Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Ottobre 1998 - Volume I - numero 8
M&B Pagine Elettroniche
Contributi Originali - Ricerca
L'infezione
streptococcica, diagnosi e cura: un'esperienza personale
pediatra
convenzionato Azienda USL, Imola
Streptococcal
infection, diagnosis and treatment: a personal experience
Abstract
Aim of
the work -Assessing,
on the basis a single paediatrician's experience, sensitivity and
specificity of clinical diagnosis (intuitive, without explicit
criteria) and probabilistic diagnosis (Breeze's score) of
streptococcal pharyngitis; comparing the effectiveness of various
treatment protocols.
Materials and methods - 70 children referred to for pharyngitis over the period November 1996 – March 1997 were recruited for this research. A rapid pharyngeal test (EVEN Strip STREP A from Boehringer) was carried out in all the cases. Before knowing the result, the paediatrician took note of his empirical decision (treatment vs. non-treatment) and collected all the elements for a Breeze's score. During the following year (September 1997 – March 1998), 60 children affected by tonsillopharyngitis and SBA positive were randomly administered one of the following therapeutic protocols:
Results - Neither empirical diagnosis nor Breeze's score-oriented diagnosis was sufficient to achieve or exclude, with an acceptable approximation, a SBA infection diagnosis (Table I). Patients affected by a test-proven streptococcal infection reacted - with one exception (almost certainly a healthy carrier) - in a similar way to the three treatment protocols. The number of positive cases at the end of the treatment was higher in the group AZ (Table II). Conclusions - With a view to economy (AM), maybe compliance (CF) and resistance epidemiology, the use of beta-lactamines is recommended. |
Valutare,
sulla base dell'esperienza di un singolo medico, la fattibilità
pratica e la attendibilità della diagnosi di infezione da
streptococco beta-emolitico A (SBA) su base empirica (esperienza
clinica non esplicita) e sulla base del punteggio di Breeze,
confrontandoli coi risultati del test rapido.
Valutare, inoltre, se l'esercizio di confronto tra la valutazione clinica e i metodi obbiettivi (tampone, Breeze) possa migliorare la qualità diagnostica.
Valutare infine sempre nell'ambito di "ciò che può vedere un singolo professionista" (ben sapendo che questo non ha un valore universale, e che tuttavia corrisponde al vissuto possibile di ogni altro singolo professionista) se esistono differenze misurabili nell'efficacia, nei costi e nella compliance di differenti schemi terapeutici.
Valutare, inoltre, se l'esercizio di confronto tra la valutazione clinica e i metodi obbiettivi (tampone, Breeze) possa migliorare la qualità diagnostica.
Valutare infine sempre nell'ambito di "ciò che può vedere un singolo professionista" (ben sapendo che questo non ha un valore universale, e che tuttavia corrisponde al vissuto possibile di ogni altro singolo professionista) se esistono differenze misurabili nell'efficacia, nei costi e nella compliance di differenti schemi terapeutici.
70
bambini osservati consecutivamente nel periodo Novembre'96-Marzo'97
sono entrati nella ricerca. In tutti è stato effettuato un
tampone faringeo con test rapido EVEN strip STREP A della ditta
Boehringer, al quale è attribuita, dalla casa produttrice, una
specificità del 99,9% e una sensibilità del 93% (NB:
beninteso per la presenza del germe, non per lo stato di malattia).
Prima di conoscerne il risultato, il medico annotatava la sua
decisione operativa basata su criteri empirici, non espliciti,
globali (antibiotico versus non antibiotico) e raccoglieva gli
elementi per elaborare il punteggio di Breeze, secondo lo schema
classico (Tabella I ).
Tab
I: Parametri e punteggio secondo Breeze | |||
PARAMETRI | PUNTI | ||
Mese
di insorgenza | Feb.
Mar. Apr. | 4 | |
Gen.
Mag. Dic. | 3 | ||
Lug.
Ago. Set. | 1 | ||
Età
del bambino | 5-6-7-8-9-10 | 4 | |
4-11-12-13-14 | 3 | ||
3-15
o più di 15 | 2 | ||
2 o
meno di 2 | 1 | ||
Febbre
38 o più | presente | 4 | |
assente | 2 | ||
non
rilevata | 4 | ||
Mal
di gola | presente | 4 | |
assente | 2 | ||
non
rilevato | 2 | ||
Tosse | presente | 2 | |
assente | 4 | ||
non
rilevata | 4 | ||
Cefalea | presente | 4 | |
assente | 2 | ||
non
rilevata | 2 | ||
Alterazioni
faringee | presenti | 4 | |
assenti | 1 | ||
non
rilevate | 3 | ||
Adenopatia
satellite | presente | 4 | |
assente | 2 | ||
non
rilevata | 3 | ||
Leucociti
Migl/mmc | fino
a 8,4 | 1 | |
da
8,5 a 10,4 | 2 | ||
da
10,5 a 13,4 | 3 | ||
da
13,5 a 20,4 | 5 | ||
20,5
o più | 6 | ||
non
rilevati | 3 |
I
risultati sono stati paragonati con quelli ottenuti dallo stesso
ricercatore prima della ricerca (70 bambini) e dopo la ricerca (47)
bambini.
L'anno successivo, nel periodo Settembre '97-Maggio '98, 6O bambini con tonsillofaringite acuta e tampone positivo per streptococco beta emolitico A sono stati trattati, a caso, con uno dei seguenti schemi terapeutici:
Gruppo AM (20 bambini): Amoxicillina 75 mg/kg in 2 dosi giornaliere, per 10 gg.
Gruppo AZ (20 bambini): Azitromicina 10 mg/kg/die per 3 gg.
Gruppo CF (20 bambini): Ceftibuten 9 mg/kg/die, in singola somministrazione giornaliera, per 8 gg.
La valutazione di tempi di sfebbramento, dello stato della cenestesi, del gradimento del farmaco, degli eventuali effetti collaterali è stata affidata alla famiglia su di un diario-questionario prestampato. Nei casi non complicati (che evidentemente richiedevano altri controlli) il paziente veniva rivisto alla fine del ciclo di cura e un nuovo tampone veniva effettuato. Nel caso di positività il tampone veniva ricontrollato entro il decimo giorno dalla fine della terapia.
L'anno successivo, nel periodo Settembre '97-Maggio '98, 6O bambini con tonsillofaringite acuta e tampone positivo per streptococco beta emolitico A sono stati trattati, a caso, con uno dei seguenti schemi terapeutici:
Gruppo AM (20 bambini): Amoxicillina 75 mg/kg in 2 dosi giornaliere, per 10 gg.
Gruppo AZ (20 bambini): Azitromicina 10 mg/kg/die per 3 gg.
Gruppo CF (20 bambini): Ceftibuten 9 mg/kg/die, in singola somministrazione giornaliera, per 8 gg.
La valutazione di tempi di sfebbramento, dello stato della cenestesi, del gradimento del farmaco, degli eventuali effetti collaterali è stata affidata alla famiglia su di un diario-questionario prestampato. Nei casi non complicati (che evidentemente richiedevano altri controlli) il paziente veniva rivisto alla fine del ciclo di cura e un nuovo tampone veniva effettuato. Nel caso di positività il tampone veniva ricontrollato entro il decimo giorno dalla fine della terapia.
A):
validità della diagnosi "empirica" ovvero sulla base
del test di Breeze di tonsillite streptococcica.
Il
tampone faringeo è risultato positivo in 31 casi. In questi la
diagnosi clinica era risultata corretta (antibiotico sì) in 21
(sensibilità 71%) e il punteggio di Breeze li aveva dati come
sicuramente o probabilmente di eziologa streptococcica in 24
(sensibilità 77%).
Nei 49
casi di tampone negativo la diagnosi empirica era stata di infezione
streptococcica (antibiotico sì) in 16 casi (specificità
59%) e il punteggio di Breeze ha indicato una diagnosi sicuramente o
probabilmente streptococcica in 24 (specificità 38%).
I risultati sono esposti sinteticamente nella Tabella II.
I risultati sono esposti sinteticamente nella Tabella II.
Tabella
II
Breeze | Giudizio
Clinico | |
Sensibilità | 77,4% | 70,96% |
Specificità | 38,40% | 58,97% |
Valore
predittivo POS. | 50% | 57,89% |
Valore
predittivo NEG. | 68,18% | 71,87% |
È
abbastanza evidente abbastanza evidente che nessuno dei due metodi
regge il confronto col test rapido del tampone faringeo. Non solo, ma
che la diagnsi empirica è gravata da una percentuale non
tollerabile (30% circa) di falsi negativi (troppo bassa sensibilità),
e che la diagnosi in base a punteggio è gravata da una
percentuale non tollerabile di falsi positivi (67%).
È
tuttavia da notare (Tab III) che, in tre momenti differenti ( prima
della ricerca, duran te la ricerca, e dopo la ricerca), la
capacità diagnostica dell'osservatore è migliorata per
ciò che riguarda la sensibilità (che era il suo difetto
principale) anche se la specificità è peggiorata,
sottolineando con questo che, ovviamente, anche la clinica della
infezione tende ad essere poco specifica, probabilmente, per una
minore gravità, meno specifica di una volta. In tutti i casi,
alla fine della sperimentazione, il giudizio clinico è
risultato molto migliore del giudizio per score.
B) scelte
terapeutiche: I pazienti con infezione streptococcica confermata dal
tampone, hanno risposto prontamente alla terapia antibiotica e hanno
completato il ciclo, con due sole eccezioni: la prima appartenente al
gruppo AM, in cui la temperatura è persistita per 5 gg, alla
fine dei quali la terapia con amoxicillina è stata interrotta,
caso da interpretare ragionevolmente come infezione virale in
portatore sano di SBA; la seconda appartenente al gruppo AZ, che ha
interrotto la terapia per vomito hanno risposto con lo sfebbramento
alla terapia antibiotica. 2 bambini del gruppo AM (febbricola,
faringoduinia), 1 bambino del gruppo AZ ( febbricola, faringodinia) e
1 bambino del gruppo CF (adenopatria laterocervicale rilevante, segni
di laboratorio di flogosi), erano ancora parzialmente sintomatici a
fine terapia.
In 4 casi
nel gruppo AM (diarrea, agitazione, dolori addominali, rash), in 4
casi del gruppo AZ (diarrea, vomito, gastralgia, nausea) e in 4 del
gruppo CF (diarrea, vomito, rash, rash), si sono avuti dei disturbi
putativamente attribuibili al farmaco.
La
diligenza dei genitori nella somministrazione del farmaco è
risultata ottima in tutti i casi.
L'accettabilità
del farmaco è risultata buona in tutti i casi.
Tabella
III
Variazioni
del giudizio clinico prima,
durante
e dopo la ricerca
| |||
Periodo
e
N°
tamponi | Falsi
negativi | Falsi
positivi | |
Prima
della ricerca | 70 | 34,70% | 31,90% |
Durante
la ricerca | 70 | 29% | 41% |
Dopo
la ricerca | 47 | 15,30% | 33,30% |
I dati
principali sono sintetizzati nella Tabella IV.
Tabella
IV | |||||
Gruppo | Casi | Durata
febbre | Durata
malessere | Negativizzazione
batterica | Effetti
collaterali |
AM | 19 | 1,5
gg | 2,1
gg | 18 | 4 |
AZ | 19 | 2,2
gg | 2,5
gg | 15 | 4 |
CF | 20 | 1,3
gg | 1,5
gg | 20 | 4 |
Anche se
l'abitudine a confrontare l'esperienza clinica coi risultati del
tampone ne migliora significativamente la qualità diagnostica
specifica, si deve concludere che il tampone è l'unico modo
attendibile, anche per un pediatra di discreta esperienza sul campo,
è costituito dal test rapido per il riconoscimento
dell'antigene A dello streptococco. Lo score di Breeze poco aggiunge
ad una esperienza clinica "media" e risulta molto inferiore
a quella di una esperienza specifica, esercitatasi confrontando la
propria esperienza coi risultati del tampone.
Non c'è
differenza valutabile, nell'ambito dell'esperienza di un pediatra
pratico, tra tre schemi terapeutici sperimentati nella letteratura
internazionale (amoxicillina 75 mg/kg/die in due somministrazioni
giornaliere per10 gg., azitromicina 10 mg/kg/die per 3 gg.,
ceftibuten 9 mg/kg/die per 8 gg.) né per ciò che
riguarda l'efficacia clinica, buona con tutti e tre gli schemi, né
per ciò che riguarda la eradicazione dello SBA, né per
i possibili effetti collaterali, né per l' accettabilità
del trattamento. Tuttavia, sia per i tempi di sfebbramento, che della
durata del malessere, che dell'eradicazione, il ceftibuten si colloca
al primo posto, l'amoxicillina al secondo e l'azitromicina al terzo.
I costi,
calcolati i tre cicli terapeutici valutati per un bambino fino a 30
kg, e considerando i residui di farmaco non utilizzati, per
amoxicillina sono : 26.000 lire per l'amoxicillina, 37.000 lire per
l'azitromicina e 42.000 per il ceftibuten:
Sulla
base delle osservazioni riportate, e dei dati epidemiologici noti,
concernenti le resistenze dello SBA ai macrolidi, la scelta
terapeutica dovrebbe essere orientata all'uso dei beta-lattamici. Per
la mancanza di differenze rilevabili, e in considerazione delle
differenze di spesa, la amoxicillina dovrebbe costituire la prima
scelta.
- American Academy of Pediatrics, XXIII Rapporto del comitato sulle malattie infettive. Red Book 1994; ed. it. CIS Editore, Milano, 1995.
- Breese BB: A simple scorecard for the tentative diagnosis of Streptococcal Phaygnitis. Am J Dis Child 131, 514-517, 1977.
- Pedrazzi C, Assael BM: Infezioni da Streptococco beta emolitico di gruppo A: ci sono novità nella terapia?. Aggiornamenti di Fisiopatologia e Terapia in Pediatria 4, 92-96, 1997.
- Brook I: The role of Beta-lactamese-producing bacteria in the persistence of streptococcal tonsillar infection: Rev Infect Dis 6, 601-07, 1984.
- Borgnolo G, Guidobaldi G, Juculano F: Faringotonsillite streptococcica.Medico e Bambino 2, 130-37, 1985.
- Hooten TM: Comparison of Azithromycin and penicillin V for the treatment of streptococcal pharyngitis. Am J Med 91, 23s-26s, 1991.
- Pichichero ME, Margolis MA: A comparison of cephalosporins and penicillins in the treatment of group A beta hemolytic streptococcal pharyngitis: a meta-analysis supporting the concept of microbial copathogenicit.Pediatr Infect Dis 10, 275-281, 1991.
- Svartzman P, Tabenkin H, Rosentzwaig A et al: Treatment of streptococcal pharyngitis with amoxicillin once a day. Br Med J 306, 1170-72, 1993.
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