Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Febbraio 1999 - Volume II - numero 2
M&B Pagine Elettroniche
Pediatria per l'ospedale
Trattamento
delle crisi convulsive acute e dello stato di male epilettico
Dipartimento
di Pediatria dell'Università di Firenze
**
Responsabile U.O. Anestesia e Rianimazione - Azienda Meyer
***Servizio
di Neurofisiopatologia - Azienda Meyer
****Dirigente
Medico 1° livello Azienda Meyer
La crisi
convulsiva acuta costituisce di per sé uno dei problemi
neurologici più importanti per il Pediatra di famiglia, per la
Guardia Medica, per il Pronto Soccorso e per i Servizi di
accettazione degli Ospedali pediatrici (Dipartimento di Emergenza
Urgenza). Di fronte a un bambino in convulsioni bisogna sempre tener
presente che la prima convulsione (ma in parte anche le successive)
rappresenta per i genitori un evento fortemente traumatizzante, che
lascia nella mente un ricordo incancellabile, che può
determinare un continuo stato di ansia, nel timore che il fenomeno
possa ripetersi. L'imprevedibilità dell'evento e la scarsa
partecipazione richiesta ai genitori per impedire o trattare
l'attacco, non fanno che accentuare lo stato di vero e proprio
terrore, nel quale si trovano i genitori.
La
presenza di un attacco convulsivo acuto non rappresenta di sé
una diagnosi, ma testimonia soltanto la sofferenza del sistema
nervoso centrale, magari solo transitoria e legata a fattori
occasionali; essa necessita di informazioni da chiedere sempre,
mentre si prestano i primi soccorsi, e di un accurato esame
obiettivo.
Le crisi
convulsive possono essere distinte in generalizzate e parziali: le
prime si presentano di regola accompagnate da alterazioni dello stato
di coscienza e possono essere associate a fenomeni motori. Si
definisce d'altra parte come stato di male epilettico un episodio o
il ricorrere ravvicinato di più crisi convulsive, senza una
completa ripresa della coscienza, della durata superiore a 30 minuti.
Sulla base di questa definizione è possibile affermare che lo
stato epilettico è di rara insorgenza, sia nella popolazione
in generale (37 casi su una popolazione di 14.676 bambini, per anno)
che all'interno degli stessi episodi convulsivi (12 casi su 254
episodi convulsivi). Questa classificazione, se utile per precise
inchieste epidemiologiche e valutazioni di protocolli terapeutici,
sembra essere avulsa dal contesto clinico, quando ci si debba
confrontare con il singolo caso clinico di un bambino con una
convulsione in corso, indipendentemente dalla sua durata. Può
essere più pragmatico considerare lo stato di male convulsivo,
come l'evoluzione progressiva di un episodio comiziale che non
risolve e le cui conseguenze determinano ingravescenti complicazioni
neurologiche, metaboliche e sistemiche. Tali evenienze, sintetizzate
nella tab. 1, hanno tempi e successioni di comparsa non sempre
prevedibili, soprattutto in età pediatrica.
E'
altrettanto importante sottolineare come l'80% degli episodi
convulsivi nel bambino sia di breve durata e non richieda alcun
trattamento farmacologico, una volta che il paziente sia giunto al
Pronto soccorso dell'Ospedale. Ne consegue l'assunzione logica
che, se l'episodio è ancora in corso, questo non risolverà
in assenza di terapia urgente. Poiché oggi la prognosi dello
stato di male è relativamente buona, per quanto concerne la
crisi convulsiva di per sé stessa, è necessario evitare
eccessivi interventismi e sovradosaggi terapeutici, al fine di non
aumentare il rischio per il paziente di una depressione respiratoria
e di un'ipotensione iatrogene, ma assicurarsi che il trattamento
sia praticato in modo standardizzato, secondo protocolli concordati.
Trattamento
di emergenza di una crisi convulsiva acuta
Chiunque
sia presente al momento della crisi convulsiva, egli deve provvedere
immediatamente a mantenere pervie le vie aeree per facilitare una
sufficiente ventilazione: a tale scopo vanno attuate alcune semplici
manovre, quali la suzione delle prime vie aeree, una dolce flessione
posteriore della testa, in modo da estendere il collo, da attuare con
una mano, mentre con l'altra si solleva l'angolo mandibolare,
oppure l'apertura delle vie aeree può essere ottenuta anche
con la manovra di sollevamento della mandibola, da attuare con
ambedue le mani, ponendosi posteriormente alla testa del bambino. Se
si tratta di una prima convulsione va consigliato il trasporto al più
vicino Ospedale, mentre se si tratta di episodi successivi il
Pediatra può suggerire i primi interventi farmacologici, come
vedremo in seguito.
Tabella
n.1 -
Modificazioni
fisiologiche, metaboliche e cerebrali durante le crisi convulsive
prolungate*. | |||
Fisiologia
sistemica | Convulsioni
per < 30 m' | Convulsioni
per = o > 30 m' | Forme
refrattarie (ore) |
-pressione
arteriosa | aumentata | diminuita | ipotensione |
-ossigeno
arterioso | diminuito | diminuita | ipossiemia |
-CO2
arterioso | aumentato | variabile | ipercapnia |
-liquidi
polmonari | aumentati | aumentati | edema
polmonare |
-attività
autonomica | aumentata | aumentata | aritmie |
-temperatura | aumentata | aumentata
di 2° C | febbre,
iperpiressia |
Modificazioni
metaboliche | Convulsioni
per < 30 m' | Convulsioni
per = o > 30 m' | Forme
refrattarie (ore) |
-pH | diminuito | variabile | acidosi |
-lattato | aumentato | aumentato | acidosi
lattica |
-glucosio | aumentato | normale
o aumentato | ipoglicemia |
-potassio | aumentato
o normale | aumentato | iperpotassiemia |
-creatin
fosfochinasi | normale | aumentata | insufficienza
renale |
Centrale | Convulsioni
per < 30 m' | Convulsioni
per = o > 30 m' | Forme
refrattarie (ore) |
-flusso
ematico cerebrale | aumentato
del 900% | aumentato
del 200% | edema
cerebrale |
-consumo
di O cerebrale | aumentato
del 300% | aumentato
del 300% | ischemia
cerebrale |
-situazione
di energia cerebrale | compensata | caduta | deficit,
ischemia |
*da RC
Tasker 1998, modificata
Nel caso
che il bambino venga condotto al Pronto soccorso di un Ospedale,
appena il medico del Servizio di accettazione o del DEU entri in
contatto con lui, egli deve in primo luogo provvedere a stabilire
immediatamente un trattamento di sostegno, che si basa soprattutto
sul mantenimento della ventilazione, utilizzando le stesse manovre
prima ricordate. Il medico del Pronto soccorso deve inoltre
somministrare ossigeno, mediante cannule endonasali o mascherine. Se
dopo essere passati all'applicazione del pallone di Ambu, il
bambino avesse ancora necessità di un'assistenza
respiratoria, va presa in considerazione l'utilità di
un'intubazione endotracheale. Quasi sempre il trattamento
anticonvulsivo porterà alla risoluzione di queste difficoltà.
Nel
frattempo è sempre utile controllare i parametri di base: va
preso in primo luogo il sangue per la determinazione della glicemia.
Il riscontro di una glicemia uguale o inferiore a 3 mmol/L
(corrispondente a 54 mg/dL) rende indispensabile il trattamento con
glucosio al 10% per via endovenosa, alla dose di 5 mL/kg.
Anche la
determinazione della pressione arteriosa è un parametro
importante, da controllare: se non ci sono segni di shock basta
somministrare, quando ci si trovi di fronte a un'ipotensione,
scarse quantità di soluzione fisiologica (2-3 mL/kg/ora).
Anticonvulsivanti
in fase acuta
Mentre si
stanno impiegando le diverse misure di sostegno e si procede agli
accertamenti diagnostici (sodiemia, potassiemia, glicemia,
creatininemia, calcemia e magnesiemia, esame emocromocitometrico
completo, enzimi della citolisi epatica e della colestasi, dosaggio
dei farmaci antiepilettici, nel caso in cui il bambino sia già
in cura antiepilettica) è necessario provvedere con urgenza al
trattamento, il cui scopo è quello della rapida interruzione
delle convulsioni, insieme alla normalizzazione dell'attività
elettrica comiziale (rilevabile all'EEG), mediante la pronta
somministrazione del farmaco più appropriato, alle dosi più
idonee. La scelta deve tener conto della possibilità di
comparsa di effetti collaterali spiacevoli, come apnea,
ipoventilazione e di più gravi alterazioni metaboliche (Vedi
Tabella n.1). Infatti quanto più precocemente s'interviene
con il farmaco più adatto (diazepam) e tanto è più
facile fermare l'attacco; in una crisi di lunga durata è più
difficile che il diazepam riesca a fermare la convulsione, mentre è
più facile che esso trasformi una crisi motoria in una forma
subclinica, che mostra soltanto all'EEG un'attività
convulsiva.
Di qui la
necessità di un intervento rapido e preciso.
Tutti
riconoscono al diazepam un'elevata efficacia, quando sia
usato per via endovenosa (Valium 10, fiale da 10 mg in 2 mL),
sia nell'arrestare una crisi convulsiva acuta, che
nell'interrompere uno stato di male epilettico, che viene superato
nell'80% dei casi. Tuttavia, poiché il diazepam per via
endovenosa può accompagnarsi a crisi di apnea e a depressione
respiratoria, il suo uso per via endovenosa, dovrebbe essere limitato
all'ambiente ospedaliero, al momento in cui il bambino giunge al
Pronto soccorso (o al DEU). Nonostante questa regola, poiché
vi sono evidenze che il trattamento riduce significativamente la
necessità d'interventi successivi e limita complessivamente
la durata delle convulsioni e il rischio della loro ricorrenza, si
ritiene comunemente che il trattamento debba essere iniziato il prima
possibile, anche prima di giungere all'Ospedale, quando una crisi
convulsiva duri per più di 15 m', sia ricorrendo, in
ambulanza per esempio, al diazepam per via endovenosa (0,2 mg/kg) o
al diazepam per via rettale (0,6 mg/kg). Quest'ultima via di
somministrazione può essere consigliata anche ai genitori,
perché in tal modo si riduce notevolmente la durata delle
convulsioni ed eventualmente dello stato di male epilettico.
Ma
questa scelta offre qualche pericolo ?
Il
rischio che tutti temono è la comparsa di una depressione
respiratoria: orbene questo problema è stato attentamente
studiato per la somministrazione per via rettale, nel trattamento
delle convulsioni febbrili. L'effetto clinico del diazepam per via
rettale inizia dopo circa 5 m', mentre il picco ematico si ottiene
dopo 6-10 m' dalla somministrazione. Con la dose di 0,2-0,5 mg/kg
la depressione respiratoria si è manifestata solo in 3 casi su
843 bambini trattati; tuttavia nei pazienti che già assumevano
anticonvulsivanti o che presentavano alterazioni del SNC, viene
consigliato di usare le dosi più basse (0,25 mg/kg).
A questo
punto è possibile concludere che la somministrazione di
diazepam per via rettale possa essere sempre consigliabile, senza
aumentare considerevolmente la possibilità di depressione
respiratoria, tenendosi comunque pronti a sostenere il respiro nel
caso in cui si rendesse necessario.
In
linea di massima un bambino che giunga in ospedale in convulsioni,
possiamo ritenere che le presenti da almeno 10 m'. Alcuni
bambini possono aver già ricevuto il diazepam per via rettale,
senza che esso sia stato capace d'interrompere l'attacco.
In questi
casi è necessario fare alcune considerazioni: per un bambino
che giunga in convulsioni e che abbia più ricevuto il diazepam
senza successo per via rettale, è giusto che venga di nuovo
trattato col diazepam o esistono altre scelte ?
Il
fenobarbital, la fenitoina e il lorazepam sono i possibili candidati.
In numerose ricerche, condotte prevalentemente in soggetti adulti, è
risultato che un iniziale trattamento endovenoso con lorazepam è
più efficace del fenobarbital e della fenitoina, oltre che
essere di più facile impiego. In effetti anche nel bambino col
fenobarbital e con la fenitoina la crisi convulsiva dura di più.
Illorazepam (Tavor fiale, da 4 mg), una benzodiazepina
idrossilata, ha un effetto simile a quello del diazepam, ma ha
un'azione anticomiziale molto più prolungata. In uno studio
di confronto, nel 76% dei bambini le convulsioni furono controllate
dal lorazepam, mentre il diazepam ne controllò, dopo una
singola dose, solo il 51%: la depressione respiratoria si verificò
nel 3% dei casi dopo lorazepam e nel 15% dopo diazepam. Per il
lorazepam la via di somministrazione rettale o endovenosa è
risultata ugualmente efficace: la dose consigliata è di
0,05-0,1 mg/kg per due somministrazioni.
Cosa
fare nello stato di male epilettico refrattario ?
Si parla
di stato di male epilettico refrattario in varie situazioni:
1) quando
esso non risponda a un'adeguata dose di un anticonvulsivante di
prima linea per via parenterale (diazepam, lorazepam)
2) quando
l'attacco non risponda a 2 dosi di diazepam per via endovenosa o
per via rettale, in successione, seguite da fenitoina e/o
fenobarbital
3) o
comunque quando una crisi continui per 60-90 m', dopo l'inizio
del trattamento.
In questi
casi viene raccomandata l'induzione dell'anestesia generale,
usando un barbiturico a breve durata d'azione, come il Tiopental(Penthotal), alla dose di 4-8 mg/kg in bolo, seguito da
un'infusione fino a 10 mg/kg/ora, insieme a un'intubazione
endotracheale di sostegno e a ventilazione meccanica. In alternativa
viene suggerita una dose in bolo di fenobarbital per via endovenosa
(10 mg/kg) ogni 30 m'.
Sia il
tiopental che il fenobarbital presentano il grave svantaggio di
richiedere spesso una prolungata assistenza intensiva dopo la
somministrazione.
Di
recente è stata usata una nuova benzodiazepina, ilMidazolam (Ipnovel 5-15, fiale da 5 e da 15 mg in 1 mL,
per via intramuscolare o endovenosa), che ha aperto nuove
possibilità. E' questa una benzodiazepina, entrata in
commercio in Italia nel 1997, e dotata di un'emivita di
eliminazione di 1,5-3,5 ore: in 24 bambini con forme refrattarie, il
midazolam per via endovenosa a bolo (0,15 mg/kg), seguito da
un'infusione continua di 1 mcg/Kg/m' (con aumento di 1 mcg/Kg/m'
ogni 15 m' fino al controllo delle convulsioni) ha ottenuto in
tutti i casi una risoluzione completa del quadro clinico. Il tempo
medio di scomparsa delle crisi fu di 47 m', con una dose media
d'infusione di 2,3 mcg/Kg/m'. L'intensità dell'azione,
quando sia somministrato per via intramuscolare, è simile a
quella che si osserva dopo la somministrazione per via endovenosa. E'
importante d'altra parte segnalare che il midazolam è
idrosolubile, a differenza della fenitoina e del fenobarbital che
sono liposolubili: per tale ragione le preparazioni di midazolam non
contengono glicol propilenico, al quale vengono attribuiti alcuni
degli effetti collaterali spiacevoli a carico della respirazione.
Sorge ora
un altro quesito: se il midazolam è così
efficace, anche nei casi in cui gli altri farmaci falliscono, non
sarebbe meglio iniziarlo subito nella cura di tutte le convulsioni
acute ?
Nei
soggetti adulti questa scelta è già stata fatta e con
successo. Il suo ruolo nel bambino è ancora da valutare con
precisione: le possibilità terapeutiche di questo farmaco sono
ancora poco conosciute e d'altra parte ancora in molto Servizi di
accettazione (e DEU) non sono ancora a disposizione precisi
protocolli terapeutici. In un'abbastanza recente indagine fra i
Servizi di Emergenza-Urgenza è risultato che solo il 12% degli
interrogati era a conoscenza di un protocollo per il trattamento
dello stato di male epilettico del bambino, nel Servizio presso il
quale lavoravano.
Molta
strada deve essere ancora percorsa, ma la recente introduzione del
Dipartimento di Emergenza-Urgenza anche all'interno di molti
Ospedali pediatrici, offre l'opportunità d'introdurre fra
i protocolli diagnostico-terapeutici, anche quello per le crisi
convulsive acute e per lo stato di male epilettico, di cui viene
avanzata una proposta, ricavata dalla letteratura.
Proposta
di trattamento delle convulsioni acute e dello stato di male
epilettico*
10
minuti | Trattamento
domiciliare
(da 0
a 10 minuti)
Diazepam
per via rettale
(0,6
mg/kg)
|
25
minuti | Trattamento
all'accettazione
(10-25
minuti)
Lorazepam
per EV o rettale
(0,05-0,1
mg/kg x 2)
Midazolam
?
|
60
minuti | Forme
refrattarie
( = o
> 30 minuti)
Midazolam
(0,15 mg/kg EV a bolo),
seguito
da un'infusione di
1
mcg/kg/min, aumentando fino a
4
mcg/kg/min, oltre i 60 min, se necessario
|
Midazolam
fino
a 18 mcg/kg/min
ovvero
tiopental
per infusione |
Da RC
Tasker, modificata
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