Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Febbraio 1999 - Volume II - numero 2
M&B Pagine Elettroniche
Protocolli in pediatria ambulatoriale
Polmonite
(e broncopolmonite)
Criteri:
febbre (polmonite), tosse (broncopolmonite), reperto stetoacustico
(soffio e/o aumento broncofonia e/o rantoli subcrepitanti o
crepitanti e consonanti), radiologia+
Razionale
del protocollo
a) gli
agenti eziologici della (bronco)polmonite sono
-
piogeni (quasi esclusivamente pneumococco, rarissimamenteStaphaureo);
-
Chlamydia trachomatis e pneumoniae e Micoplasma
pneumoniae;
- virus.
b)
alle tre categorie corrispondono scelte antibiotiche definite.
Per il
pneumococco, considerando il tipo delle resistenze (la resistenza ai
beta-lattamici non è indotta da beta-lattamasi, è quasi
sempre parziale ed ha una frequenza del 10%; la resistenza ai
macrolidi è variabile, ma è dell'ordine del 20%). Il
farmaco di prima scelta resta la amoxicillina, a dosi però >
75 mg/Kg, ovvero (da riservare ai casi più severi) il
ceftriaxone (fig. 1).
Per
clamidia e micoplasmi i macrolidi (e le tetracicline) sono l'unica
scelta.
Per i
virus il trattamento antibiotico è superfluo
c) la dd
eziologica è possibile (tab. I e II) ma esiste
una componente di errore, specie in ambito domiciliare, di cui
bisogna tenere conto
d) nel
dubbio, è meglio scegliere di curare la patologia più
comune e più severa (pneumococco = beta-lattamico), prendendo
in considerazione lo stafilococco o il pneumococco molto resistente,
e la clamidia/micoplasma solo in seconda battuta (mancata risposta
entro le 24 ore)
e)
infatti la risposta clinica, sia al beta-lattamico nel caso di
(bronco)polmonite da pneumococco, sia in caso di broncopolmonite da
clamidia/micoplasma è di regola pronta, e entro 24 ore si
assiste a una defervescenza della febbre e a netto miglioramento
clinico. Il mancato viraggio clinico deve far considerare l'ipotesi
di una complicazione (versamento) o di una resistenza.
Tabella
n.1 -
Score
“Panizon” per la diagnosi eziologica: se la somma è >1
la eziologia batterica (pneumococcica) è praticamente
certa; viceversa, se la somma è <1 la diagnosi di
polmonite da mycoplasma è praticamente certa.
| ||||
BATTERICA | CARATTERI | MYCOPLASMA | ||
acuto | +1 | esordio | graduale | -1 |
>39° | +1 | febbre | <38° | -1 |
+/- | (se -
=+1) | tosse | +++ | -1 |
“tossico” | +1 | stato
generale | buono | -1 |
soffio/nessun
reperto | +1 | obiettività | rantoli
subcrepitanti | -1 |
negativo | +1 | test
rapido ac freddi | positivo | -1 |
Tabella
n.2 -
Diagnosi
differenziale orientativa tra infezione respiratoria da Chlamydia
e da Mycoplasma
| ||
CHLAMYDIA
PNEUMONIAE | CARATTERI | MYCOPLASMA
PNEUMONIAE |
3
settimane | incubazione | <2
settimane |
raro | contagio
madre/figlio | comune |
57% | tosse>21
gg | 28% |
bifasico,
lento | esordio | graduale |
minore
(“bronchite”) | intensità
clinica | maggiore
(“broncopolmonite”) |
Protocollo
Se il
bambino è grave, è obbligatorio il ricovero; se è
sotto l'anno di età, il ricovero è ragionevole anche
se le condizioni generali non sono allarmanti. In questo caso, la
radiologia e gli esami generali andranno fatti in prima battuta e il
trattamento potrà essere “mirato” sin dall'inizio, sulla
base dei dati clinici, radiologici e di laboratorio. Anche nel
bambino ricoverato, la prima scelta, come nel bambino domiciliare, e
se non ci sono condizioni particolarmente allarmanti, sarà per
un antibiotico orale. Anche nel bambino ricoverato, anzi a maggior
ragione, in mancanza di “viraggio” dopo 24 ore andrà
rifatta la lastra e riconsiderata la strategia terapeutica.
Se il
bambino non appare grave, il trattamento domiciliare non richiederà
lastra né esami. NB: se possibile, poiché è
facile farsi la pratica da soli, effettuare il test rapido per
agglutinine fredde (una goccia di sangue in una provetta eparinata,
messa nel ghiaccio; se entro 1 m' compare una agglutinazione
pulverulenta la diagnosi è positiva). Anche senza il test, uno
“score” >1 darà la quasi sicurezza di infezione
batterica; in questo caso iniziare terapia con amoxicillina>75
mg/Kg e rivedere il problema dopo 24 h (vedi sopra). Se lo “score”
è dubbio conviene comportarsi nello stesso modo (cioè
come se fosse una polmonite da pneumococco). Se lo “score” è
<1 è quasi certamente una infezione da Chlamydia o da
Mycoplasma: scegliete un Macrolide e rivedete il problema dopo 24
ore.
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