Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
M&B Pagine Elettroniche
Protocolli in pediatria ambulatoriale
Reflusso
gastroesofageo
Le
difficoltà e le incertezze che il medico "pratico"
(in ambulatorio) trova nella diagnosi e gestione del rigurgito sono
dovute alla grande prevalenza del reflusso semplice o funzionale
(vedi oltre definizione), che interessa circa il 10% dei lattanti,
alla possibilità che la malattia da reflusso sia presente
anche in assenza di un vero rigurgito, e al fatto che il reflusso non
trattato, provocando la flogosi esofagea (esofagite), non permetta la
naturale maturazione della giunzione esofago-gastrica e mantenga e
aggravi il reflusso.
La
pH-metria gastroesofagea ci ha permesso sia di diagnosticare più
precocemente e in un numero più elevato di bambini il
reflusso, sia di sospettarne la presenza in una serie di "disturbi"
come gli episodi di ALTE (apparent life threatening event) dove il
rigurgito può anche mancare, e inoltre di comprendere come il
reflusso in sè sia un evento parafisiologico necessitante di
una valutazione quantitativa (tempo di reflusso>10%) e come la
definizione di patologia non sia un tutto o nulla, ma che i limiti
con il fisiologico siano sfumati.
In
effetti i limiti di normalità variano con l'età e la
pH-metria in molti casi deve essere correlata con i disturbi clinici
(apnea, tosse, pianto) per cui la decisione terapeutica è in
molti casi anche in ospedale una sintesi tra la clinica e il
"tracciato".
Inoltre,
molti dei sintomi riferibili a reflusso sono comuni ad altre
"patologie" del lattante, come l'IPLV e le coliche gassose,
e questi sono sempre raccontati dai genitori e raccolti dal pediatra
(raramente visti), i quali filtrano i comportamenti del bambino
attraverso la propria ansia e la propria cultura.
Il
protocollo è un tentativo di cercare delle linee guida basate
sul problema clinico per un approccio diagnostico terapeutico
ambulatoriale.
Definizione
Il
reflusso gastroesofageo (GER) definisce il passaggio involontario del
contenuto gastrico in esofago e può essere distinto in :
-GER
semplice o funzionale: fenomeno fisiologico-maturativo che
interessare circa il 10% dei lattanti e più (se consideriamo
le richieste di intervento al pediatra di libera scelta) nei primi
mesi di vita; i rigurgiti sono caratteristicamente post prandiali,
nel quadro di un benessere generale del piccolo.
La
risoluzione è spontanea nel giro di qualche mese,
generalmenete non va trattato, a meno che non disturbi troppo la
"cenestesi della famiglia", nel qual caso oltre alla
tranquillizazione possono essere intrapresi piccoli accorgimenti di
gestione, come il consiglio di mantenere il lattante in posizione
semiverticale per 15 minuti dopo il pasto (bambino appoggiato al
braccio) o, se l'allattamento è con formula, quello di
provvedere affinché non venga ingerita troppa aria durante la
suzione (tettarella a fori piccoli, bocca che aderisce bene alla
tettarella)
-malattia
da GER: essenzialmente legata agli effetti del reflusso, a volte
presente senza rigurgiti (come nelle crisi di apnea) e che interessa
circa 1:500, 1: 100 lattanti; è il reflusso che dobbiamo saper
sospettare e trattare a seconda dei sintomi; non sempre la pH-metria
è necessaria e molto può essere fatto anche in
ambulatorio
-GER
secondario: da cause meccanico/ostruttive, sostanzialmente stenosi
ipertrofica del piloro, ma anche più raramente membrana
duodenale; cause infettive, caratteristicamente l'infezione urinaria
nel lattante piccolo; malattie metaboliche, rare e con sintomi e
segni associati (deficit neurologico, organomegalia); ma la causa
sicuramente più frequente di GER secondario è
l'intolleranza alle proteine del latte vaccino (IPLV).
Protocollo
Valutazione
clinica ambulatoriale e primi tentativi ex adiuvantibus.
Consideriamo
4 distinte situazioni:
a)
rigurgito “felice”
b)
rigurgito “ infelice”
c)
apnea da sveglio
d)
sospetto reflusso in bambino con paralisi cerebrale
Alle tre
diverse condizioni corrisponderanno 3 approcci differenti:
a)
Rigurgito “felice”. Il lattante ha frequenti rigurgiti,
prevalentemente postprandiali, ma cresce bene e non è
disturbato, o solo in maniera tollerabile = si tratta di un GER
semplice, che non richiede trattamento.
1-
Per il primo atto terapeutico (la tranquilizzazione della
famiglia) è necessario un lungo colloquio |
2-
L'uso dell'inspessente non deve essere un atto automatico, può
essere utilizzato, come cosmetico, quando le "parole non
bastano", inattuabile (e sconsigliato) negli allattati al
seno. |
-
Per il primo atto terapeutico (la tranquilizzazione della famiglia) è
necessario un lungo colloqui
b)
Rigurgito “infelice” Il paziente presenta rigurgiti a
distanza dal pasto (rigurgito prima della nuova poppata) e/o, anche
senza rigurgiti importanti, presenta pianto postprandiale, e/o
interruzione del pasto, e/o interruzione della poppata e/o rifiuto
del cibo, e/o pianto durante il rigurgito, e/o flessione della curva
ponderale.
1-
Si tratta probabilmente di GER patologico, ma non è
esclusa una IPLV con scarso o senza GER, e coliche: DD
orientativa, nel GER pianto ai pasti, nelle coliche pianto
pomeridiano >serale > notturno accompagnato da flati,
eventualmente con feci mucose. Gli esami non sono necessari ma
possono essere utili: sangue nelle feci, emocromo per eosinofili,
prick test o anticorpi antilatte. Fa testo la clinica: se sono
presenti eczema, stipi o diarrea l'ipotesi di IPLV viene
rafforzata; comunque andrà iniziata dieta senza proteine
del latte (soia). |
2-
Se il trattamento dietetico non riesce (entro 7 giorni) senza
interromperlo aggiungere un procinetico: cisapride come primo
farmaco,0.8-1 mg/kg/die frazionato in 4 dosi 15 minuti prima dei
pasti (non superare le dosi e non utilizzare nei prematuri o nei
cardiopatici). |
3-
Se è stato iniziato il solo procinetico ma senza
efficacia, anche in assenza di segni e sintomi di sospetto per
IPLV, prima di intraprendere altri esami, iniziare dieta di
eliminazione per 7 giorni. |
4-
Se il disturbo non si risolve è opportuno l'avvio in
ospedale per approfondimenti che comprenderanno la rHmetria
e, se questo è positivo, l'endoscopia (vedi punti c e d) |
c)
Apnea da sveglio Se il lattante di età inferiore ai
sei mesi, a breve distanza dal pasto, quando viene sottoposto a
manovre che aumentano la pressione intraddominale (cambio del
pannolino), arresta il respiro, si fa congesto con gli occhi sbarrati
e ipertono e la crisi si risolve con pallore intenso e ipotonia, sei
sicuro che si tratti di una "apnea da sveglio" (awake
apnea) riconducibile a GER.
1-Iniziare subito trattamento con procinetico e anti-H2
(ranitidina 8 mg/kg/die suddivisa in due dosi giornaliere), anche
senza ricoverare. Il trattamento andrà mantenuto fino ai
10 mesi. |
2-
Se il disturbo mantiene una sufficiente severità è
opportuno l'invio in Ospedale. Qui l'iter di scelta sarà:
|
d)
Sospetto reflusso in bambino con paralisi cerebrale. Nel
cerebropatico, e soprattutto nei soggetti con tetraparesi spastica
con grave scoliosi, il reflusso andrà più cercato che
sospettato (interessando fino al 75% dei soggetti). I sintomi più
frequenti sono i disturbi dell'alimentazione con rifiuto del pasto e
inappetenza, il calo ponderale, le crisi di dolore che possono
presentarsi con urla o con crisi "atipiche" e
l'anemizzazione. Il trattamento medico deve essere aggressivo e deve
essere iniziato precocemente, anche senza una conferma strumentale
(endoscopia), utilizzando sempre l'anti-H2 o l'omeprazolo, prima
dell'instaurarsi di una esofagite grave e di ernia iatale in modo da
risparmiare l'intervento chirurgico, che sebbene a volte inevitabile,
è gravato da molti insuccessi.
PS:non vengono menzionati nella diagnostica l'ecografia per la sua
scarsa sensibilità e soprattutto specificità
(rispettivamente del 80% e 34% nella nostra esperienza) e la
radiologia per la sua scarsa sensibilità (se confrontata con
la pH-metria), peraltro la radiologia è un'ottimo esame per il
follow-up dei casi complicati (stenosi esofagee "dilatate").
Due
parole sui latti antirigurgito (e non antireflusso): il loro uso
non trova un conforto sufficiente in letteratura dove peraltro
esistono segnalazioni che l'inspessimento dei pasti sia dannoso nei
casi di esofagite per il ridotto cleaning esofageo, inoltre oltre
alla presenza dell'inspessente contengono anche un rapporto
caseina/sieroproteine diverso dai latti adattati e simile a
quello del latte vaccino ed un basso contenuto in grassi, fattori che
di per sé sia favoriscono lo svuotamento gastrico sia,
provocando la formazione di caglio, impediscono il rigurgito.
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