdF, che deve spendere una parte
maggiore del suo tempo a spiegare e renderlo comprensibile al
genitore, affinché possano essere condivise le motivazioni di
tale approccio22. Tuttavia il vantaggio che si ottiene con
la prescrizione ragionata nel lungo periodo, grazie all’opera
di educazione sanitaria, può consentire di ridurre gli accessi
inappropriati volti ad una richiesta ingiustificata del farmaco23.
La
diagnosi corretta di OMA rappresenta un punto di criticità
(spesso sopravvalutato), molto discussa in letteratura16,24.
L’uso del pneumotoscopio non è utilizzato dai PdF del
FVG, in parte presumibilmente per la scarsa familiarità con
questa tecnica diagnostica, ma anche per la sua difficile
applicabilità nel contesto ambulatoriale. D’altra parte
per la diagnosi di OMA raramente, nell’ambito delle cure
primarie, è utilizzato di routine il pneumotoscopio24.
Una recente revisione del problema, pur sottolineando gli ambiti
critici di discussione che riguardano i metodi di valutazione
utilizzati nei pochi studi pubblicati in letteratura, evidenzia come
i criteri otoscopici tradizionali (rossore ed estroflessione) hanno
una discreto grado di sensibilità e specificità per la
diagnosi10.
Dai
risultati del nostro studio si evidenzia che, tra i PdF della regione
FVG che hanno partecipato allo studio, l’adesione alle LG e
dunque la strategia di osservazione e attesa, almeno per le prime 48
h, sia molto diffusa e condivisa. Rimane d’altra parte ancora
controversa quale sia l’età al di sotto della quale è
opportuno somministrare da subito l’antibiotico (Tabella
II). Le revisioni degli studi clinici pubblicati in letteratura
suggeriscono che tanto minore è l’età tanto più
i benefici della terapia antibiotica superano gli svantaggi6, e
alcune LG suggerirebbero i 24 mesi quale età al di sopra della
quale è raccomandata la vigile attesa14,16, fatta
eccezione per i casi di OMA monolaterale di grado lieve nei quali si
può attendere prima di somministrare l’antibiotico.
Altre linee guida13,25 (tra cui quelle pubblicate dalla
Regione Emilia Romagna) tuttavia non condividono questa
raccomandazione, sostenendo che la somministrazione immediata
dell’antibiotico non offre una migliore efficacia rispetto
all’attesa anche nei casi di bambini con OMA di età
compresa tra i 6 mesi e i 24 mesi.
In merito
alla decisione di consegnare la ricetta con la prescrizione
dell’antibiotico al momento della visita o di attendere
l’evoluzione clinica (nel caso in cui si decida per la vigile
attesa), la metà dei PdF partecipanti allo studio ha indicato
la prima opzione. La decisione di consegnare la ricetta al momento
della visita, allo scopo di intervenire immediatamente qualora
l’evoluzione non fosse favorevole, o viceversa la soluzione di
attendere e di prevedere la prescrizione in occasione di un nuovo
controllo (o telefonicamente), sono entrambe opzioni perseguibili,
alla luce delle circostanze in cui il pediatra si trova ad operare.
Chao et al.26 hanno rilevato, che le due alternative, pur
essendo ugualmente ben accettate dai genitori, comportano una diversa
adesione alle prescrizioni mediche: solo il 53% dei genitori cui sia
stata fornita la ricetta non fa ricorso all’antibiotico, contro
l’81% di coloro ai quali la ricetta non sia stata consegnata.
Tuttavia questa specifica attitudine che è stata chiesta ai
PdF deve tenere conto del contesto in cui il PdF opera e del grado di
fiducia che ripone nel genitore al momento del percorso di
informazione sulla vigile attesa, come testimoniato dal fatto che il
33% dei PdF decide a seconda appunto delle circostanze.
In merito
al tipo di antibiotico utilizzato nei casi in cui si richiede la
prescrizione, l’84% dei PdF ha indicato l’amoxicillina,
in conformità con quelle che sono le LG pubblicate in
letteratura13-16,25. L’amoxicillina è
considerata da anni il farmaco di prima scelta nel trattamento
dell’OMA, in quanto rispondente a criteri di efficacia, di
sicurezza, di basso costo, di buona palatabilità, e di spettro
antimicrobico ristretto. L’amoxicillina è tuttora il
farmaco di scelta per OMA in 11 delle 15 LG nazionali (le altre 4
Nazioni dei Paesi Nord Europei prevedono l’uso della
Penicillina V)15. Le LG dell’AAP e quelle della SIP
prevedono l’uso dell’amoxicillina+acido clavulanico solo
in presenza di specifiche circostanze quali: i sintomi gravi
all’esordio di OMA (febbre >39°C, intensa otalgia, anche
se quest’ultimo sintomo è difficilmente oggettivabile),
l’otorrea, la presenza di condizioni di rischio per la
resistenza batterica (oltre che, ragionevolmente, in presenza di una
ricorrenza di OMA). Queste raccomandazioni non sono basate sui
risultati di RCT comparativi (difficili da realizzare per la
numerosità del campione che andrebbe previsto), ma sulla base
di studi osservazionali o criteri microbiologici che tengono in
considerazione la possibile (ma non dimostrata con sicurezza)
maggiore incidenza di casi, in queste circostanze, da H.
influentiae. A tale riguardo, a fronte della larga prescrizione
nel contesto della PdF italiana, rispetto a quello di altre Nazioni,
di antibiotici quali le cefalosporine orali e l’associazione
amoxicillina+acido clavulanico è opportuno ricordare che la
resistenza dello pneumococco non è dovuta alla produzione di
beta-lattamasi e quindi prescrivere, ad esempio, l’associazione
amoxicillina + acido clavulanico (rispetto all’amoxicillina)
non è ragionevole di fronte a una infezione a eziologia
presumibile da Streptococcus pneumoniae (SP)27.
Inoltre la percentuale dei ceppi di H. influentiae produttori
di beta-lattamasi (e quindi teoricamente resistenti all’amoxicillina)
è complessivamente bassa, intorno al 15-20% dei casi.
I dati
della letteratura non sono univoci anche per quanto riguarda il
dosaggio ottimale dell’amoxicillina nel trattamento dell’OMA:
dosaggi pari o superiori a 75 mg/kg sembrano in grado di contrastare
il fenomeno della resistenza intermedia dello SP28.
Tuttavia la diffusione della pratica vaccinale contro il pneumococco
e della strategia di attesa sembrano aver ridimensionato tale
problema. A fronte di questa modifica epidemiologica che è
stata osservata in alcune Nazioni (ma non con sicurezza in Italia),
alcuni Autori29-31 e le stesse LG raccomandano
l’amoxicilina al dosaggio di 50 mg/kg per il trattamento della
maggior parte dei casi di OMA. Il dosaggio di amoxicillina pari a
80-90 mg/kg andrebbe riservato in presenza di specifiche circostanze.
La mancanza di evidenze forti sul dosaggio dell’amoxicillina da
utilizzare si riflette sulle risposte dei PdF che hanno dichiarato
nella metà dei casi di utilizzare una dose convenzionale di
amoxicillina e l’altra metà una dose > 75 mg/kg/die
(Tabella II).
La sola
febbre si è rivelata non essere un elemento decisivo e
discriminante per la prescrizione dell’antibiotico in I°
istanza per la maggior parte dei PdF partecipanti allo studio. E’
tuttavia possibile che la domanda molto generica del questionario non
rifletta quello che potrebbe essere un’ attitudine
circostanziata dei PdF, a seconda ad esempio del grado di
temperatura, in relazione anche all’età del bambino. Le
LG considerano la presenza di febbre > 39°C come un possibile
criterio di gravità dell’OMA che richiederebbe l’uso
dell’antibiotico da subito.
I
Limiti dello studio
I
risultati dello studio non riflettono le attitudini di comportamento
e prescrittive di tutti i PdF del FVG ma della metà di essi.
Si tratta di quelli presumibilmente più motivati nel
partecipare allo studio avendo come attitudine generale di
comportamento la “vigile attesa” nei casi di OMA. I
pediatri partecipanti inoltre possono essersi sentiti, di fronte ad
un questionario con domande molto generiche, nella condizione di
riportare una attitudine complessiva, che non riflette
necessariamente quello che viene fatto sui singoli casi con OMA. In
altre parole, nella pratica quotidiana, i comportamenti adottati
possono ragionevolmente risentire di più di quello che è
il contesto assistenziale e la tipologia di bambini e di genitori con
cui si ha che fare. D’altra parte, alcuni dei punti controversi
che emergono dalla risposte dei PdF riflettono la mancanza di
evidenze certe presenti in letteratura per alcuni degli aspetti che
riguardano la diagnosi e la terapia dell’OMA32.
La
strategia della vigile attesa nel trattamento dell’OMA sembra
essere una pratica largamente condivisa e applicata dalla metà
dei PdF della regione FVG che hanno risposto al questionario.
A fronte
di un maggior impegno culturale ed educativo del pediatra
ambulatoriale i vantaggi della strategia della “vigile attesa”
nei casi di OMA, sia diretti sul paziente (quale la riduzione degli
effetti collaterali della terapia antibiotica), sia indiretti sulla
popolazione (in termini di farmaco-resistenze, di spesa pubblica e di
educazione sul buon uso del farmaco), trovano riscontro anche nel
setting della Pediatria ambulatoriale.
Rimangono
ancora, così come nelle evidenze prodotte in letteratura,
alcune controversie in merito all’età al di sotto della
quale la strategia dell’attesa è ancora vantaggiosa, al
dosaggio ottimale dell’antibiotico qualora si renda necessario
il suo uso.
Sarebbe
auspicabile conoscere se la strategia della vigile attesa è
utilizzata o meno anche in altri ambiti regionali, con l’obiettivo
di potere adottare un approccio pratico comune e condiviso in
conformità con le LG recentemente proposte, sia a livello
regionale che nazionale.
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