Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Giugno 1999 - Volume II - numero 6
M&B Pagine Elettroniche
Contributi Originali - Ricerca
Rilevazione
del trattamento ambulatoriale della diarrea acuta in pediatria
ARP
Vicenza
Monitoring:
outpatient treatments of acute diarrhoea in paediatrics
Objectives
Monitoring
of paediatricians' aptitude to treat acute diarrhoea by using oral
re-hydrating solutions (ORS), time of re-feeding, use of special milk
and drugs.
Methods
In March
1997 an anonymous questionnaire was sent to 67 paediatricians in
Vicenza, both hospital-based and family doctors (ARP of Vicenza). The
latter had discussed on several occasions the latest international
recommendations on this subject.
Results.
55 questionnaires were returned (83%). Only 6 paediatricians
regularly use ORS, the others use them for moderate and serious
diarrhoea. 10 paediatricians resort to re-feeding within 6 hours, 27
within 12 hours, and 16 within 24 hours.
23
paediatricians use the same milk as before, 8 use the same milk but
diluted, 23 use a milk with low lactose contents. With reference to
weaning, 10 paediatricians suggest to follow the same diet as before,
the others recommend a hydro-floury diet. 24 paediatricians suggest
not to use milk and dairy products already when mild enteritis is
present. Prescribed drugs: 41 commonly use oral bacteriotreatments;
in some selected cases, 12 to thickeners, 3 resort to antidiarrhoeal
drugs, and 23 to antibiotics.
There is
no significant difference between the responses given by
hospital-based paediatricians and family doctors.
Remarks.
Also with reference to outpatient treatments of acute diarrhoea,
there is a difference between international guidelines and daily
practice.
Articolo
Obiettivi
L'approccio
ambulatoriale alle diarree acute è stato modificato negli
ultimi anni e le raccomandazioni internazionalmente accettate si
basano su due cardini:
- l'uso di soluzioni reidratanti orali (SRO) per il ripristino delle perdite idroelettrolitiche
- la rialimentazione precoce, con rapida ripresa dell'alimentazione precedente1-2.
Queste
raccomandazioni hanno avuto ampio risalto nella letteratura
internazionale e sono state anche occasione di aggiornamento e
dibattito all'interno dell'Associazione culturale pediatrica ARP
Vicenza.
Sono
peraltro molteplici le segnalazioni anche recenti di una scarsa
aderenza a tali indicazioni 3-4.
Scopo
della nostra indagine era di conoscere il comportamento di fronte
alla diarrea acuta dei pediatri, ospedalieri ed ambulatoriali del
vicentino, particolarmente per quanto riguarda l'uso di SRO, le
modalità della rialimentazione e l'uso di "latti
speciali" e di farmaci.
Metodi
E' stato
distribuito nel marzo 1997 un questionario anonimo sul trattamento
della diarrea acuta ai 25 pediatri ospedalieri delle Divisioni
pediatriche di Vicenza, Arzignano e Thiene, e a 42 pediatri dell'ARP
Vicenza.
Il
questionario chiedeva informazioni sull'uso di SRO, sulle modalità
di rialimentazione nel lattante e nel divezzo, sull'uso di "latti
speciali" e farmaci.
Risultati
Sono
stati restituiti 55 questionari utilizzabili per lo studio (83%),
23 dai
pediatri ospedalieri e 32 dai pediatri di famiglia.
Uso di
SRO: 6 pediatri (11%) le usano sempre, 4 solo nelle forme lievi
mentre 44 (80%) ne riservano l'uso alle forme moderate e gravi. Un
pediatra non le utilizza mai (tabella 1).
Tab
1
Utilizzo
della soluzione reidratante orale (SRO)
| ||
N°
Pediatri | Percentuale | |
Non
usa | 1 | 2% |
Usa
sempre | 6 | 11% |
Solo
nelle diarree gravi | 26 | 47% |
Nelle
d. moderate e/o gravi | 15 | 27% |
Solo
nelle d. moderate | 3 | 5.5% |
Solo
nelle d. lievi | 4 | 7.5% |
La SRO
più usata è il Dicodral 60 (34 pediatri, il 62%). Due
pediatri segnalano l'uso anche di soluzioni casalinghe.
34
pediatri (62%) usano la SRO da subito, 10 (18%) dopo le prime 12 ore
e 6 (11%) dopo le prime 24 ore.
25
pediatri danno indicazioni precise sulla quantità di SRO da
assumere, i restanti 29 la consigliano ad libitum. Il vomito è
una controindicazione all'uso della SRO per 37 pediatri (67%).
La
rialimentazione: 10 pediatri (18%) la iniziano nelle prime 6 ore,
27 (49%) entro 12 ore,16 (29%) entro 24 ore. Due pediatri
rialimentano entro 48 ore (tabella 2).
Tab
2
Tempi
della rialimentazione
| ||
N°
Pediatri | Percentuale | |
Entro
6 ore | 10 | 18% |
Entro
12 ore | 27 | 49% |
Entro
24 ore | 16 | 29% |
Entro
48 ore | 2 | 4% |
Nessun
pediatra interrompe l'allattamento materno.
L'allattato
artificialmente è rialimentato da 23 pediatri (42%) con il
latte precedente, da 8 con lo stesso latte, ma diluito (15%), da 23
(42%) con un latte povero di lattosio. Un pediatra rialimenta con con
idrolisati proteici ed uno con latte di soia (tabella 3).
Tab
3
Modalità
di rialimentazione (nell'allattato artificialmente)
| ||
N°
Pediatri | Percentuale | |
Latte
precedente | 23 | 41% |
Latte
precedente diluito | 8 | 15% |
Latte
povero di lattosio | 23 | 41% |
Idrolisati | 1 | 1.5% |
Latte
di soia | 1 | 1.5% |
Uso di
latti speciali nel lattante : 25 pediatri li usano sempre (45%),
altri 25 in casi selezionati e 5 (10%) non li usano mai (tabella
4).
Tab
4
L'uso
di latti speciali nel lattante
| ||
N°
Pediatri | Percentuale | |
Sempre | 25 | 45% |
In
casi selezionati | 25 | 45% |
Mai | 5 | 41% |
Il latte
di soia è utilizzato da 11 pediatri (20%): 7 in caso di IPLV,
2 nel lattante con < 6 mesi,1 nella diarrea ricorrente e 1 sempre.
22
pediatri (40%) utilizzano gli idrolisati proteici: 13 nel sospetto di
una IPLV, 6 nel lattante < 6 mesi, 2 nella diarrea grave o
intrattabile ed 1 sempre.
44
pediatri (80%) usano latti poveri di lattosio: 23 li usano sempre, 19
nella diarrea persistente e 2 in presenza di feci acquose acide dopo
ingestione di latte.
Rialimentazione
nel divezzo:10 pediatri (18%) consigliano gli alimenti
precedenti; i restanti 45 danno indicazioni di dieta idro-farinosa.
24 pediatri utilizzano latti poveri di lattosio (44%): 6 li usano
sempre, 16 in caso di diarrea protratta e 2 in caso di segni clinici
di intolleranza al lattosio. Da segnalare che 24 pediatri (44%)
consigliano di non utilizzare latte e latticini già nelle
forme lievi di enterite (tabella 5).
Tab
5
Modalità
di rialimentazione (nel divezzo)
| ||
N°
Pediatri | Percentuale | |
Stessi
alimenti di prima | 10 | 18% |
Dieta
idro-farinosa | 45 | 82% |
Eliminazione
latte e latticini | 24 | 44% |
Farmaci:
41 pediatri (75%) fanno uso routinario di batterioterapia orale, 12
di addensanti (22%) e 26 (47%) di antibiotici in casi selezionati
(campylobacter, yersinia, sepsi) (tabella 6).
Tab
6
I
farmaci nella diarrea acuta
| ||
N°
Pediatri | Percentuale | |
Batterioterapia
(sempre) | 41 | 75% |
Addensanti
(in particolari condiz.) | 12 | 22% |
Antibiotici
(in particolari condiz.) | 26 | 47% |
Discussione
Malgrado
la reidratazione orale, entrata nell'uso già negli anni '60,
abbia salvato milioni di vite nei paesi in via di sviluppo, viene
molto meno utilizzata nei paesi occidentali, ed anche le risposte al
nostro questionario lo confermano.
Infatti,
solo 6 pediatri su 55 la propongono sempre, il vomito viene
considerato una controindicazione, spesso non vengono date
indicazioni precise sulla quantità da assumere, c'è
ancora chi non la usa o utilizza soluzioni "casalinghe"
Anche la
rialimentazione precoce viene attuata solo da una minoranza dei
pediatri (10/55); in particolare per il divezzo i consigli di dieta
idro-farinosa e di sospensione di latte e latticini non è in
linea con le raccomandazioni internazionali perché può
determinare una dieta ipocalorica ed un prolungamento della diarrea.
Anche
l'uso di latti speciali nella rialimentazione risente di una
eccessiva cautela nel trattamento della diarrea acuta: 25 pediatri su
55 usano routinariamente latti "speciali", specialmente
poveri di lattosio, mentre non più del 6% dei bambini hanno
sintomi di intolleranza al lattosio in corso di diarrea acuta.
Quasi
tutti i pediatri utilizzano di regola la batterioterapia orale, ed in
alcuni casi anche gli addensanti, nonostante la scarsa evidenza in
letteratura del loro effetto sulla durata della diarrea.
Conclusioni
Ancora
molti pediatri, nella loro pratica quotidiana, non utilizzano
routinariamente le SRO e considerano utile una restrizione dietetica
nel caso di una diarrea acuta ed una successiva rialimentazione molto
cauta con latti speciali o dieta ipocalorica, nonostante tutte le
evidenze scientifiche e le raccomandazioni internazionali.
Ciò
è ancora una dimostrazione del divario esistente fra
conoscenze scientifiche e pratica quotidiana, nonché dello
scarso impatto che spesso hanno le raccomandazioni e le linee-guida
internazionali nell'influenzare il comportamento dei medici, specie
di fronte ad abitudini consolidate.
Bibliografia
1) Sandhu
BK: Early re-feeding in the management of acute diarrhoe, Acta
paediatr 84, 986, 1995.
2)
Provisional Committee on quality Improvement, subcommittee on acute
gastroenteritis:Practice parameter: the management of acute
gastroenteritis in young children. Pediatrics 97, 424, 1996.
3) Kaila
M, Onella T, Isolauri E: Treatment of acute diarrhoea in practice.Acta Paediatr; 131, 86,1997.
4) Shamir
R, Abramovich T, Poraz I et al: Management of acute gastroenteritis
in Israel. Pediatrics 101, 892, 1998.
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