Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Ottobre 1999 - Volume II - numero 8
M&B Pagine Elettroniche
Protocolli in pediatria ambulatoriale
Il
sospetto di celiachia
Razionale
E' molto
semplice:
a)
l'incidenza della celiachia, ricercata attraverso screening
sierologico è molto alto e va, nelle varie ricerche da 1:100 a
1:250
b)
casi di celiachia con diagnosi tardiva hanno un elevato rischio di
malattia autoimmune (fino a 35/100 nei soggetti in cui la diagnosi è
stata posta dopo i 20 anni) e di tumore del sistema linfatico
(linfoma) e del tratto gastrointestinale a causa della stimolazione
cito riproduttiva esercitato dalla interazione col glutine
c)anche al di fuori di queste situazioni francamente patologiche, i
soggetti celiaci non diagnosticati hanno disturbi nutrizionali
importanti:
anemia
sideropenica refrattaria, osteopenia, difetto staturale, ritardi
della pubertà.
Infine,last but not least, la diagnosi sierologica di celiachia è
oggi facile, sicura ed economica, tanto da giustificare l'idea di uno
screening di massa. Nell'attesa che i tempi siano maturi, resta
doverosa per il pediatra la ricerca dei casi con manifestazioni
cliniche minori.
Protocollo
A) Lo
screening sierologico
Per lo
screening sierologico della celiachia andranno dosati gli anticorpi
antiendomisio dotati di un'altissima sensibilità e specificità
(95%-98%); il loro unico limite è quello di non riuscire
a identificare i soggetti con deficit totale di IgA (presente nel 2%
dei celiaci contro lo 0,2% della popolazione generale), per cui è
consigliabile dosare anche le IgA totali.
La
recente individuazione degli anticorpi antitransglutaminasi IgA e IgG
(anticorpi diretti contro l'autoantigene "endomisiale"
transglutaminasi coinvolto nella patogenesi della celiachia e
di cui la gliadina è substrato) il cui dosaggio viene
effettuato con metodo immunoenzimatico e dotati di alta sensibilità
e specificità, renderà l'iter diagnostico di sospetto
più semplice ed economico. Per ora, l'esame non è
disponibile presso tutti i laboratori.
B)
Elenco delle situazioni cliniche nelle quali è raccomandata
l'indagine sierologica per la celiachia
Diarrea
e scarsa crescita:
è
il quadro del malassorbimento che abbiamo studiato sui libri; si
tratta di bambini che, da dopo lo svezzamento, presentano diarrea
cronica con distensione addominale e arresto della crescita con la
caratteristica deflessione della curva ponderale. Il quadro clinico
può essere drammatico come nella "crisi celiaca" con
distrofia ingravescente, edemi periferici da ipoalbuminemia e deficit
coagulativo, ma più spesso subdolo, con scariche frequenti e
sfatte e rallentamento della crescita.
A volte
il quadro clinico è caratterizzato dal vomito come guida,
senza franca diarrea; caratteristicamente il vomito è
associato all'assunzione di cibi contenenti glutine; altre volte
spicca una marcata anoressia non spiegata.
Il quadro
del malassorbimento è più frequente nei primi due anni
di vita, ma questa sintomatologia può esordire a tutte le età,
a volte "slatentizzata" da un episodio gastroenteritico
acuto.
Dolori
addominali ricorrenti, meteorismo:
caratteristicamente
rientrano nella definizione di dolori addominali ricorrenti, dolori
addominali, in genere preombelicali, che ricorrono almeno tre volte
da almeno tre mesi, ma nella pratica clinica questa definizione viene
a comprendere tutti i bambini con una storia di dolori addominali
senza causa "chiara", indipendentemente da durata e
periodicità. Senza entrare nel particolare, tutti i bambini
per cui si ritiene utile eseguire degli accertamenti per DAR andranno
anche studiati per la celiachia. La presenza di distensione
addominale e/o di alvo frequente o di feci "sfatte"
rafforzano l'indicazione al dosaggio degli EMA.
Anemia
sideropenica, sideropenia:
almeno il
5-10% delle anemie sideropeniche non spiegate sono attribuibili ad un
deficit di assorbimento marziale intestinale dovuto alla celiachia e
l'anemia sideropenica rappresenta il più frequente tra i casi
di celiachia misconosciuta.
Caratteristicamente
sono soggetti che non rispondono o rispondono male, con modesto
incremento della sideremia e con ricaduta rapida alla sospensione
alla terapia marziale per os dell'anemia, ma la celiachia andrà
sospettata anche nei casi in cui ci si trovi di fronte ad una
sideropenia isolata. Il dosaggio degli EMA andrà quindi
richiesto, in prima istanza, nel gruppo di esami che si richiedono
quando si studia un'anemia sideropenica, senza attendere il risultato
di un ciclo con ferro orale (che porterebbe solo a un ritardo
diagnostico) e anche nei casi in cui ci sia l'evidenza di sangue
occulto fecale, dato che è stato descritto come nella
celiachia, in fase florida, ci siano delle microperdite intestinali,
attribuibili alla sofferenza dell'epitelio della mucosa intestinale.
Più
raramente il malassorbimento di ferro e acido folico porta ad
un'anemia normocromica.
Osteopenia
il
meccanismo alla base dell'osteopenia nella celiachia non trattata è
dovuto al malassorbimento di calcio, al minor apporto per il ridotto
consumo di latte, dovuto all'intolleranza al lattosio,
all'iperparatiroidismo secondario e probabilmente anche a un
malassorbimento di vitamina D.
In
pediatria raramente è un sintomo isolato e, quando è
presente un modesto rachitismo (più di laboratorio che
clinico), fa parte del quadro clinico del grave malassorbimento.
Più
spesso è un sintomo guida nell'adulto, rilevato dopo una
frattura spontanea o per la presenza di dolori ossei in maschi o
giovani donne (prima della menopausa).
Comunque,
nel caso di sospetto o di riscontro di rachitismo (ormai così
raramente di origine nutrizionale, per deficit di vitamina D), la
determinazione degli anticorpi antiendomisio è un passo
diagnostico obbligato.
Difetto
isolato di crescita staturale/ritardo puberale
E' stato
calcolato che il 5-10% dei casi di bassa statura isolata sono da
imputare a celiachia. Andranno studiati tutti i bambini con statura
sotto il terzo centile, quelli con velocità di crescita <
4cm/anno nel periodo prepuberale (e cioè quello di minor
crescita, quando usualmente il problema viene più facilmente
rilevato).
Prima di
attribuire il ritardo di crescita ad una familiarità, si dovrà
tener conto della possibilità non remota (10-15%) che anche un
genitore sia affetto da celiachia "asintomatica".
Il
dosaggio degli EMA deve essere considerato obbligatorio anche in
tutti i casi con difetto di crescita staturale isolata anche se è
già stato documentato un difetto di GH, data la possibilità
che la celiachia stessa provochi il deficit ormonale e che questo si
normalizzi dopo l'inizio della dieta aglutinata (il meccanismo
proposto è quello di un deficit di somatomedine).
In questo
schema di protocollo andranno anche inclusi tutti i bambini con
pubertà ritardata (assenza di segni puberali a 14,5 anni nel
maschio e di 13,5 anni nella femmina).
Ipertransaminasemia:
circa un
terzo delle celiachie all'esordio presentano alterazioni (x2, x3 la
norma) delle transaminasi, e l'ipertransaminasemia isolata è,
nella nostra casistica, il quinto segno isolato nelle celiachie
atipiche. Con l'inizio della dieta aglutinata le transaminasi si
normalizzano completamente. In caso di scarsa compliance sono stati
descritti casi con evoluzione verso una vera epatite autoimmune (con
iperglobulinemia e presenza di autoanticorpi SMA, ANA, anti LKM).
Lo
screening della celiachia deve essere effettuato oltre che in tutti i
casi di ipertransaminasemia idiopatica persistente da più di
tre mesi, anche in tutti i casi di epatite autoimmune, di colangite
sclerosante e di cirrosi biliare primitiva.
Difetto
dello smalto dentario:
la
presenza di alterazione dello smalto dentario, sia di tipo discromico
sia come picchiettature o solchi trasversali distribuiti
simmetricamente e cronologicamente (e cioè che interessano per
prima la cuspide), che interessino i denti definitivi, sono molto
sospette di celiachia. La loro patogenesi è probabilmente
dovuta ad un meccanismo autoimmune (anticorpi contro la giunzione tra
smalto e dentina) più che a un danno nutrizionale.
Epilessia
e calcificazioni endocraniche, epilessia intrattabile:
la
sindrome è caratterizzata da epilessia parziale occipitale,
spesso resistente ai farmaci, con presenza di calcificazioni di
origine vascolare (serpiginose) del tutto simili a quelle della
sindrome di Sturge-Weber. Ci sono delle evidenze che la dieta senza
glutine modifichi favorevolmente il controllo dell'epilessia e la
prognosi a lungo termine (evoluzione in alcuni casi verso
un'encefalopatia epilettogena). Inoltre, sono descritti singoli casi
di epilessie di altra natura, non così bene caratterizzate,
che sono state associate alla celiachia con risposta favorevole alla
dieta aglutinata.
Andranno
sottoposte a dosaggio degli EMA tutte le epilessie occipitali (con o
senza calcificazioni endocraniche) e tutti i casi di epilessie
intrattabili.
Dermatite
erpetiforme:
le
caratteristiche cliniche sono la presenza di manifestazioni cutanee
di tipo vescicolo-bolloso, localizzate tipicamente alle spalle, ai
glutei e alla radice delle cosce e dei fianchi, ma occasionalmente in
qualsiasi parte del corpo. Il prurito è sempre intenso; le
vescicole possono essere difficilmente visibili in seguito a rottura
delle bolle per grattamento, e possono essere presenti piccole
croste, ravvicinate. La diagnosi definitiva viene posta con la
biopsia cutanea che dimostra la presenza di depositi granulari di IgA
in immunofluorescenza, o con la biopsia intestinale che dimostra la
presenza di atrofia della mucosa intestinale.
L'atrofia
della mucosa intestinale è presente nel 70-80% dei casi;
i segni
biologici sierici sono sempre presenti (EMA o anti tTG);
i casi di
dermatite erpetiforme senza atrofia della mucosa devono essere
considerati come casi di celiachia latente e la dermatite erpetiforme
va considerata manifestazione cutanea della celiachia.
In caso
di positività degli EMA e della biopsia cutanea, non è
necessaria la biopsia intestinale per formalizzare la diagnosi di
celiachia.
Parenti
di soggetti celiaci:
tutti i
parenti di primo grado di soggetti celiaci, indipendentemente dalla
presenza di segni o sintomi, devono essere sottoposti a screening
sierologici, data l'alta probabilità (intorno al 10-15%) di
essere affetti da celiachia.
Non
esistono dati sui parenti di secondo grado, ma, come dimostra un
nostro recentissimo lavoro, se questi sono affetti da patologia
autoimmune, il rischio diventa alto (attorno al 6%) e quindi sono
candidati allo screening.
Malattie
autoimmuni
La
relazione tra celiachia e malattie autoimmuni è riconosciuta,
almeno come associazione più frequente tra le due patologie.
Resta da
definire se la relazione sia di tipo casuale (dovuta a una genetica
"comune") o di tipo causale (e cioè se la celiachia
non trattata comporti un rischio più elevato di patologie
autoimmuni). Quest'ultima ipotesi è confortata dalla
correlazione diretta tra prevalenza di malattie autoimmuni nei
celiaci e periodo di dieta contenente glutine (sia intesa come
diagnosi tardiva, che come scarsa compliance), con prevalenza del 24%
nei soggetti con periodo a dieta libera molto lungo (>20 anni) e
prevalenza del 5% nei soggetti con diagnosi sotto i due anni e stessa
età attuale dei precedenti, senza differenza significativa con
la popolazione generale.
Le
relazioni più conosciute sono quelle con il diabete
insulino-dipendente (3-10% degli IDDM è affetto da
celiachia), con le tireopatie autoimmuni (3-10%), con artrite
reumatoide (2,5%), ma singoli casi sono stati diagnosticati in
molte altre patologie autoimmuni.
Andranno
quindi screenati tutti i soggetti con una qualsiasi patologia
autoimmune (IDDM, tireopatia, ARG, LES, alopecia, vitiligine,
malattia infiammatoria cronica intestinale ecc.).
Lo
screening della celiachia nei soggetti con patologia autoimmune (e in
special modo dei bambini) assume importanza anche dal punto di
vista della prevenzione di possibili altre manifestazioni autoimmuni
e per il possibile miglior controllo della patologia con l'inizio
della dieta senza glutine.
Per
ultimo andranno sottoposti a screening sierologico tutti i bambini
affetti da sindrome di Down, sindrome di Williams e sindrome di
Turner, dove è stata riscontrata un'elevata presenza di
celiachia (circa 10 volte superiore alla popolazione generale).
C)
Indicazioni dietetiche per lo svezzamento, allo scopo di non perdere
la diagnosi clinica di celiachia, quasi sempre possibile nei bambini
alimentati con glutine nel I anno di vita.
Glutine:
tanto e subito
Le
indicazioni degli anni '80erano quelle di introdurre il glutine nello
svezzamento tardivamente (7°-8° mese) o comunque di iniziare
lo svezzamento con farine diverse dal glutine. Ciò derivava
dalla constatazione della gravità dell'esordio della celiachia
nei primi 6 mesi di vita, dalle difficoltà diagnostiche (non
era disponibile la diagnosi sierologica e l'iter diagnostico
prevedeva tre biopsie intestinali) e (ahimè) per prevenire la
malattia.
Oggi
sappiamo che le modalità di introduzione del glutine nella
dieta (precocità e quantità) influenzano il tipo di
presentazione clinica e, di conseguenza, la riconoscibilità
clinica della malattia; di fatto, nei paesi come la Svezia, dove
l'introduzione del glutine è precoce (4°-5° mese di
vita), l'incidenza della malattia è molto elevata e quasi
tutti i casi vengono riconosciuti per la comparsa del caratteristico
quadro gastroenterologico, in Finlandia, dove l'introduzione del
glutine è più cauta, la prevalenza della malattia è
equivalente ma la maggioranza dei casi viene diagnosticata
tardivamente in assenza di un quadro gastrointestinale.
Il
ritardo nell'introduzione del glutine può quindi rendere più
difficile e tardivo il riconoscimento della malattia e portare a un
prolungato consumo di glutine.
Poiché
le conoscenze e l'allerta sulla celiachia sono oggi molto diffuse e
disponiamo di test di screening di facile esecuzione, ad alta
sensibilità e specificità, sembra ragionevoleNON ritardare l'introduzione del glutine nella dieta e rendere
così manifesta e riconoscibile la malattia.
Il
glutine potrà essere così introdotto nello svezzamento
dall'inizio, alla stregua delle altre farine.
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