Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
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Pediatria per l'ospedale
Sindrome
da iper IgE-infezioni ricorrenti acute (sindrome di Job)
Dipartimento
di Pediatria dell'Università di Firenze
La
sindrome da iper IgE è un raro quadro d'immunodeficienza
primaria, caratterizzata dalla comparsa di numerosi, ricorrenti,
estesi ascessi da stafiloccco, da polmonite con formazione di
pneumatoceli e da livelli notevolmente elevati di IgE sieriche. Essa
si ritrova nel catalogo delle malattie ereditarie al numero 147.060 e
243.700. Ne sono stati descritti oltre 200 casi.
Il
rilievo di uomini e donne colpiti in successive generazioni, con
quadri clinici diversi, fa sospettare che si tratti di una malattia
trasmessa come carattere autosomico dominante, con penetranza
incompleta.
La
malattia si caratterizza per alterazioni di numerosi processi
immunologici:
-
livelli eccezionali di IgE (fino a 58.200 UI in un soggetto), contro
valori normali, diversi da un'età all'altra, ma comunque
sempre sotto le 130 UI. Il livello di IgE è soggetto a
notevoli fluttuazioni. Sono normali i livelli di IgG, IgA e IgM,
mentre sono elevati anche i livelli di IgD
-
marcata eosinofilia nell'escreato e nel sangue
-
risposte anticorpali anamnestiche anormalmente basse
-
scarse risposte immunitarie umorali e cellulari ai nuovi antigeni
-
risposte di tipo Th2 in eccesso e di tipo Th1 in difetto; di recente
tuttavia questo rilievo non è stato confermato
-
difettosa chemiotassi dei neutrofili
-
diminuita produzione o risposta delle citochine, come l'interleuchina
quattro e l'interferon gamma
-
normali percentuali di CD2, CD3, CD4 e CD8 linfociti positivi
-
normale è anche la risposta linfocitaria ai mitogeni
-
ridotto è invece il numero delle cellule della memoria
(CD45RO)
La
presenza di queste caratteristiche è variamente combinata: gli
unici due punti essenziali sono l'iper IgE e la presenza di ascessi
da stafilococco.
A
questo quadro immunologico di base, ben conosciuto da quanti amino
dedicarsi agli studi d'immunologia, si sono aggiunte negli ultimi
anni molte alterazioni morfologiche del soma, che niente hanno a che
fare con le descritte alterazioni immunitarie.
In
un ampia rassegna di Grimbacher sono descritte le alterazioni
morfologiche di 30 pazienti, insieme a 70 dei loro parenti. In tutti
i soggetti in età superiore agli otto anni furono messe in
evidenza caratteristiche somatiche, associate variamente alle
alterazioni immunologiche sopra descritte: quest'interessante
rilievo ci permette di capire perché nelle più
frequenti descrizioni di casi con età inferiore agli otto
anni, quest'importante aspetto della sindrome sia completamente
sfuggito.
Alterazioni
dei denti: presenza dei denti decidui fino all'età
adulta, mancata eruzione dei denti permanenti, spesso denti in doppia
fila per l'eruzione dei permanenti, non preceduta dalla caduta dei
decidui. In questo caso, a differenza della situazione che si
verifica in molte malattie croniche, il dente non è che non
erompe, perché non si è formato o si è formato
tardi, nella sindrome da iper IgE lo sviluppo dei denti corrisponde
all'età cronologica, ma c'è un ritardo nella loro
eruzione. In cinque pazienti a 20 e 35 anni erano ancora presenti i
denti decidui e stavano erompendo allora quelli permanenti. I denti
che non hanno precursori (come tutti i decidui e come i molari
permanenti) hanno un'eruzione alle età considerate normali.
Quando i denti decidui sono stati tolti nell'adolescenza, i denti
permanenti erompono regolarmente. Alla base di tutto questo sembra vi
sia una ridotta velocità di riassorbimento delle radici dei
denti decidui che impedisce una regolare eruzione dei permanenti.
Alterazioni
della testa e della faccia: sono comuni a tutti i soggetti
studiati, quando questi abbiano superato l'età dei sedici
anni. Sono presenti: alterazioni della faccia, con quadro
simil-emipertrofia, sopracciglia prominenti, occhi profondi, largo
ponte nasale, narici dilatate, leggero prognatismo. La pelle del
volto è ruvida e i pori sono prominenti.
Alterazioni
dello scheletro: le fratture dello scheletro sono molto
frequenti; il 57% dei pazienti studiati ha avuto almeno tre fratture.
Il 76% aveva scoliosi con una curva di dieci gradi o più e il
32% aveva un curva di venti gradi o più. Le articolazioni sono
iperestensibili.
Altri
segni: tutti avevano manifestazioni di tipo eczematoso, ascessi,
candidiasi, polmonite con formazione di pneumatoceli. Oltre lo
stafilococco, è stato ritrovato l'Haemophilus
influenzae, la Pseudomonas aeruginosa e l'Aspergillus
fumigatus.
Trattamento:
quando vi sia un'infezione polmonare è indicata la
somministrazione di una antibiotico beta-lattamico
penicillinasi-resistente; nei soggetti con agamma-globulinemia è
indicata la somministrazione di Ig in vena. Negli pneumatoceli che
durino più di sei mesi è indicato l'intervento
chirurgico.
L'interesse
recente su questa particolare sindrome è molteplice:
- in
primo luogo essa non è da considerare più come una
malattia a estrinsecazione unicamente immunologica, ma alle
alterazione immunitarie si associano numerose alterazioni
morfologiche facciali e scheletriche
- - in
secondo luogo si tratta di manifestazioni morfologiche che compaiono
tardivamente durante la vita e mai prima degli otto anni di età.
Questo rilievo sottolinea la necessità nelle malattie
ereditarie in generale di ricontrollare a distanza il soggetto
colpito, per mettere in evidenza le alterazioni che eventualmente
comparissero nelle età successive, indipendentemente o in
conseguenza delle alterazioni preventivamente dimostrate
-
caratterizzata in tal modo la sindrome, rimane da chiarire quali
legami possano esistere fra la componente immunitaria e le
alterazioni fisionomico-scheletriche evidenziate: in altre parole si
tratta di un'alterazione di un singolo gene ? o di diversi geni ?
Bibliografia
Buckley
RH, Wray BB, Belmaker EZ – Extreme hyperimmunoglobulinemia E and
undue susceptibility to infection – Pediatrics 49, 59-70,
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Grimbacher
B, Holland SM, Gallin JI et al – Hyper-IgE syndrome with recurrent
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Rodriguez
MF, Patino PJ, Montya F et al – Interleukin 4 and interferon gamma
secretion by antigen and mitogen-stimulated mononuclear cells in the
hyper-IgE syndrome: no Th-2 cytokine pattern – Ann Allergy
Asthma Immunol 81, 443-7, 1998
Wakim M,
Alazard M, Yajima A et al – High dose intravenous immunoglobulin in
atopicx dermatitis and hyper-IgE syndrome - – Ann Allergy Asthma
Immunol 81, 153-8, 1998
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