Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Giugno 1999 - Volume II - numero 6
M&B Pagine Elettroniche
Protocolli in pediatria ambulatoriale
Infezioni
alle vie urinarie
Razionale
del protocollo
Molta
acqua è passata sotto i ponti da quando si è venuta
affermando una linea di pensiero che valorizzava, giustamente, il
ruolo della "risalita" dei batteri nelle vie urinarie, il
significato del reflusso e della pielonefrite, l'importanza della
diagnosi precoce, specialmente ai fini della nefropatia da reflusso.
Dopo una
fase di presa di coscienza del problema che è stata,
all'avvio, molto lenta (dal '60 all'80), c'è stato un
successivo irrigidimento sui criteri della diagnosi, sulle linee del
comportamento, sui controlli e sulla chirurgia, tendenzialmente
invasivi. Sebbene non ci siano state modifiche sostanziali nelle
regole condivise, si può dire che c'è stato, negli
ultimi anni, un viraggio verso un atteggiamento più morbido,
una "sdrammatizzazione" del problema, uno scarso ricorso
alla chirurgia, una riduzione dei tempi della profilassi.
I
criteri portanti sono:
a)Il reflusso vescico-ureterale (VUR) è una condizione
geneticamente controllata, autosomica dominante, che costituisce un
fattore di rischio di pielonefrite (evento che può comunque
verificarsi anche in assenza di reflusso) che però, nel
maschio, non ha più rilevanza significativa dopo i 2 anni di
età, e che sia nel maschio che nella femmina ha una forte
tendenza alla correzione spontanea, anche nei suoi gradi più
avanzati.
b)
La concomitanza di febbre e leucocituria-batteriuria è
sufficiente a porre la diagnosi clinica di localizzazione alta,
indipendentemente da altri esami di immagine o di laboratorio.
c)
La diagnosi di infezione del tratto urinario UTI si basa sulla
clinica, sulla batteriuria e sulla leucocituria.
Una
batteriuria >106/ml senza leucocituria <10 leucociti/mmc,
eccetto forse nei primissimi mesi di vita, va considerata una
batteriuria innocente, una batteriuria con leucocituria senza febbre
va considerata una cistite, una batteriuria con leucocituria con
febbre va considerata una pielonefrite.
Di
regola, nell'infezione acuta, la batteriuria è >1.000.000/ml,
la leucocituria è >100/mmc, ma naturalmente non ci si deve
formalizzare su dei numeri e ci deve esserem, da parte del medico, la
capacità critica di riconoscere le eccezioni. In ogni modo, in
più del 99% dei casi il solo dato ispettivo "URINE
LIMPIDE APPENA EMESSE" è sufficiente a ESCLUDERE la
diagnsosi di UTI
d)
L'esame cito-batteriologico diretto in camera contaglobuli
costituisce il criterio diagnostico rapido migliore (seguito dalla
cultura) e fornisce i criteri (diagnostici, se positivi, o di
sospetto, se dubbi, o di esclusione, se negativi, più
attendibili di ogni altra indagine). Il sistema dello "stix"
per leucociti fornisce un buono screening di sospetto (alta
sensibilità, insufficiente specificità); lo stix per
nitriti ha, invece, una sensibilità troppo bassa, ma una
ottima sensibilità. L'urinocultura va fatta prima di iniziare
la terapia, ma senza attenderne il risultato. La raccolta ideale è
quella diretta, nel corso della minzione. Il riscontro di pseudomonas
indica con alta probabilità contaminazione.
e)
In presenza di reflusso, il tempo che intercorre tra l'infezione
vescicale, oligosintomatica (irritazione, pianto durante la minzione,
urine ammoniacali, febbricola, inappetenza, alvo irregolare) e la
localizzaione alta (febbre elevata) è rapido (ore),
invalutabile; in assenza di reflusso è invece relativamente
lungo (1-4gg). La presenza o assenza di reflusso va valutata con la
cistouretrografia.
f)L'evoluzione in uropatia da reflusso (SCAR) raramente si
verifica, su reni precedentemente normali, dopo i 2 anni e
rarissimamente dopo i 5. Questo giustifica una profilassi di regola
non superiore ai 2 anni, specie nel maschio. La profilassi va fatta
con un farmaco efficace sulle vie urinarie, che dia raramente
resistenza e che si concentri sufficientemente nelle urine notturne,
con metà della dose standard. Il farmaco di prima scelta è
la nitrofurantoina (1mg/Kg in monodose serale).
(NB)
Molte nefropatie associate a reflusso sono in realtà delle
ipo-displasie prenatali, che peraltro costituiscono di per sé
un fattore di rischio di pielonefrite evolutiva.
g)L'intervento antireflusso ha come principale o esclusiva
indicazione il fallimento della profilassi. Nell'insieme, i soggetti
trattati chirurgicamente vanno peggio dei non trattati.
Il
Protocollo
1)
L'esame dell'urina va fatto in tutti i maschi <2anni e in tutte le
femmine con febbre non spiegata.
2)
E' importante che l'esame sia fatto prontamente, su urine appena
emesse, possibilmente raccolte con mitto intermedio (NB: è
possibile in qualunque età). L'urinocultura è un esame
necessario ma non sufficiente; le decisioni di trattamento devono
precedere la risposta dell'urinocultura: un'urina limpida esclude di
per sé l'infezione urinaria, lo stix per leucociti, anche
affidato ai genitori è un ottimo screening di sospetto.
Leucocituria
>10 nel primo trimestre, >5 nelle età successive +
batteriuria >106 + febbre = infezione urinaria alta.
Batteriuria
senza leucocituria = batteriuria innocente. Batteriuria+leucocituria
senza febbre = cistite.
3)
Al momento della diagnosi di pielonefrite, chiedere alla madre se
negli ultimi giorni c'è stata una fase prefebbrile di 2-4
giorni (febbricola e/o irrequietezza, pianto e/o diarrea, vomito,
anoressia, urine di odore ammoniacale). Se sì, si può
rinunciare alla cisto-uretro in prima battuta e rimandarla a
un'eventuale ricaduta.
4)
La terapia va fatta prima dell'antibiogramma (e della risposta della
coltura, con farmaci a buona concentrazione nelle vie urinarie, che
non abbiano resistenza significativa nei riguardi di E. Coli:
(prima scelta: amoxi + clavulamico o cefalosporina orale, per os a
tutte le età; durata orientativa: 10 giorni.
5)
Già in corso di malattia va fatta l'ecografia: è
l'esame principe, sufficiente per: escludere la patologia ostruttiva
(dilatazione della pelvi), escludere SCAR significativi, escludere
una displasia (volume ridotto) o confermare la pielonefrite (volume
aumentato). L'esame scintigrafico (DNSA) può essere utile dopo
un mese dalla malattia per individuare o confermare lo SCAR, ma non
cambia le decisioni operative.
6)
In corso d'infezione non è opportuno effettuare altre colture
(la cui attendibilità è sostanzialmente annullata dalla
terapia) ma è opportuno ripetere l'esame delle urine ogni
secondo giorno.
7)
Il ricovero non è indispensabile, né può essere
opportuno, specie nel bambino piccolo, per pochi giorni, anche per la
facilità dei controlli urinari ed ecografici.
8)
Esaurita la malattia (in genere a distanza di un mese, ma il termine
non è categorico) va effettuata la cistouretrografia nei casi
sospetti (quelli che non hanno avuto la fase clinica prefebbrile,
quelli che comunque sono ricaduti e che non avevano fatto la
cistouretrografia al primo esame, quelli che avevano presentato
alterazioni all'ecografia).
9)
Nei soggetti con reflusso significativo (> I grado) e nei soggetti
con pielonefrite ricorrente senza reflusso, iniziare profilassi con
nitrofurantolina serale 1 mg/Kg per due anni. La profilassi non va
effettuata nel maschio con più di 2 anni.
10)
Il controllo periodico delle urine non è utile; va mantenuto
però un rapporto con le famiglie che devono mettersi nelle
condizioni di fare l'auto diagnosi in acuzie o comunque di avere
precise istruzioni di comportamento in qualunque momento e in
qualunque giorno.
Bibliografia
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