Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Novembre 1999 - Volume II - numero 9
M&B Pagine Elettroniche
Protocolli in pediatria ambulatoriale
La
tonsillite
Premesse
Intendiamo
per tonsillite una patologia ad evidente ed esclusivo interessamento
tonsillare, linfatico, qualitativamente e clinicamente diverso
dall'interessamento prevalentemente epiteliale della faringite. In
realtà, nella tonsillite, l'interessamento epiteliale è
compresente (tonsillofaringite), caratterizzato da eritema, edema,
eventualmente essudato, ma l'elemento caratterizzante è la
tumefazione-ipertrofia del tessuto linfatico, quasi di regola
accompagnato da co-interessamento linfonodale. Satellite. Questo
interessamento linfatico è testimone della risposta immune che
accompagna e caratterizza queste forme.
L'eziologiadi queste forme è ben definita e comprende la mononucleosi
infettiva (infezione da EBV), le sindromi mononucleosiche
(CMV, altri virus), la infezione da streptococco
beta-emolitico A (SBA), la tonsillofaringite daAdenovirus.
La
cronologia di queste infezioni è la seguente.
Primi 5
anni tonsillite da Adenovirus e sindromi mononucleosiche, 5-15 anni
infezione streptococcica , >10 anni infezione da EBV (con larga
possibilità di sovrapposizione)
La
clinica delle diverse forme è abbastanza tipica:
- Febbre molto alta 39-40, ad esordio esplosivo per 3-7 gg e flogosi locale importante, spesso con essudato semitrasparente, grigiastro e adenomegalia satellite nella infezione da adenovirus;
- Febbre tipicamente >38,5 (ma anche più bassa), tonsillofaringite alquanto più discreta che nelle altre eziologie, con faringodinia e dolorabilità linfonodale nella tonsillite streptococcica.
- Febbre e sintomatologia generale ad esordio relativamente lento, con lunga durata, anche 10 gg, dei sintomi, con quadro locale e linfoghiandolare tanto più severo quanto maggiore è l'età del paziente, spesso con essudato fibrinoso, giallastro, fetido,splenomegalia nella metà dei casi nellainfezione da EBV.
- Quadro generale e locale più discreto nella sindrome mononucleosica.
Il
laboratorio è anche abbastanza tipico.
- Neutrofilia importante (spesso >10.000), piastrinosi, VES CRP notevolmente aumentati nell'infezione da Adenovirus.
- Neutrofilia moderata (in genere>5000), VES CRP moderatamente aumentatenell'infezione da SBA. Tampone obbligatoriamente positivo.
- Neutropenia, importante linfocitosi assoluta con alto numero di LUC, spesso piastrinopenia nella mononucleosi, VES CRP moderatamente aumentate, transaminasi spesso aumentate, presenza di anticorpi eterofili (Monotest), a partire dal IV g. di malattia nella quasi totalità dei casi di infezione da EBV.
- Linfocitosi assoluta, con moderato aumento di LUC (quadro meno tipico che nelle altre forme) nella sindrome mononucleosica.
Razionale
Delle
quattro forme di tonsillite, una sola è suscettibile di
trattamento, anzi deve formalmente esser trattata, la tonsillite
da SBA. La mononucleosi infettiva riceve un notevole vantaggio
sintomatico dal trattamento cortisonico 1 mg/Kg/die per pochi giorni,
ma giustamente questa terapia viene considerata tabù, perchè
può interferire sui meccanismi di clearence virale e con la
guarigione definitiva della malattia. La tonsillite da Adenovirus
risponde a una singola dose di corticosteroidi 1 mg/Kg, ma questa
affermazione ha un sostegno di letteratura ancora insufficiente, ed è
comunque autolimitata e senza complicazioni. La sindrome
mononucleosica è autolimitata, e non ha indicazioni
terapeutiche formali.
La
diagnosi differenziale tra le tre forme quindi è facile (e
doverosa), con l'aiuto di tre esami: il tampone faringeo, l'esame
emocromocitometrico e (non necessario) il monotest. Il trattamento è
funzione della diagnosi.
I
tempi della diagnosi e della terapia
L'inizio
della terapia della tonsillite da SBA, (quindi anche la diagnosi
eziologica) in linea di principio, può essere rimandata ( si
dice che il rischio di RAA, comunque basso, dell'ordine di un caso
ogni 3OOO, non sia aumentato da un ritardo terapeutico, fino a 9 gg
dopo l'esordio; ma si tratta di letteratura ormai lontana nel tempo,
e insufficientemente documentata). Il buon senso comunque suggerisce
di non ritardare, anche solo per ridurre i tempi di malattia, che è
caratterizzata, in genere, fda un malessere consistente.
Anche
l'eventuale trattamento della tonsillite da Adenovirus può
attendere almeno 3 gg, eccetto che nelle forme altamente ricorrenti
(vedi sopra) , in cui la diagnosi di alta probabilità si fa
già al primo giorno.
Criteri
diagnostici
L'unico
modo certo per porre o escludere la diagnosi di infezione da SBA è
quello del tampone faringeo. crediamo senz'altro i dover scegliere il
test rapido, con risposta al letto del malato. Il test non è
completamente popolare, per il costo (relativo) del kit, che non può
essere scaricato sul SSN; ma ancor meno popolare, più
indaginoso (per la necessità di invio al laboratorio, oltre
che per il tempo d'attesa di 24-48 ore).
Scelte
terapeutiche
Tonsillite
da SBA
La scelta
terapeutica migliore per la tonsillite da SBA è stata oggetto
di molti dibattiti negli ultimi 1O anni. In sostanza i beta-lattamici
costituiscono la scelta indiscutibile, attesa la assenza di
resistenza dello SBA, e l'elevata proporzione di ceppi resistenti,
fino al 4O%, a quelle che erano state considerate alternative
ragionevoli, ilm trimetoprim sulfamide (ormai da tempo obsoleto) e i
macrolidi. Tra i diversi trattamenti sperimentati e proposti
ricordiamo il ceftriaxone 5O mg/Kg in una sola dose e le
diverse cefalosporine orali, in particolare la ceftirizina 5O mg/Kg
per 6 giorni.
La
terapia classica e meglio sperimentata è la
fenossimetilpenicillina (Fenospen) 5OOO /Kg/die, in 2
somministrazioni x 1O gg ( in pratica Fenospen, 1/2 c al di sotto i 6
anni, 1 c/die sopra i 6 anni) o, in alternativa, la
Benzatina-Penicillina (Diaminocillina) 600.000 sotto i 6 anni,
1.200.000 U sopra i 6 anni. Entrambi i tipi di somministrazione hanno
i loro svantaggi: la confezione poco adatta all'uso pediatrico e
difficile da reperire in farmacia per la fenossimetilpenicillina, e
la via parenterale, comunque sgradita, anche se in singola
somministrazione, per la benzatina-penicillina. L'alternativa più
comoda, che ci sentiamo di proporre è quella della
Amoxicillina, 5O mg/die: in due dosi, per 6 gg, o in singola dose
giornaliera, per 1O gg
(NB:
alcuni ceppi di streptococco hanno la capacità, geneticamente
controllata, di penetrare nella cellula. Sono quasi certamente i
responsabili della situazione di portatore sano, e/o di non
eradicazione dopo 1O gg di terapia. Non bisogna preoccuparsene.
Recidive di malattia dopo un ciclo terapeutico tradizionale sono
molto rare, ma esistono e richiedono un secondo ciclo rafforzato
(vedi)
Tonsillite
da Adenovirus
Esistono
forti indicazioni indirette (terapia della FPFAFA) e una singola
indicazione diretta (terapia della tonsillite da Adenovirus) che
attestano l'efficacia del cortisone in singola dose nel trattamento
della tonsillite non da SBA, con alti indici di flogosi (FPAFA e/o da
adenovirus). E' ragionevole che il trattamento venga fatto dopo
esclusione della infezione da SBA e da EBV, dunque non prima del
terzo-quarto giorno di malattia
Altre
tonsilliti
Non vi
sono indicazioni terapeutiche
Il
protocollo
Il
paziente
Bambino
febbrile con scarsi o assenti segni di flogosi mucosa nasale o
bronchiale, con arcata faringea eritematosa, con tonsille
ipertrofiche, turgide, eventualmente con follicoli rilevati o
essudanti, eventualmente con pseudomembrane o con chiazze di essudato
da mucoso a purulento, e con ipertrofia, da moderata a marcata dei
linfonodi laterocervicali, usualmente dolenti alla pressione.
La
diagnosi
SBA
Il tampone faringeo (possibilmente con test rapido è
formalmente d'obbligo, in tutti i casi, all'esordio. In via
subordinata si può considerare molto probabile l'eziologia da
SBA in caso di sfebbramento e chiaro miglioramento della cenestesi
entro 24 ore dall'inizio di una specifica terapia anti-SBA ex
juvantibus, e si dovrà considerare esclusa l'eziologia
in caso di mancato sfebbramento completo entro 48 ore NB: la
positività del tampone non garantisce che la tonsillite sia
dovuta allo SBA: potrebbe trattarsi di portatore; solo il rapido
sfebbramento dopo terapia specifica, con tampone positivo, è
garante di questa eziologia
Nel caso
di ricaduta febbrile entro una settimana dopo la sospensione
della terapia antibiotica per precedente tonsillite streptococcica,
si considererà l'eziologia streptococcica come quasi certa e
si effettuerà un ciclo terapeutico rinforzato (vedi sotto) ;
la ripetizione del tampone è opportuna
Adenovirus
La diagnosi di tonsillite da Adenovirus può esser fatta in
Ospedale (e con qualche difficoltà anche ambulatoriampente)
con tampone specifico, dopo l'esclusione dell'nfezione da SBA
(NB:esiste il test rapido per adenovirus, ma è di difficle
reperimento).
L'emocromo
da solo dà la quasi certezza diagnostica (vedi) . Sembra
ragionevole rimandare questi accertamenti ( e l'eventuale terapia) a
dopo il terzo giorno di malattia
EBV
La diagnosi non è indispensabile (non c'è terapia) ma è
opportuna. Può essere ragionevolmente rimandata al IV-V
giorno, dopo esclusione dell'infezione da SBA. La diagnosi di
quasi certezza può essere fatta con la clinica e l'emocromo.
La
presenza di anticorpi eterofili (reazione di Paul-Bunnell, Monotest)
fa fare la diagnosi di sicurezza (elevata specificità) , ma,
specie nel bambino piccolo, la negatività nonla esclude (
incompleta sensibilità) . La diagnosi sierologica si fa col
dosaggio degli anticorpi IgM anti-capside virale (VCA) . la diagnosi
di guarigione è data dalla scomparsa degli anticorpi anti VCA
IgM con persistenza degli IgG, e meglio ancora dalla comparsa degli
anticorpi anti EBV Nuclear Antigen (EBNA)
Sindrome
mononucleosica. E' una diagnosi di esclusione.
Terapia
SBA
La terapia con amoxicillina 50 mg/Kg in 2 dosi x6 gg sembra la più
semplice e consigliabile, a tutte le età, ma specialmente
(sospensione) nel bambino della scuola materna e delle
elementari.
In caso
di ricaduta (vedi), conviene ripetere un ciclo di 10 gg confenossimetilpenicillina (1/2c o 500mgX2 sotto i 6 anni, 1c o
1.000 mgx2 sopra i 6 anni), rafforzato da rifampicina 30
mg/Kg dal VI giorno del ciclo in poi (4 gg in tutto) Il
significato della rifampicina è quello della maggiore
penetrazione intracellulare
Adenovirus.
Escluse l'infezione da SBA e da EBV (tampone, emocromo) dare unba
singola dose di betametasone (Bentelan) 0,1 mg/Kg. Ci si attende lo
sfebbramento nel giro di 24 ore. In caso di ripresa dei sintomi,
ripetere la monodose.
(NB:
nella sindrome delle tonsilliti ricorrenti non streptococciche con
alti indici di flogosi, FPAFA, attribuibile all'Adenovirus, il
trattamento potrà esser fatto, su semplice indicazione
clinica, già al primo giorno di malattia).
Tonsillectomia
E'
indicata nelle tonsilliti ad alta ricorrenza (almeno 6/anno),
streptococciche o no. In realtà, sono quasi tutte da
Adenovirus. Le tonsillti ricorrenti rispondono alla tonsillectomia,
molto prababilmente perchè si toglie il tessuto
immunocompetente a cui è da attribuire la (iper)risposta
all'infezione (o, forse) perché con la tonsilla si toglie
anche il virus indocato nel tessuto linfatico.
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