Rivista di formazione e di aggiornamento professionale del pediatra e del medico di base, realizzata in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri

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I Poster degli specializzandi

Incident reporting e prospective risk analysis in TIN: strategie per la riduzione degli errori di terapia
Silvia Orlandini1, Federica Minniti1, Chiara Mariotti2, Monica Lavarini4, Giuliana Antonello1, Donatella De Felice1, Splendora Di Blasio1, Silvia Dosso1, Mariangela Susi1, Enrico Sterzi2, Anita Conforti3, Stefano Tardivo4, Elena Maffei2, Benjamin Ficial1
1USD Patologia Neonatale, 2Servizio di Farmacia, 3Farmacovigilanza, 4Direzione Medica
Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona
Indirizzo per corrispondenza: fede.minniti@hotmail.it


Introduzione
I neonati in terapia intensiva sono esposti a errori di terapia, a causa della necessità di assistenza intensiva e dell’utilizzo di preparati farmaceutici pensati per l’adulto.
Questi errori possono avvenire in tutte le fasi del processo terapeutico: prescrizione, allestimento, somministrazione e conservazione.
Gli strumenti attualmente in uso nel nostro reparto (scheda tecnica e prontuario farmaceutico neonatale) non sono sempre di facile consultazione in condizioni di urgenza-emergenza, e non tengono conto delle specificità dei preparati farmaceutici presenti nella nostra TIN.

Obiettivi
  • Analisi della tipologia e incidenza degli errori terapeutici nella nostra TIN.
  • Standardizzazione del processo terapeutico mediante redazione di Schede Farmaco.
  • Formazione dello staff medico-infermieristico.
  • Analisi dei risultati.
Metodi
Il progetto, iniziato a novembre 2014, è attualmente in corso presso la TIN, il Servizio di Farmacia e la Direzione Medica dell'Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona.
L’analisi degli errori terapeutici è stata condotta sulle schede di incident reporting e mediante osservazione prospettica.
Un team medico-infermieristico della TIN e della Farmacia ha creato Schede Farmaco specifiche per ogni principio attivo e preparato farmaceutico, previa definizione di fonti bibliografiche, contenuti e format (Figura).
Tutto lo staff è stato formato all’uso delle Schede.


Figura. Esempio di Scheda Farmaco.


Risultati
Da ottobre 2013 a novembre 2014 sono state raccolte 54 schede di incident reporting: 45 (83%) riguardanti errori di terapia.
Sono state create 60 Schede Farmaco con indicazioni su via e tempo di somministrazione, modalità di preparazione (concentrazione massima, soluzione diluente, diluizione standard), compatibilità al sito Y con la nutrizione parenterale totale e incompatibilità chimico-fisica al sito Y con altri farmaci (Figura).
L’osservazione prospettica, condotta da due osservatori esterni, ha permesso di individuare, dal 29 settembre al 12 ottobre, 72 errori nell’utilizzo di farmaci per via parenterale (Tabella).
Sono state organizzate 3 edizioni di un corso di formazione a cui ha partecipato tutto il personale della TIN.
Attualmente è in corso l’osservazione degli errori di terapia dopo il nostro intervento.




72 ERRORI IN TERAPIA: FARMACI A USO PARENTERALE IN TIN
Via di somministrazione non corretta
0
Tempo di somministrazione non corretto
4 (5,5%)
Soluzione diluente non compatibile
11 (15,2%)
Concentrazione superiore alla C. max
14 (19,4%)
Incompatibilità con TPN non rispettata
16 (22,2%)
Incompatibilità con altri farmaci non rispettata
27 (37,5%)
Conservazione sbagliata
0


Conclusioni
Il sistema di incident reporting sottostima la reale incidenza di errori di terapia rispetto all’osservazione prospettica.
La creazione della Scheda Farmaco ha permesso di standardizzare il processo terapeutico riducendo il rischio di errori di terapia nella nostra TIN.

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S. Orlandini, F. Minniti, C. Mariotti, M. Lavarini, G. Antonello, D. De Felice, S. Di Blasio, S. Dosso, M. Susi, E. Sterzi, A. Conforti, S. Tardivo, E. Maffei, B. Ficial Incident reporting e prospective risk analysis in TIN:
strategie per la riduzione degli errori di terapia. Medico e Bambino pagine elettroniche 2016;19(8) https://www.medicoebambino.com/?id=PSR1608_10.html