Rivista di formazione e di aggiornamento professionale del pediatra e del medico di base, realizzata in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri

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Protocolli in pediatria ambulatoriale

Polmonite (e broncopolmonite)
Dino Faraguna

Criteri: febbre (polmonite), tosse (broncopolmonite), reperto stetoacustico (soffio e/o aumento broncofonia e/o rantoli subcrepitanti o crepitanti e consonanti), radiologia+

Razionale del protocollo
a) gli agenti eziologici della (bronco)polmonite sono
- piogeni (quasi esclusivamente pneumococco, rarissimamenteStaphaureo);
- Chlamydia trachomatis e pneumoniae e Micoplasma pneumoniae;
- virus.
b) alle tre categorie corrispondono scelte antibiotiche definite.
Per il pneumococco, considerando il tipo delle resistenze (la resistenza ai beta-lattamici non è indotta da beta-lattamasi, è quasi sempre parziale ed ha una frequenza del 10%; la resistenza ai macrolidi è variabile, ma è dell'ordine del 20%). Il farmaco di prima scelta resta la amoxicillina, a dosi però > 75 mg/Kg, ovvero (da riservare ai casi più severi) il ceftriaxone (fig. 1).
Per clamidia e micoplasmi i macrolidi (e le tetracicline) sono l'unica scelta.
Per i virus il trattamento antibiotico è superfluo
c) la dd eziologica è possibile (tab. I e II) ma esiste una componente di errore, specie in ambito domiciliare, di cui bisogna tenere conto
d) nel dubbio, è meglio scegliere di curare la patologia più comune e più severa (pneumococco = beta-lattamico), prendendo in considerazione lo stafilococco o il pneumococco molto resistente, e la clamidia/micoplasma solo in seconda battuta (mancata risposta entro le 24 ore)
e) infatti la risposta clinica, sia al beta-lattamico nel caso di (bronco)polmonite da pneumococco, sia in caso di broncopolmonite da clamidia/micoplasma è di regola pronta, e entro 24 ore si assiste a una defervescenza della febbre e a netto miglioramento clinico. Il mancato viraggio clinico deve far considerare l'ipotesi di una complicazione (versamento) o di una resistenza.

Tabella n.1 -
Score “Panizon” per la diagnosi eziologica: se la somma è >1 la eziologia batterica (pneumococcica) è praticamente certa; viceversa, se la somma è <1 la diagnosi di polmonite da mycoplasma è praticamente certa.

BATTERICA
CARATTERI
MYCOPLASMA
acuto
+1
esordio
graduale
-1
>39°
+1
febbre
<38°
-1
+/-
(se - =+1)
tosse
+++
-1
“tossico”
+1
stato generale
buono
-1
soffio/nessun reperto
+1
obiettività
rantoli subcrepitanti
-1
negativo
+1
test rapido ac freddi
positivo
-1

Tabella n.2 -
Diagnosi differenziale orientativa tra infezione respiratoria da Chlamydia e da Mycoplasma

CHLAMYDIA
PNEUMONIAE
CARATTERI
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
3 settimane
incubazione
<2 settimane
raro
contagio madre/figlio
comune
57%
tosse>21 gg
28%
bifasico, lento
esordio
graduale
minore (“bronchite”)
intensità clinica
maggiore (“broncopolmonite”)

Protocollo
Se il bambino è grave, è obbligatorio il ricovero; se è sotto l'anno di età, il ricovero è ragionevole anche se le condizioni generali non sono allarmanti. In questo caso, la radiologia e gli esami generali andranno fatti in prima battuta e il trattamento potrà essere “mirato” sin dall'inizio, sulla base dei dati clinici, radiologici e di laboratorio. Anche nel bambino ricoverato, la prima scelta, come nel bambino domiciliare, e se non ci sono condizioni particolarmente allarmanti, sarà per un antibiotico orale. Anche nel bambino ricoverato, anzi a maggior ragione, in mancanza di “viraggio” dopo 24 ore andrà rifatta la lastra e riconsiderata la strategia terapeutica.

Se il bambino non appare grave, il trattamento domiciliare non richiederà lastra né esami. NB: se possibile, poiché è facile farsi la pratica da soli, effettuare il test rapido per agglutinine fredde (una goccia di sangue in una provetta eparinata, messa nel ghiaccio; se entro 1 m' compare una agglutinazione pulverulenta la diagnosi è positiva). Anche senza il test, uno “score” >1 darà la quasi sicurezza di infezione batterica; in questo caso iniziare terapia con amoxicillina>75 mg/Kg e rivedere il problema dopo 24 h (vedi sopra). Se lo “score” è dubbio conviene comportarsi nello stesso modo (cioè come se fosse una polmonite da pneumococco). Se lo “score” è <1 è quasi certamente una infezione da Chlamydia o da Mycoplasma: scegliete un Macrolide e rivedete il problema dopo 24 ore.

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D. Faraguna Polmonite (e broncopolmonite). Medico e Bambino pagine elettroniche 1999;2(2) https://www.medicoebambino.com/?id=PR9902_10.html