Rivista di formazione e di aggiornamento professionale del pediatra e del medico di base, realizzata in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri

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I Poster degli specializzandi

Sierologia per CMV in gravidanza: fidarsi è bene, non fidarsi è meglio!
Federica Chiale, Salvatore Lo Re, Sara Colombo, Roberta Risso
Ospedale Infantile Regina Margherita (OIRM), Torino
Indirizzo per corrispondenza: federica.chiale@gmail.com


Background
Diversamente dall'immunità pre-concezionale per rosolia e Toxoplasma, quella per citomegalovirus (CMV) fornisce soltanto una protezione parziale contro la trasmissione intrauterina del virus. Mentre in passato si riteneva che l'infezione congenita sintomatica e i deficit neurologici permanenti fossero rari nei bambini nati da madri con reinfezione o riattivazione di CMV in gravidanza, le più recenti evidenze della letteratura suggeriscono che questi outcome sono molto più comuni di quanto si pensasse1.

Caso clinico
Valeria nasce per parto vaginale spontaneo a 37 + 5 settimane di età gestazionale (EG).
Anamnesi della gravidanza: sierologia materna a 8 settimane di EG compatibile con infezione pregravidica da CMV (IgG positive, IgM negative). Alla 32a settimana di EG riscontro ecografico di ventricolomegalia, per la quale veniva eseguita ricerca di CMV-DNA nel liquido amniotico, che risultava positiva. La risonanza magnetica fetale (RMF) confermava il quadro ecografico ed evidenziava una diffusa alterazione della sostanza bianca periventricolare, soprattutto nelle regioni frontali e temporali. La sierologia materna suggeriva un quadro di reinfezione/riattivazione.
Alla nascita Valeria si presentava in buone condizioni generali (Apgar 9/9 a 1'/5'), peso: 2250 g (3° percentile per EG), lunghezza: 45,5 cm (7° percentile per EG), circonferenza cranica: 32,8 cm (25°-50° percentile per EG), nulla di rilevante all'esame obiettivo (in particolare assenza di epatosplenomegalia, porpora cutanea e petecchie), emocromo e funzionalità epatobiliare nella norma. Veniva eseguita PCR real time per CMV su campione di urina, che risultava positiva (> 5*106 genomi virali/ml).
All'ecografia cerebrale veniva confermato il quadro radiologico fetale e la RMN, effettuata come approfondimento diagnostico, evidenziava idrocefalia asimmetrica (prevalenza del ventricolo laterale sinistro), ipomielinizzazione della sostanza bianca periventricolare e pseudocisti sottocorticali in sede temporale bilaterale e parietale destra. Sulla base del quadro radiologico veniva pertanto avviata terapia con valganciclovir al dosaggio di 16 mg/kg ogni 12 ore, proseguita per 98 giorni.
La visita oculistica e i potenziali evocati visivi effettuati a 45 giorni di vita sono risultati nella norma.
Le otoemissioni acustiche e gli AABR (Automated Auditory Brainstem Response), eseguiti alla nascita, hanno dato esito pass bilateralmente. Al follow-up audiologico dei 3 mesi, la valutazione elettrofisiologica evidenziava un innalzamento di soglia significativo a carico della via acustica di destra (onda V fino a 60 dB), mentre a sinistra la conduzione risultava ai limiti della norma (onda V fino a 40 dB). A 1 anno di vita veniva riscontrato un ulteriore peggioramento del quadro audiologico di destra (onda V fino a 80 dB, compromissione severa).
Valeria presenta ritardo nello sviluppo psicomotorio: l'acquisizione della posizione seduta è stata raggiunta all'anno di vita e attualmente, a 14 mesi, non ha ancora acquisito la posizione eretta e pronuncia soltanto poche sillabe.

Il contributo
Il caso di Valeria dimostra come la riattivazione/reinfezione da CMV in gravidanza possa essere associata a gravi sequele per il nascituro. Rispetto a un'infezione primaria in gravidanza, la possibilità di trasmettere al feto l'infezione da CMV è più bassa in corso di riattivazione o reinfezione2, tuttavia esiste e il clinico ne deve tener conto sia nel follow-up della gravidanza sia nell'assistenza al neonato.


Bibliografia
  1. Boppana SB, Rivera LB, Fowler KB, Mach M, Britt WJ. Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity. N Engl J Med 2001;344(18):1366-71.
  2. Kenneson A, Cannon MJ. Review and meta-analysis of the epidemiology of congenital cytomegalovirus (CMV) infection. Rev Med Virol 2007;17(4):253-76.


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F. Chiale, S. Lo Re, S. Colombo, R. Risso Sierologia per CMV in gravidanza: fidarsi è bene, non fidarsi è meglio!. Medico e Bambino pagine elettroniche 2016;19(4) https://www.medicoebambino.com/?id=PSR1604_10.html

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