Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Febbraio 1999 - Volume II - numero 2
M&B Pagine Elettroniche
Contributi Originali - Ricerca
Antibiotici
per uso sistemico: la prescrizione negli anni 1993-97
Ospedale
Civile Santa Maria della Misericordia, Udine
Antibacterial
drugs used systematically for children: medical prescriptions in the
yeras 1993-1997
Aim of
the Work
A recent
survey has shown an increase in exposure (10%) and expenditure (12%)
for antibiotics. New active substances are preferred. This research
is aimed at assessing this aspect of drug-epidemiology with reference
to the age group 0-14.
Materials
and Methods
The
system used to monitor drug prescriptions in the Friuli-Venezia
Giulia Region includes, in addition to numerous advantages as
compared to other evaluation systems, the patient's identification
number for each medical prescription.
Exposure
is expressed as a yearly use prevalence (percentage of patients who
have received at least one medical prescription), whereas expenditure
is expressed in thousand liras/year/patient.
Results
Exposure
trends show a steady increase: from 1993 to 1997 this figure
increased by 70% (24.8% to 42.0%). This increase is higher than the
one recorded in other age groups. Paradoxically, while incidence and
seriousness of almost all bacterial diseases is decreasing, the
number of prescribed antibiotics is increasing. 54.3% of children
aged 0-14 receive at least one medical prescription per year. The
most frequent drugs in this age group are amoxicillin (use prevalence
14.1), azythromycin (10.5), and amoxicillin + clavulanic acid (9.8).
Articolo
Premesse
e scopo del lavoro
Un
recente rapporto sulla utilizzazione dei farmaci in 9 Regioni
italiane ha evidenziato un aumento di esposizione, del 12%, e
della spesa, del 10% per antibiotici tra il 1994 e il 1995. La
letteratura internazionale conferma che negli ultimi 10 anni, in
tutti i Paesi europei sono in aumento la prescrizione e la spesa per
antibiotici, con uno spostamento delle scelte verso i nuovi principi
attivi, peraltro con notevoli differenze da Paese a Paese.
Obiettivo
della ricerca
Negi
ultimi anni, accanto a questo aumento generalizzato della spesa, non
c'è sicuramente un aumento della incidenza delle infezioni.
Meno che meno questo fenomeno riguarda la popolazione pediatrica,
che non solo sta attraversando un pesante ridimensionamento
quantitativo, ma che non ha mai goduto una salute così buona.
Crediamo che il fenomeno meriti un continuo monitoraggio, anche per
cercare i capirne i motivi.
Anche per
questo motivo, abbiamo voluto compiere una ricerca locale (Regione
Friuli - Venezia Giulia), considerandola però esemplificativa
del trend generale, mirata al consumo degli antibiotici nella fascia
di età 0-14 e protratta fino al penultimo anno, sul quale
abbiamo una documentazione definitiva.
Materiali
e metodi
Il
sistema di monitoraggio della nostra Regione presenta numerosi
vantaggi rispetto a quello delle altre Regioni italiane. Uno tra
questi è la rilevazione del codice identificativo di ogni
paziente per ogni ricetta evasa in regime di convenzione col SSN.
Questo permette di valutare la reale esposizione di ciascuno ai
farmaci senza ricorrere ad altri indicatori di esposizione.
Quest'ultima è espressa come percentuale di assistiti che
hanno ricevuto almeno una prescrizione di antibiotici nel corso
dell'anno (prevalenza d'uso). E' espressa in Lire (migliaia)
per assistito per anno.
L'analisi
è stata condotta sulle sole prescrizioni per le quali, sulla
ricetta, è stato identificato, tramite il codice regionale
assistito (CRA), il paziente cui il farmaco è stato prescritto
(NB: c'è una perdita del 8% per mancata e errata
trascrizione).
Risultati
Il trend
di esposizione evidenzia un progressivo aumento del numero degli
assistiti esposti ai farmaci antimicrobici per uso sistemico: dal
1993 al 1997 gli assistiti esposti sono aumentati percentualmente di
circa il 60%. Nella fascia 0-14 il numero assoluto dei soggetti
esposti alla prescrizione è passato da 33.201 nel 93 a 54.347
nel 97, con una prevalenza d'uso che è salita da 24,8% a
42,0%, e con un aumento relativo del 64%. Questo significa
che nel '93 un bambino su 4 aveva ricevuto almeno una prescrizione di
antibiotici, e nel '97 quasi un bambino su 2 (tabelle I e II).
Tabella
I
Prevalenza
d'uso per classe d'età, anni 1993-97
| ||||||
Età | 1993 | 1994 | 1995 | 1996 | 1997 | differenza
97
vs 98 |
0-14 | 24,8 | 38,4 | 44,0 | 43,4 | 42,0 | 17,2 |
Tabella
II
Distribuzione
per classi d'età degli assistiti con almeno una
prescrizione, anni 1993 e 1997
| ||||
Età | 1993 | 1997 | ||
N. | % | N. | % | |
0-14 | 33.201 | 15,8 | 54.347 | 16,5 |
Tabella
III
Età
0-14, prevalenza d'uso e spesa media per assistito
| ||||
Principio
attivo | 1994 | 1996 | diff. | |
1 | Amoxicillina | 16,5 | 14,1 | -2,4 |
2 | Azitromicina | 5,2 | 10,5 | 5,3 |
3 | Amoxi+clavulanico | 4,0 | 9,8 | 5,8 |
4 | Cefacloro | 5,7 | 8,2 | 2,5 |
5 | Claritromicina | 4,6 | 7,5 | 2,9 |
6 | Cefixima | 3,1 | 4,5 | 1,4 |
7 | Cefuroxima | 0,8 | 2,0 | 1,2 |
8 | Josamicina | 4,0 | 1,8 | -2,2 |
9 | Ceftibuten | 1,2 | 1,8 | 0,6 |
10 | Cotrimossazolo | 1,6 | 1,2 | -0,4 |
11 | Eritromicina | 2,4 | 1,1 | -1,3 |
12 | Roxitromicina | 1,2 | 0,9 | -0,3 |
13 | Rokitamicina | 1,2 | 0,7 | -0,5 |
14 | Fenossimetilpenicillina | 0,4 | 0,3 | -0,1 |
15 | Cefetamet-pivoxil | 0,0 | 0,2 | 0,2 |
NellaTabella III è confrontata la prevalenza d'uso dei
diversi principi attivi. I più usati sono l'amoxicillina,
l'azitromicina, l'amoxicillina+clavulamico, il cefaclor. Le
modificazioni più rilevanti sono la diminuzione della
prevalenza d'uso della amoxicillina (da 16,5 a 14,1), l'aumento
(raddoppio) della azitromicina e della associazione
amoxi+clavulamico, l'aumento più contenuto (+ 30%) del
cefaclor, claritromicina e cefixime; e il calo molto notevole della
josamicina. Nel complesso, la prevalenza d'uso dei macrolidi è
cresciuta (da un complessivo 16% a un complessivo 21%), supera di
molto quella della amoxicillina (14,1%), mentre i beta-lattamici
lattamasi-resistenti (amoxi+clavulamico e cefalosporine orali) sono
diventati gli antibiotici di più largo utilizzo, con una
prevalenza d'uso del 25%.
La
prevalenza d'uso degli antibiotici iniettivi (Tab IV) è
diminuita da 0,5 a 0,3. Questo calo è dello stesso ordine di
quello riscontrato nelle altre fasce di età; è da
considerare una conseguenza della riforma del Prontuario Terapeutico
Nazionale e alla introduzione delle note 55 e 56 limitative della
loro prescrizione.
Tabella
IV
J01
iniettabili, distribuzione per età della prevalenza d'uso,
anni 1993-97
| |||||
Età | 1993 | 1994 | 1995 | 1996 | 1997 |
0-14 | 0,5 | 0,5 | 0,4 | 0,4 | 0,3 |
Discussione
Non si
può dire che le modificazioni registrate sul consumo dei
farmaci antibatterici per via sistemica nell'ultimo quinquennio
corrispondano ad una condivisibile razionalità. Il notevole
incremento delle prescrizioni, a fronte di una continua contrazione,
non solo del numero dei bambini ma anche della gravità delle
malattie da infezione, sembra indicare un sempre più diffuso
ãautogarantismoä e una sempre maggiore incertezza
professionale. Una scelta degli antibiotici rigorosa
nella patologia infettiva pediatrica avrebbe dovuto mettere comunque
al primo posto l'amoxicillina, farmaco sinora non superato nel
trattamento dell'infezione pneumococcica (otite, sinusite, polmonite)
e streptococcica (tonsillofaringite), al secondo posto i macrolidi
(di scelta nell'infezione da Mycoplasma e da Chlamydia, e delle assai
più rare infezioni da Bartonella, da pertosse e da Micobatteri
non tubercolari) e all'ultimo posto i beta-lattamici
lattamasi-resistenti, che sono inferiori alla amoxicillina nelle
infezioni respiratorie e che trovano la loro indicazione elettiva
solo nell'infezione urinaria.
Bibliografia
Ricerca
sui Servizi Sanitari, vol.1, suppl.1, giugno1997
Davey PG,
Bax RP, Newey J et al. BMJ 312, 613,1996
Nathwani
D, Davey P, BMJ, 313, 1541-43, 1996
Huchon GJ
et al. Eur Respir J, 9, 1950-55, 1996
Del
Favero A, Informazione sui Farmaci 21-2, 37-43, 1997
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