Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Stampa
Commenti
Condividi via mail
Condividi su Twitter
Condividi su Facebook
Scarica in formato PDFM&B Pagine Elettroniche
Contributi Originali - Ricerca
La
gestione del bambino con testicolo ritenuto: dalla pratica clinica
all'applicazione delle linee guida. protocollo di studio
Gruppo
di Coordinamento dello Studio:
Responsabili
Progetto: Jenny Bua1, Emanuela Conte2, Federico
Marchetti1, Luca Ronfani1, Marcella Montico1,
Giacomo Toffol**, Gianluca Tornese1.
Comitato
Scientifico: Francesco Chiarelli2, Michele Gangemi3,
Jurgen Schleef1, Giorgio Tamburlini1,
Alessandro Ventura1.
1Clinica
Pediatrica, Dipartimento di Chirurgia, Direzione Scientifica, IRCCS
“Burlo Garofolo”, Università di Trieste; 2Clinica
Pediatrica, Università di Chieti; 3Associazione
Culturale Pediatri
Indirizzo
per corrispondenza: marchetti@burlo.trieste.it
The
management of undescended testis: from the guidelines to the
clinical practice. a study protocol
Key
words
Cryptorchidism,
guidelines, therapy, study protocol
Summary
Undescended
testis is a common finding in boys, with a prevalence at birth
between 2-8%. Its treatment has been matter of debate for several
years. Recently a consensus among specialists from the Nordic
countries on the state-of-the-art in the treatment of undescended
testicles has been reached and published. In the light of these
clear guidelines, we decided to conduct a study with the aim of
describing the current management of cryptorchidism among
Italian family paediatricians and of detecting any difference
from the recommended guidelines. After this first retrospective
descriptive phase of the study, a second prospective phase is
planned in order to assess undescended testis management after
the diffusion of the current guidelines. The detailed protocol of
the study is presented. |
Il
testicolo ritenuto (testicolo criptorchide) è presente
alla nascita in percentuali variabili dal 2% all'8%1
(Appendice
1); in Italia la stima della prevalenza è del
3,5%2. Il suo trattamento ottimale è stato oggetto
di dibattito per decenni. La difficoltà nel raggiungere un
consenso nella comunità scientifica dipende in gran parte
dall'avere un lungo follow-up dalla diagnosi (e trattamento) nel
neonato o nella prima infanzia, sino al raggiungimento della piena
funzione testicolare in età adulta. Tuttavia negli ultimi
anni, grazie soprattutto a ricerche eseguite nei Paesi del Nord
Europa, sono disponibili sufficienti informazioni che hanno permesso
conclusioni (anche se preliminari) su molte di queste controversie.
Recentemente su Acta Paediatrica sono stati pubblicati degli
articoli di revisione della letteratura sull'argomento3-5
e un Consenso sul trattamento del testicolo ritenuto stilato da un
gruppo di clinici e ricercatori provenienti da cinque Paesi nordici
(Danimarca, Finlandia, Islanda, Norvegia e Svezia) sulla base delle
evidenze fino ad ora disponibili6. La Consensus è
stata pubblicata, nella versione italiana riadattata, su Medico e
Bambino7.
Le
raccomandazioni riportate nella Consensus nascono dal presupposto che
l'accordo sull'applicabilità, nella pratica, su quando e
come trattare il testicolo ritenuto sono importanti per poter
prevenire le conseguenze in età adulta, quali l'azoospermia
o oligospermia3,8, l'insufficienza endocrina9,10
e la possibile degenerazione tumorale del testicolo ritenuto11-13
(Appendice
2). Le
raccomandazioni che sono state formulate possono essere così
riassunte: a) non viene raccomandata nella stragrande maggioranza dei
casi di testicolo ritenuto la terapia ormonale (con hCG e/o LHRH),
per gli scarsi risultati immediati e per i possibili eventi avversi a
lungo termine sulla spermatogenesi (Appendice
3); b) l'intervento di orchidopessi viene consigliato
nei casi di testicolo ritenuto non palpabile o palpabile dopo i sei
mesi ma che non rimane una volta riposizionato nello scroto, fra il 6
e il 12 mese di vita o alla diagnosi se questa avviene dopo l'anno
di età; c) l'orchidopessi, prima dei 12 mesi, dovrebbe
essere eseguita esclusivamente in centri dotati di una struttura di
chirurgia pediatrica o urologia pediatrica e che dispongano di
anestesisti pediatri.
A fronte
di queste recenti raccomandazioni, le pratiche attuali sulla gestione
del testicolo ritenuto risultano essere, almeno in Italia, poco
conosciute e verosimilmente molto eterogenee. In uno studio
osservazionale di Barthold JS et al.14 condotto
negli Stati Uniti l'età media all'orchidopessi era di 4
anni. Il pediatra di famiglia (PdF) riveste un ruolo importante nella
gestione del bambino criptorchide, in quanto è responsabile
della diagnosi corretta, del follow-up e dell'invio al chirurgo
pediatra nei tempi opportuni.
Tenendo
in considerazione la rilevanza del problema relativo al trattamento
del testicolo ritenuto in merito non solo alle possibili complicanze
in età adulta, ma anche sugli aspetti organizzativi (poco
conosciuti) della gestione nella realtà italiana, abbiamo
ritenuto opportuno eseguire, nell'ambito della pediatria di
famiglia, uno studio osservazionale retrospettivo che, nella I°
fase, documenti su una coorte di bambini con testicolo ritenuto le
scelte terapeutiche che sono state adottate (uso/non uso della
terapia ormonale, tempi dell'intervento di orchidopessi). Sulla
base dei risultati ottenuti, nel caso in cui si evidenzi una distanza
rispetto alle indicazioni riportate dalla Consensus, si provvederà
a valutare prospetticamente l'impatto della diffusione delle
raccomandazioni sui nuovi casi osservati con testicolo ritenuto.
I°
fase dello studio: descrivere la gestione del testicolo ritenuto
nella realtà italiana, prima dell'uscita della Consensus
valutando quelli che sono i punti fermi stabiliti dalle stesse (vedi
Introduzione):
Primari
- frequenza di uso della terapia ormonale
- età media all'orchidopessi
- frequenza di utilizzo di centri di chirurgia pediatrica per l'intervento di orchidopessi
Secondari
- prevalenza del criptorchidismo nella popolazione pediatrica italiana
II°
fase dello studio: nel caso in cui si evidenzi una difformità
di comportamento rispetto alle indicazioni riportate dalla Consensus,
rivalutare prospetticamente la gestione del testicolo ritenuto dopo
la diffusione della stessa, al fine di definirne la loro
applicabilità.
Lo studio
è descrittivo e multicentrico e richiede la partecipazione dei
PdF appartenenti alla rete dell'Associazione Culturale Pediatri
(ACP). L'informazione dei pediatri avverrà attraverso una
pagina dedicata sul sito dell'ACP (www.acp.it).
Il progetto di lavoro verrà presentato a ciascun referente dei
Gruppi dell'ACP in una riunione operativa. E' previsto l'invio
del protocollo di lavoro a tutti i partecipanti allo studio con
discussione in ogni singola realtà territoriale.
Verranno
reclutati tutti i bambini con la diagnosi di criptorchidismo (vedi
Definizioni) osservati presso
l'ambulatorio dei PdF appartenenti alla rete. Per ciascun bambino
con la diagnosi di testicolo ritenuto verrà compilata una
apposita scheda di rilevazione (Appendice
4).
Lo studio
prevede tre fasi:
- una fase preliminare di “studio pilota” condotto in un gruppo di PdF dell'ACP per la validazione della scheda di rilevazione dati;
- una Ia fase di sorveglianza retrospettiva sulle modalità di gestione dei casi di criptorchidismo, prima della pubblicazione della Consensus;
- una IIa fase che rilevi, in caso di difformità della gestione del criptorchidismo dalle indicazioni riportate dalla Consensus, l'implementazione in ciascuna realtà territoriale delle indicazioni riportate nella Consensus e la sua verifica prospettica di applicabilità sui nuovi nati con la diagnosi di criptorchidismo.
a.
Criteri di inclusione
Verranno
inclusi nella Ia fase dello studio tutti i bambini nati fra il 1°
gennaio 2004 e il 1° gennaio 2006 con la diagnosi di testicolo
ritenuto (vedi Definizioni). Al
momento della rilevazione (inizio 2008) i bambini avranno una età
compresa fra i 2 e 4 anni di età.
b.
Scheda di valutazione
Per ogni
bambino con testicolo ritenuto verrà completata una scheda di
rilevazione dati (Appendice 4) con
l'indicazione di informazioni riguardanti il PdF partecipante allo
studio e il bambino che ha avuto, durante il periodo di sorveglianza
considerato, la diagnosi di criptorchidismo. Le schede saranno
disponibili su supporto informatico on-line e, una volta compilate,
verranno inviate alla Centro di Coordinamento dello studio.
c.
Variabili di esito
La
variabile di esito primaria riguarda la definizione delle modalità
di gestione dei bambini con testicolo criptorchide, in merito a
uso/non uso della terapia ormonale, tempi dell'eventuale intervento
di orchidopessi, sede in cui l'intervento è stato eseguito
(uso di un centro di chirurgia pediatrica o meno).
Le
variabili di esito secondarie sono:
- la stima della prevalenza di bambini con criptorchidismo nella popolazione di studio
- descrizione della popolazione di studio rispetto ai fattori di rischio per criptorchidismo (peso alla nascita, prematurità, esposizione al fumo materno)
- età media alla diagnosi di criptorchidismo
- descrizione delle caratteristiche cliniche della popolazione di studio rispetto al criptorchidismo (mono o bilateralità, posizione del testicolo i.e. sovrascrotale, in ascensore)
- prevalenza riferita di successo/fallimento della terapia ormonale
- eventuali complicanze dell'intervento chirurgico
Testicolo
sovrascrotale: testicolo non palpabile a livello della borsa scrotale
o palpabile a livello inguinale
Testicolo
retrattile o in ascensore: testicolo palpabile in sede sovrascrotale,
che tramite manovre di palpazione può essere riposizionato
nello scroto e che vi rimane dopo tale riposizionamento
Testicolo
ritenuto o criptorchidismo: testicolo non palpabile a livello della
borsa scrotale (i.e. testicolo sovrascrotale) o testicolo palpabile
in sede sovrascrotale che, dopo i sei mesi di vita, non rimane una
volta riposizionato nello scroto.
GRUPPO
DI LAVORO
Lo studio
verrà realizzato nell'ambito della rete di PdF
dell'Associazione Culturale Pediatri (ACP), formata da circa 1500
pediatri distribuiti in tutte le regioni italiane. Per maggiori
informazioni sulla rete dei PdF appartenenti all'ACP vedasi il
seguente link: www.acp.it.
GRUPPO
DI COORDINAMENTO DELLO STUDIO
Lo studio
ha come sede di coordinamento l'IRCCS “Burlo Garofolo” di
Trieste che è garante della validazione delle schede inviate,
dell'analisi dei dati, della stesura di rapporti informativi sui
dati dello studio e, insieme al Comitato Scientifico, della scrittura
di articoli con carattere divulgativo e scientifico.
Lo studio
è stato approvato dal Comitato Indipendente di Bioetica
di Trieste in data 8 aprile 2008
1.
Virtanen HE, Bjerknes R, Cortes D, Jørgensen N, Rajpert-De
Meyts E, Thorsson AV, Thorup J, Main KM. Cryptorchidism:
classification, prevalence and long-term consequences. Acta Paediatr
2007;96(5):611-6.
2. Ghirri
P, Ciulli C, Vuerich M, Cuttano A, Faraoni M, Guerrini L, Spinelli C,
Tognetti S, Boldrini A. Incidence at birth and natural history of
cryptorchidism: a study of 10,730 consecutive male infants. J
Endocrinol Invest 2002;25(8):709-15.
3.
Virtanen HE, Cortes D, Rajpert-De Meyts E, et al. Development and
descent of the testis in relation to cryptorchidism. Acta Paediatr
2007;96(5):622-7.
4.
Thorsson AV, Christiansen P, Ritzén M. Efficacy and safety of
hormonal treatment of cryptorchidism: current state of the art. Acta
Paediatr 2007;96(5):628-30.
5. Thorup
J, Haugen S, Kollin C, et al. Surgical treatment of undescended
testes. Acta Paediatr 2007;96(5):631-7.
6. Ritzén
EM, Bergh A, Bjerknes R, et al. Nordic consensus on treatment of
undescended testes. Acta Paediatr 2007;96(5):638-43.
7. Conte
E, Chiarelli F. Il trattamento dei testicoli ritenuti. Medico e
Bambino 2007;26:573-79.
8. Lee
PA. Fertility after cryptorchidism: epidemiology and other outcome
studies. Urology 2005;66:427-31.
9. Lee
PA, Coughlin MT. Leydig cell function after cryptorchidism: evidence
of the beneficial result of early surgery. J Urol 2002;167:1824-7.
10.
Andersson AM, Jørgensen N, Frydelund-Larsen L, Rajpert-De
Meyts E, Skakkebaek NE. Impaired Leydig cell function in infertile
men: a study of 357 idiopathic infertile men and 318 proven fertile
controls. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:3161-7.
11.
Giwercman A, Bruun E, Frimodt-Møller C, Skakkebaek NE.
Prevalence of carcinoma in situ and other histopathological
abnormalities in testes of men with a history of cryptorchidism. J
Urol. 1989;42(4):998-1001: discussion 1001-2.
12.
Møller H. Epidemiological studies of testicular germ cell
cancer. Thames Cancer Registry, Thesis, King's College London,
2001.
13.
Dieckmann KP, Pichlmeier U. Clinical epidemiology of testicular germ
cell tumors. World J Urol. 2004;22(1):2-14.
14.
Barthold JS, González R. The epidemiology of congenital
cryptorchidism, testicular ascent and orchiopexy. J Urol 2003;170(6
Pt 1):2396-401.
Referenza |
Periodo
dello studio |
Paese |
Numero
di bambini esaminati alla nascita |
Criptorchidismo
congenito
% | |||
Nascita |
3
mesi |
1
anno | |||||
Buemann
1961 |
1959-1961 |
Danimarca |
2305
(BW > 2500g) |
1.8 |
|||
Scorer
1964 |
1950s |
Regno
Unito |
3312
(BW > 2500g) |
2.7 |
0.9 |
- | |
John
Radcliffe 1992 |
1984-1988 |
Regno
Unito |
7032
(BW ≥ 2500g) |
3.8 |
1.4 |
||
Berkowitz
1993 |
1987-1990 |
USA |
6360
(BW ≥ 2500g)
6204
(GA ≥ 37 sett.) |
2.2
2.1 |
0.9
0.9 |
1.0
0.9 | |
Thong
1998 |
1993-1994 |
Malesia |
882
(BW ≥ 2500g)
898
(GA ≥ 37 sett.) |
2.4
3.3 |
- |
-
0.8* | |
Preiksa
2005 |
1996-1997 |
Lituania |
1135
(BW ≥ 2500g)
1110
(GA ≥ 37 sett.) |
4.6
4.7 |
- |
1.2*
1.3* | |
Ghirri
2002 |
1978-1997 |
Italia |
9438
(BW ≥ 2500g)
9343
(GA ≥ 37 sett.) |
3.5
3.4 |
- |
-
1.3* | |
Boisen
2004 |
1997-2001 |
Danimarca |
1006
(BW ≥ 2500g)
986
(GA ≥ 37 sett.) |
8.4
8.2 |
1.8
1.8 |
- | |
1997-1999 |
Finlandia |
1426
(BW ≥ 2500g)
1394
(GA ≥ 37 sett.) |
2.1
2.2 |
0.9
0.8 |
|||
BW:
peso alla nascita, GA: età gestazionale
*
basato sul numero di casi esaminati
|
|
Conta
spermatica
La
conseguenza principale di una mancata discesa testicolare è
rappresentata da una inadeguata spermatogenesi. Solitamente un
criptorchidismo bilaterale non trattato è causa di
infertilità (azoospermia). È dimostrato, invece, che
un criptorchisimo monolaterale trattato non è associato a
infertilità, sebbene tali pazienti possano presentare
un'alterata conta spermatica (oligospermia).
Taskinen
S, Hovatta O, Wikström S. Early treatment of cryptorchidism,
semen quality and testicular endocrinology. J Urol
1996;156:82-84.
Thorsson
AV, Christiansen P, Ritzén EM. Efficacy and safety of
hormonal treatment of cryptorchidism: current state of art. Acta
Pediatr 2007;96:628-30. La
qualità del liquido seminale in età adulta è
condizionata dall'età di esecuzione dell'orchidopessi,
in quanto la perdita di cellule germinali è maggiormente
pronunciata quanto più tardivo è l'intervento
chirurgico.
Ormoni
sessuali
Una
alterazione della spermatogenesi nell'adulto può essere
dimostrata da elevati livelli di FSH e bassi livelli di inibina B.
Pare che ci sia anche una compromissione delle cellule di Leydig
(sebbene non sia ancora chiaro).
Andersson
AM, Petersen JH, Jørgensen N, Jensen TK, Skakkebæk
NE. Serum inhibin B and follicle-stimulating hormone levels as
tools in the evaluation of infertile men: significance of
adequate reference values from proven fertile men. J Clin
Endocrinol Metab 2004;89:2873-9
Lee
PA, Coughlin MT. Leydig cell function after cryptorchidism:
evidence of the beneficial result of early surgery. J Urol
2002;167:1824-7
Coughlin
MT, Bellinger MF, Lee PA. Age at unilateral orchiopexy: effect on
hormone levels and sperm count in adulthood. Urol
1999;162:986–8 Cancro
testicolare
Il
criptorchidismo è associato con un aumento di 4-5 volte del
rischio di carcinoma testicolare. La questione del cancro riassume
la questione del testicolo ritenuto come di un organo
costituzionalmente displasico, danneggiato ulteriormente
dall'effetto ritenzione.
Møller
H. Epidemiological studies of testicular germ cell cancer. Thames
Cancer Registry, Thesis, King's College London. 2001
Petterson
A, Richiardi L, Nordenskjold A et al, Age of surgery of
undescended testis and risk of testicular cancer. N Engl J med
2007;356:1835-41.
Møller
H. Epidemiological studies of testicular germ cell cancer. Thames
Cancer Registry, Thesis, King's College London 2001
Giwercman
A, et al. Testicular cancer risk in boys with maldescended
testis: a cohort study. J Urol 1987; 138: 1214–6)
Møller
H. Epidemiological studies of testicular germ cell cancer. Thames
Cancer Registry, Thesis, King's College London. 2001 -
Herrinton LJ, et al. Management of cryptorchism and risk of
testicular cancer. Am J Epidemiol 2003;157:602–5
Pottern
LM, et al. Testicular cancer risk among young men: role of
cryptorchidism and inguinal hernia. J Natl Cancer Inst
1985;74: 377–81
Rørth
M, Rajpert-De Meyts E, Andersson L, Dieckmann KP, Fossa SD,
Grigor KM, et al. Carcinoma in situ in the testis. Scand J
Urol Nephrol 2000; 34 (Suppl 205):166–8 |
L'efficacia
complessiva riportata per il trattamento con hCG o LHRH è
di circa il 20%, ma la percentuale si riduce se i testicoli
retrattili vengono esclusi dalla casistica. Inoltre l'efficacia
sembra dipendere dalla posizione iniziale dei testicoli: più
bassa è la posizione del testicolo e maggiore è la
percentuale di discesa testicolare. Tuttavia, dopo il trattamento
ormonale fino al 25% dei testicoli trattati con terapia ormonale
torna in posizione soprascrotale successivamente. Sembrerebbe che
il trattamento ormonale associato al trattamento chirurgico possa
migliorare la conta spermatica, ma questi dati devono essere
confermati. Il problema prinicipale, però, resta quello
degli eventi avversi correlati alla terapia ormonale. Generalmente
si considerava che gli effetti collaterali del trattamento
ormonale fossero pochi e transitori (erezioni, crescita del pene,
peli pubici, dolore nella regione genitale e nel sito di
iniezione, disturbi comportamentali), ma è stato dimostrato
che:
Gli
effetti collaterali del trattamento ormonale possono essere
dipendenti dall'età, manifestandosi più
frequentemente nei bambini di 1-3 anni.
|
LA
GESTIONE DEL BAMBINO CON TESTICOLO RITENUTO:
DALLA
PRATICA CLINICA ALL'APPLICAZIONE
DELLE
LINEE GUIDA
Scheda
Pediatra
Nome |
Cognome |
Età |
Anno
di Laurea |
||||||||
Luogo
di lavoro |
Provincia |
||||||||||
ASL
di appartenenza |
Regione |
||||||||||
Appartenenza
a Gruppo ACPSI ¨NO ¨ | |
Se
SI, specificare il Gruppo |
|
Numero
attuale di assistiti |
|
Numero
di bambini maschi assistiti nati fra il 1° gennaio 2004 e il
1° gennaio 2006 |
|
Fra
questi, indicare numero di bambini con testicolo ritenuto |
Scheda
di rilevazione dati
Nome* |
Cognome* |
|||||||||||||||
Data
di nascita (gg/mm/aaaa) ___/___/_____ |
Età
gestazionale ____ settimane + ___ giorni | |||||||||||||||
Peso
alla nascita (in grammi) __________ |
||||||||||||||||
Criptorchidismo
alla nascita |
SI
¨ |
NO
¨ |
Non
so ¨ | |||||||||||||
Madre
fumatrice in gravidanza |
SI
¨ |
NO
¨ |
Non
so ¨ | |||||||||||||
Diabete
gestazionale |
SI
¨ |
NO
¨ |
Non
so ¨ | |||||||||||||
Sindromi
correlate |
SI
¨ |
NO
¨ |
Non
so ¨ | |||||||||||||
Se
SI, specificare: | ||||||||||||||||
Altre
anomalie associate |
SI
¨ |
NO
¨ |
Non
so ¨ | |||||||||||||
Se
SI, specificare: | ||||||||||||||||
Data
diagnosi criptorchidismo (gg/mm/aaaa) ___/___/_____ | ||||||||||||||||
Criptorchidismo |
Destro
¨ |
Sinistro
¨ |
Bilaterale
¨ | |||||||||||||
All'esame
obiettivo al momento della diagnosi: | ||||||||||||||||
Testicolo
soprascrotale non palpabile ¨ |
Testicolo
soprascrotale inguinale ¨ |
Testicolo
retrattile ¨ | ||||||||||||||
Data
ultimo follow up (gg/mm/aaaa) ___/___/_____ | ||||||||||||||||
Evoluzione
e eventuale trattamento:
|
SI
¨ |
NO
¨ |
||
Se
SI, data della risoluzione (gg/mm/aaaa) ___/___/_____ | ||||
|
SI
¨ |
NO
¨ |
Se
SI: | |
hCG |
SI
¨ |
NO
¨ |
Se
SI: | |
Dosaggio
________ UI/im/settimana |
N°
somministrazioni _______ | |||
Data
inizio ___/___/_____ |
Data
fine ___/___/_____ | |||
LHRH |
SI
¨ |
NO
¨ |
Se
SI: | |
Dosaggio
___,__ mg/die |
N°
somministrazioni _______ | |||
Data
inizio ___/___/_____ |
Data
fine ___/___/_____ | |||
Esito
del trattamento |
Disceso
¨ |
Non
disceso ¨ |
||
Se
non disceso: |
Attesa
¨ |
Chirurgia
¨ |
||
|
SI
¨ |
NO
¨ |
In
Programma ¨ | |
Se
SI, specificare: | ||||
Data
dell'intervento (gg/mm/aaaa) ___/___/_____ | ||||
Intervento
effettuato presso una chirurgia pediatrica: SI ¨ NO ¨ | ||||
Se SI, chirurgia pediatrica sita nella tua regione ¨fuori
regione ¨
specificare nome del centro e città
_____________________________________ | ||||
Note
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
| ||||
Legenda
e definizioni
Vanno
inclusi solo i bambini nati fra il 1° gennaio 2004 e il 1°
gennaio 2006 con la diagnosi di testicolo ritenuto, secondo le
seguenti definizioni:
- Testicolo ritenuto o criptorchidismo: testicolo non palpabile a livello della borsa scrotale (i.e. testicolo sovrascrotale) o testicolo palpabile in sede sovrascrotale che, dopo i sei mesi di vita, non rimane una volta riposizionato nello scroto.
- Testicolo sovrascrotale: testicolo non palpabile a livello della borsa scrotale o palpabile a livello inguinale
- Testicolo retrattile o in ascensore: testicolo palpabile in sede sovrascrotale, che tramite manovre di palpazione può essere riposizionato nello scroto e che vi rimane dopo tale riposizi
Vuoi citare questo contributo?